 |
| We are the team! |
團隊，是急診見習的關鍵字，之前對我來說是一個抽象的概念，但這兩周我實實在在地體會到了，我們組中個人特色都不同，但是卻能互補、互相幫助，收穫滿滿又開開心心的完成了急診的課程。在急診醫師中也是如此，trauma blue的分工互助，資深學長姊時常支援急救區的住院醫師，晨暮會的踴躍發言，都感受到很強的凝聚力，We're not alone。希望還有機會可以跟這群可愛又溫暖的組員一起共事!!
Keep :
- Gas的判讀
- On endo的過程與注意事項
- 傷口縫合後復原的狀態
- 親眼看見Aortic dissection
- OCHA
- 如何與病人道別
- 低溫療法
- siezure的處理
Problem :
- 隔行如隔山真的不是亂講，正經的人工智慧論壇討論的東西是需要非常深厚的數學還有專業知識基礎才能進入堂奧，不是會打個code就夠的，也許還是需要跟數據科學家、人工智慧學家合作，靠自己自學能夠深入恐怕不夠現實。
- 當上班時間是16:00~23:00的時候，雖然晚上上班的精神不錯，但是要在十二點前上床睡覺還是很有困難的。
Try :
- 《深度工作力》中有提到每天可以安排15~30分鐘的放空時間，關閉干擾，將工作逐出大腦，能夠幫助reset腦袋，讓之後的工作更專注、更有活力，可以試試看
[11.26]
抽gas一直有個疑問，到底vein跟artery的血有什麼不一樣？今天早上晨會剛好有機會討論到這個，在PH值上其實差距不大，靜脈血約比動脈血酸0.05；PaCO2靜脈血約多8~10mmHg；而PaO2卻是不一定，所以這也是我們為什麼在危急的時候確定血中氧濃度優先都選擇動脈血。
插管的好處在：
- 給更多的O2
- 更好抽痰
- 若有肺部的問題，可以改善出問題的那塊shunting
步驟上需要
- 先把saturation拉高(一般病人最好90幾，但是如果太緊急80以上也可以)，讓病人可以撐過2~3分鐘的on endo時間
- 需要用肌肉鬆弛劑、加上一些鎮靜安眠的藥物
因為on endo之後讓呼吸肌肉鬆弛，所以很有可能病人的saturation會因為on endo反而更加不好，因為機器最多每分鐘呼吸次數只能調到25下，若原本肺部的ventilation因為正壓而改善，但是可能也會因此造成preload下降，原本病人可以自己利用呼吸次數代償到30~40下，on endo之後反而更差了，這時候就需要直接上葉克膜。
暮會教傷口縫合後的stage：
- Coagulated stage (6~12hr)(血小板)
- Inflammation stage
(1~5 day)(中性球、巨嗜)
腫脹的高峰期，若放置引流管第三天是確認傷口的關鍵點，看看有沒有膿(表示還有感染)血(可能大血管的還沒有止血) - Healing
stage(1week~1month)
一般都是7天拆線，因為傷口已經開始癒合了 - Remodeling
stage(<6month)(fibroblast)
開始復健，因為要讓肌肉跟表皮的張力跟其他地方一樣，才能讓收口長的整齊，等這個過程結束了才可以修疤
燒燙傷穿的彈性衣，也是要增加張力
水泡不要擠破，因為表皮相當於天然的生物敷料，就算他沒有功能還是可以阻擋細菌，但是若是水泡太大或者怕它不規則的破掉，可以利用空針在水泡底部開一個小洞抽吸，讓水泡平貼在皮膚上。
[11.27]
我開始慢慢相信有一些醫院傳說，比如說不能喝多多綠、吃鳳梨等等，還有就是有些人體質特別旺，今天不知為何都來一些狀況很差的病人，早班三個OCHA(到院前沒有呼吸心跳)，晚班兩個aortic dissection，一個OCHA，CPR不回來。
第一個aortic dissection是因為造成cardiac tamponade才發現，也就是裂到冠狀動脈，導致血流到心包膜裡面，第一次看到抽心包膜積液，抽出來都是血，立即請心臟外科開急刀，轉送過程要快，因為過程中隨時可能病人都會走掉。
第二個aortic
