沙龍的定義：
沙龍是由一個主人邀請其他客人參加，增加他們彼此交流的機會、愉悅自身及提升修養的聚會。沙龍最早出現於16世紀的義大利，在17至18世紀的法國中亦極為流行，直到現代仍然存在。
這周特別有印象的就是陳偉德顧問的「德慧沙龍」，邀請我們去他的辦公室兼展廳學習怎麼樣寫病歷，同時也讓我們看到一位醫師的素養。
Keep:
- Mycoplasma infection
- 小兒類似asthma exacerbation
- VSD
- 小兒CXR、KUB
- 心室中膈缺損關閉術
- Kawasaki disease
- Left to right shunt
- 兒虐
Problem:
- 幫小孩做身體檢查實在是需要經驗，除了會哭會鬧不受控之外，還要知道怎麼樣信任你，不然每次你去看病人一看到穿白袍的就哭到不行。
- 兒科的用藥劑量、解剖、檢驗檢查的正常值都與大人不一樣，要特別注意。
Try:
- 愛用各種兒科病歷範本幫助自己快速完成病歷XD
[2.11]
一大早報case給主治聽，還沒有看過病例，用大家在報的時間看完簡短陳述，超級驚險，以後到其他科還是星期日晚上就先去看一下病人好了，不過每次有這樣要求的主治我都覺得收穫很多，而且明顯有感覺出來是一個team work，因為主治醫師也會徵詢所有照顧病人的醫護人員的建議。
兒科的上呼吸道問題大多數都是mycoplasma引起的，我的小病人比較特別是他有一個asthma病史，這次就是因為上呼吸道mycoplasma感染引起氣喘發作，所以除了要用抗生素治療之外，還要配合支氣管擴張劑及氧氣面罩。
今天我的新病人是VSD Type2且有aneurysm(先天性心室中膈缺損)的小病人，這次來醫院是要做心導管放置關閉器，他是在坐月子中心醫師聽診的時候發現的，為什麼沒有在出生的時候聽出來呢? 原因是出生後三天新生兒的肺臟壓力才會減低，如果有murmur(心雜音)這時候才聽得出來，但是一般新生兒如果沒有太大的問題，寶寶跟媽媽都是住院三天左右出院，這時候沒有發現其實是很正常的。
還有一位小病人從外院轉來，因為腸胃道症狀有強烈嘔吐，但是沒有腹瀉的症狀，原本以為腸套疊，後來追蹤了KUB、abdominal echo，發現比較像是腸胃炎(小腸發炎)，館然當天也開始有腹瀉的問題，我們的處置是給他點滴，並症狀治療。
兒科病房的最後一間通常都是注射室，小病人來打IV時，走道尾都傳出淒厲的哭聲，剛打完IV的小朋友要做身體檢查時最困難，他們通常看到穿白袍的都會很害怕。
[2.12]
晨會上教學，Pyloric stenosis(胃幽門狹窄)，典型的噴射狀的嘔吐只有20趴的小朋友，所以診斷基本上還是要由image，腹部X光會顯現Single bubble sign(single就是胃)，如果是duoble bubble
sign(胃+十二指腸)的話比較像是Duodenal atresia(十二指腸閉鎖)，如此可推理，triple bubble sign(胃+十二指腸+空腸)是Jejunal atresia(空腸閉鎖)
腸胃道扭轉，可以用echo看上腸系膜動靜脈的相對位置，CT也可以，會看到whirlpool
sign，像是洗衣機的水一樣轉起來。
CXR講的Infiltration，是指alveolar pattern，在肺泡內的問題，特色是界線不明顯，好的壞的組織不容易看清楚，通常多是通常是細菌性感染。
而Interstitial
pattern蜂窩狀，小結節狀，通常是病毒感染。