dissection是快要下班的時候，B區的凱元、nina接到了一個新病人，主訴發燒、胸悶，有點胸痛的92歲老伯，凱元迅速看了他的X光，覺得很怪、不像是原本懷疑的肺葉有問題，但是去問病人沒有明顯的痛感，而且意識各方面看起來都正常；結果兩分鐘後主治醫師看完其他病人回來時候，一經凱元提醒看到這張X光，驚呼這是aortic dissection，大家趕緊就把阿伯推入急救室；在此時學長很有經驗的跟家屬講，阿伯隨時會走掉，這個如果沒有開刀搶救回來的機會是0，但是開刀的風險也非常高，看他這個年紀家屬要趕快做決定是否還要急救。就在家屬打電話跟兄弟姊妹討論的三分鐘內，病人突然血壓掉(聽到TPR監視器的警示聲，在場所有人員幾乎同時搶到床邊開始處理，真的超級迅速，非常專業，掐水打藥通知家屬)，馬上阿伯的就開始意識模糊，沒到30秒阿伯就小聲的阿~一聲就無意識了，後來在場家屬簽了DNR，慢慢的其他親人也來了，整個過程從進急診室不到20分鐘，真的是可怕的疾病，也感受到人生的無常(前一秒還跟阿伯講話 下一秒就走了)。
CPR的女性是從他院轉送過來的OCHA，我看到的時候已經在使用機械壓胸，那個氣動式的CPR機器一輩子看一次就不會忘，聲音也相當大，救了半小時，中間就是ACLS(高級心臟救命術)針對asystole的流程，CPR→兩分鐘檢查心率脈搏→五分鐘打一次epinephrine，壓到最後肋骨都軟掉了，血慢慢從氣管滲出來，最後把機器關掉，整個急救室只剩生命監視器的逼逼聲，大家都靜默了。
今天的一個課題是學習怎麼讓家屬知道病人即將死亡，我覺得急診室的學長姊都非常有經驗，首先是在急救的過程要兩三次跟家屬講病人的狀態，不要埋頭苦救，病人走了之後才跟家屬說，這樣只說一次給的打擊太大；若是分兩三次讓家屬知道狀況不好，但是醫師全力搶救，家屬不但比較有準備，也不容易有糾紛。同時學長還提到，如果真的家人非常堅持繼續搶救，但是醫師清楚病人救不回來，可以帶他們到床邊看看CPR的狀況，通常九成五看到那個場景都會不忍再救。
在病人過世之後，醫護學長姐在收拾救護現場、或者在病人家屬來探望的時候，也會用一些語句，讓我覺得相當窩心。例如最後移動遺體也都不忘提醒(阿姨，我們要移動你的頭喔…)；家屬在旁邊都時候主治醫師也會說像是：阿伯，你的家人都來看你了喔。先不管信不信人死後還有知覺能夠知道，但對旁邊的醫護人員及家屬，都感覺到是對於生命的尊重。
[11.28]
晨會學到了重症可以在某些狀況下使用低溫療法，有點像是武俠小說的「龜息大法」，讓身體的體溫降低，減緩腦部的損傷，溫度大約降到34~36度C，也不能太低，常用的方法，體內有注入冰的normal saline，或者在femoral artery 利用類似CVC，外面用晶片測溫度同時用冰水間接降溫；體外的話就是冰毯。
今天急診B區老師派的作業是去了解一個半邊無力的先生，他因為有急性腦出血轉到C區，剛開始去床邊做神經學檢查的時候還可以點頭，眼睛還能看得出我們，但當我們五分鐘後再去補問一些問題釐清是哪一種失語症的時候，他就變得很躁動而且無法聽懂我們在說什麼，同時瞳孔縮小。我們當時跟老師報告看起來像是global aphasia的時候，老師很困惑，因為先前老師看CT的病灶不會產生這樣的結果，跟著我們到床邊看病人後，老師告訴我們，這根本是GCS掉分，現在病人drossy，雖然他會喊聲音、活動四肢，但是無法看著人，而且瞳孔已經縮小了，所以老師叮囑C區的值班學長要小心這位病人的呼吸，可以先on endo，因為怕血塊可能已經壓迫到腦幹。這應證了蒙格常說的：「對於拿著槌子的人，所有東西都像釘子。」一心想要分辨哪一種aphasia卻忘了最根本的GCS。
#有cardiac asthma這種診斷，但它不是一種asthma，而是因為左心衰竭產生的wheezing。
#抽痰，其實抽不到氣管的痰，而是利用負壓模擬咳嗽的狀態，讓痰出來之後才抽走，不是伸到支氣管裡面
[11.29]
晨會討論的是一個trauma的病人，這個case與外科醫師討論最後得出可能的原因是fat embolism，這是前線科比較少見的病因。還有討論到某個Case關於要不要放棄急救的問題，台上的學長被台下的主治醫師們指正，不要用自己的價值觀判斷病人，盡可能地要充分告知家屬病人後讓他們選擇。
今天討論到以後急診醫師將進入心外學習葉克膜的使用，以後在急診希望葉克膜是由急診醫師啟動，雖然之後的大部分照護還是交給心臟外科，但是自己擁有啟動葉克膜對於急診來說至關重要，因為醫院裡面曾經因為休假人力不足導致葉克膜團隊的反應時間拉長許多，實際上有些病人在節省了這些時間可以讓預後更好，甚至活下來。
今天晚上遇到一個EV bleeding的病人，急做胃鏡去處理他的出血，之所以要急做是因為失血雖然可以用輸血去平衡，但是其中會有一些併發症，比如說血袋都是從冷藏庫拿出來的，所以人在輸血的過程中容易越輸身體越低溫，同時因為通常不是輸全血，所以凝血因子也會因此變得比較少，同時當然還要補充各種electrolite，所以盡量能盡早止血是最好的。
今天第一次親眼看到lubar
puncture，針進去的角度很特別，有點像是針灸在找關節縫隙一樣，先垂直進針但是針尖的方向必須進行探刺。到脊隨之後要裝上一個玻璃管測壓力、做完採樣之後也要再做一次測壓力，覺得很向高中物理課會做的那種實驗XD，採樣的時候要慢慢的數1滴2滴直到需要的量，這是一個花時間的過程，邊數要小心病人有沒有移動同時還不能忘記算到多少滴了。
[11.30]
晨會講到了seizure的處理，先裝上moniter、測saturation，驗一下one touch(因為有可能是因為血糖太高)，還要做個ECG。此外還有在electrolite的時候的時候Ca要跟Albumin一起看。
暮會討論一個從床上面摔下來的阿罵，老師強調外傷頭部不是所有狀況都切CT，要符合critirea，除了有吐、年紀、頭骨骨折…等之外，老師自己覺得臨床上問問看病人知不知道受傷時的狀況很準，通常如果有伴隨記憶喪失的病人常常都有問題，要去做個CT。
最後一天在急診，懷著愉悅的心情跟大家在暮會後吃吃喝喝，聽聽易達學長講講現在西醫PGY制度變化的影響，像是現在intern做的工作以後可能都要由住院醫師或者PGY來cover，當然，照理來說應該多請一些NP，但是貴院就是想要cost down，大家都懂得。此外，在PGY要獨立值班這件事情，學長提到了學習曲線，未來的體制在clerk與PGY中間有一個非常陡的斜坡，因為醫療學習不是努不努力的問題，大部分時間需要的是情境學習，簡單來說就是要以時間換取經驗，揠苗助長不是一件好事，不過這個問題可能也要等到第一屆進來之後才會知道到底會有多慘=..=。
後來我也問了一個問題，記得剛入學的時候還在說五大皆空(內外婦兒急診)，但是現在明顯的外婦兒急診回春了，其中又以急診最為熱門。學長告訴我們，當醫師大約有兩種型態，一種有比較像是上下班制、另外一種比較偏向責任制，急診、麻醉比較像是上下班制，優點就是下班不會有人call你回去負責，且每次上班都會有人陪你一起上班，再來就是相對來說假更多，比較有時間享受人生^^；另外一類的例如內外婦兒比較偏向是責任制、奉獻型，下班時間到事情沒做完不能走，同時值班常常需要獨立處理問題，也比較沒有周末(因為還是要來看一下住院病人、或者研究室寫paper)。不過急診醫師的特色是到40幾歲會有一個坎需要跨過，因為急診的工作很像是一段時間把精力全部榨乾，較年長之後體力下滑，醫師們可能會轉教學、行政，甚至不少人直接走向第二專長(股市、健身、巴西柔術….)。
 |
| 不能錯過與我們厲害的凱元拍照 |
[12.01-12.02]
前一天急診班到晚上11:30才離開醫院，周六一大早去參加2018的TAAI(台灣人工智慧技術與應用研討會)，這次是因為文賢去報舌診的AI研究，所以我也有機會可以跟著去見見世面。總共也才聽兩個topic我就回程了，我發現就算是人工智能也是有非常多面向，譬如說我有聽的智慧文本分析的topic，光從語音切入、或者從認識文章隱藏風格的分析、會議語音辨識，幾乎每個專業用的方法都有相當大的差異，更不用講也有研究遊戲的人工智慧、人工智慧的算法；每個都有自己一門很深的專業，中午再用便當的時候，就聽到隔壁的演講者也提到，他出了自己的專業去看其他領域的人工智能也是一頭霧水，更不用說我這個大外行了，看來人工智能的水很深阿!!!
週日小針刀學習，練習了背後臀部、膝關節、踝關節的處理方式，說穿了小針刀處理的就是肌肉的origin與insertion還有中間的trigger point，不過我真的覺得前幾次的練習需要藝高人膽大，小針刀非常刺激XD，同學間互相練習的時候真的是唉爸叫母，但是想到以後要做在病人身上，自己再害怕也是要試一下的，突然想到，西醫的訓練有沒有自己幫同學pun gas呢XD? 因為我有腳踝的舊傷，讓老師用小針刀幫忙鬆開有關的肌肉後，我發現一個很特別的現象，除了類似運動過後乳酸堆積的那種酸感之外，還有一種感冒發燒前期的那種感覺，但是睡一覺就好，而且更神清氣爽，我懷疑肌肉的不正確筋結其實藏有一些不好的化學物質，不管事利用西醫復健的乾針療法或者中醫的針灸、小針刀、或者推拿，都可以把這些東西弄出來後代謝掉。
##小收穫，找資料的時候發現這個急診福爾摩斯偵探館不錯
 |
| 急診室的秋天定裝照 |
沒有留言:
張貼留言