下午去看我的小病人做心導管手術，他做的是心室中膈缺損關閉術，那是從右邊的股動脈，先找到心室中膈缺損的位置，再從同一個地方的股靜脈放入另外一個導管，將兩個導管接在一起，之後放入一個較大的套管到缺損位置，進去之後像是撐傘一樣撐開，就可以把缺口堵住。病人手術很順利，只需要用沙袋按壓6小時止血，通常沒有其他的併發症，甚至有些病人都不用住院，當天就可以出院，但是VSD的手術通常稍微複雜一些，所以隔天要在follow up一下心臟超音波、CXR、心電圖，確認無誤再出院。
 |
| 傅院長的心導管教學 |
Amplatzer Occluder的製造過程(Amplatzer 是一位奧地利的放射科醫師，關閉器是由他先發明出來)
[2.13]
今天晨會討論EBM，關於物理性退燒，退燒藥之間的比較，review完幾篇paper，擦冰澡容易有較多不適(發冷、發抖)，且實驗做起來退燒藥比較的效果持續，但是物理性的方式則有較快速的優點。改良方式可以用退燒藥加上溫水擦澡，因為擦澡主要是用水分蒸發帶走身上的熱，用冰的當然是更直接的物理性降溫，但是容易引起身體不舒服。
綜合觀點，剛開始退燒可以使用溫水擦拭，之後服用退燒藥，不過退燒藥配合溫水擦拭跟直接退燒藥使用的差異不大，所以當退燒藥介入的時候擦溫水其實沒有太多降溫的功效了。
兒童發燒的定義：小孩 Core temperature (肛門、耳溫)> 38，針對坊間常常說的，燒太高會燒壞腦袋，那其實是錯誤的觀念，然而燒到39度以上需要比較積極退燒，因為高溫會增加氧氣消耗，造成原本如果有心臟疾患的人負荷增加，還有燒壞腦袋的想法應該是從腦炎或者腦膜炎的症狀上衍生出來，因為兩者都會高燒40度，且有破壞腦袋的後遺症。身體開始發冷的時候要醫師建議要讓他先燒上去到set point(下視丘設定溫度)不要貿然降溫，這時候手腳就會溫暖，被子就可以掀開讓他降溫。其實退燒通常症狀治療，主要是減緩不適，但是對於溫度改變會讓身體出問題的特殊病童就要積極退燒，例如心臟有問題或者已經產生seizure的病童。特別要注意兒科不能用aspirin來解熱，因為reye
syndrome有九成都跟使用阿斯匹靈有關，但是兒科的kawasaki
disease要用不再此限。
中午廠商會，剛好是IVIG的大廠 privigen，便當好吃還有飲料(重點錯)，主要是來闢謠最近的大陸IVIG受到愛滋血液衝擊，但是台灣的新聞記者沒有醫學知識亂寫IVIG是疫苗。本院血腫科的醫師就開玩笑，只要新聞上面有"恐"，通常都是假新聞就像是以下這些新聞：
首先，IVIG是免疫球蛋白，是很多人的血液分離之後的「球蛋白」之後再經過處理，因為蛋白上面都會有許多抗體，代表捐血的人曾經打過疫苗或者感染過一些疾病，所以IVIG有HIV抗體不代表有HIV，因為製造IVIG的過程HIV抗原會破壞，但是這一批捐血的其他血液製品就可能有問題。
在兒童輸液電解質平衡部分，小小孩的Dehydration，會發現結晶尿(粉紅色的)，囟門凹陷，vital sign變化(血壓低、心跳快)，此外lab可以找到一些蛛絲馬跡：Urine比重>1.02。
再問病史的時候，問嘔吐有沒有bile(綠色膽汁)除了看看有沒有阻塞之外 也關係到怎麼補，因為bile中的鈉比較高，與普通的腸胃炎嘔吐補的方向不太一樣。
[2.14]
早上駐診由傅雲慶院長帶我們討論心臟的left to right shunt(心臟血液從左到右)，此種心臟缺損有PDA(開放性動脈導管)、ASD(心房中膈缺損)、VSD(心室中膈缺損)，我們討論了hypertrophy(肥大)、enlargment(擴大)之間的差別，肥大是afterload壓力過大，心肌做重訓，所以腔室變小肌肉變大；而擴大則是preload液體量太多，腔室變大，壁變薄或者不變。
如果PDA、ASD、VSD三者來比較，最嚴重的是PDA，因為不管收縮期、舒張期也會有問題，所以對於心臟、瓣膜的損害是更加快速的。而相對來說最輕微的是ASD，因為左右心房的壓力差之間比較小，所以心臟代償產生的病變相對來說較慢。
Delta P =4V^2(壓力與流速之間的關係)，可以應用到診斷心臟問題上面，因為我們很難放入一個壓力偵測器到心臟裡面(除了做心導管的時候有可能)，但是一般情況下，方便又好用的診斷工具就是心臟超音波，如此可以算出液體的流速，進而反推出腔室、血管中的壓力差。
對於打病歷來說，一些做cath或者門診手術，打病歷的chief complaint 會覺得有一些難，因為其實通常沒有明顯的症狀，傅院長建議我們可以用手術名稱+病名+診斷時間
EX. For
catheration closure of VSD which was diagnosed at 2017.10
下午去上陳偉德顧問(以前是本校副校長)的病歷課程，地點在急重症附近的一棟大樓，
上樓的電梯要刷指紋或者臉部辨識，不過因為管理員都會幫我們開電梯所以沒差，進行方式是用撲克牌抽一個同學的病歷，拿到連接apple tv的iphone手機直播紙本病歷做討論，首先先讓大家一起在大螢幕上面憶起閱讀，然後讓寫病歷的同學想一下該怎麼改動，缺了什麼東西，之後其他同學再進行補充，因為之前在腎內、還有現在小兒心胸的建亨醫師幾乎每天都幫我們當場改病歷，所以相對來說比較熟悉。我覺得比較厲害的是顧問的工作室是一個沙龍，長的就跟國美館的藝術品展間一樣，且每個季度都有不同的主題展品，而且展品都是顧問自己的收藏，他也有在涉略藝術品拍賣，室內各種的角落都藏有非常多的巧思，可以看得出來顧問很有素養、很懂得過人生，要走之前我問顧問怎麼樣才能像他一樣有這麼好成就，顧問給我了兩片DVD，是他在學校演講的錄影，並說當醫師一定不要忘記人文、以及自己的興趣。
 |
| 德慧沙龍 |
 |
| 奇特形狀的電風扇 可以吹360度 |
 |
| 念中國醫的應該都有印象吧XD? |
 |
| 這一季的主題： Anything but Human 非人 |
 |
| 連盆栽上面都有驚喜 |
 |
| 敖幼祥的畫 |
[2.15]
週五是一個接急診patient日，早上整層的護理師除了顧病人之外，都在忙著收拾環境、弄藝術氣球，因為下午有我們新任的台中市長要來，下午原本想要去看病人打病歷，結果也被護理師們勸退XD，難得清閒，可以去買個東西吃等市長走之後再回去工作。
 |
| 護理師真的太厲害 這些都她們弄出來的 |
 |
| 那時候我剛從電梯出來 門一打開發現一大群人 市長、院長們就在旁邊 嚇傻的小CLERK趕快閃到醫學生工作室裡面 |
 |
| 市長視察前大清空的醫學生工作室 事前拿了三個大垃圾袋把桌上的無主物清走 來過都知道這有多乾淨XD |
下午的核心課程談到了兒虐，有分成
- 身體虐待
醫師可以注意孩童身上有沒有顏色不同的瘀傷，這些可能是不同力道、不同時間所造成的，還有就是特別注意如果瘀傷在脂肪多的地方，通常就是有問題，因為我們一般摔倒受傷的地方脂肪一般都較少。燙傷如果界線非常明顯也要小心，因為人的正常反應是碰到熱的東西都會閃躲，如果界線明顯表示是被泡在熱水裡面。
- 性虐待
不正常的UTI，或者嘴巴裡面有性病 - 精神虐待
最難以判斷，但是也不少見 - 疏忽
疏忽導致的意外，例如把鹼水放在一般的杯子裡面，小朋友不小心就拿去喝。
各種與小孩保育相關的職業人員，再發現有兒虐的問題時，一定要進行通報，如果沒有通報會有罰鍰。
老師分享臨床上看到病童如果有以下這些問題，就要懷疑是兒虐：
- 超過三次以上急診就診
- 家屬之間描述的病史不一致
- 病史與身體檢查的結果不一致
- 延遲就醫
- 一歲以下骨折、頭部外傷
兒虐的加害者七成是主要照顧者
★老師說：有人教我們如何念書寫字，但是沒有人教我們怎麼當父母，所以很容易延續原生家庭的特性，受害者很容易長大成人之後成為一樣地的加害者。
