18.11.26~18.12.02 --- We are the team

We are the team!

團隊，是急診見習的關鍵字，之前對我來說是一個抽象的概念，但這兩周我實實在在地體會到了，我們組中個人特色都不同，但是卻能互補、互相幫助，收穫滿滿又開開心心的完成了急診的課程。在急診醫師中也是如此，trauma blue的分工互助，資深學長姊時常支援急救區的住院醫師，晨暮會的踴躍發言，都感受到很強的凝聚力，We're not alone。希望還有機會可以跟這群可愛又溫暖的組員一起共事!!

Keep :

1. Gas的判讀
2. On endo的過程與注意事項
3. 傷口縫合後復原的狀態
4. 親眼看見Aortic dissection
5. OCHA
6. 如何與病人道別
7. 低溫療法
8. siezure的處理

Problem :

1. 隔行如隔山真的不是亂講，正經的人工智慧論壇討論的東西是需要非常深厚的數學還有專業知識基礎才能進入堂奧，不是會打個code就夠的，也許還是需要跟數據科學家、人工智慧學家合作，靠自己自學能夠深入恐怕不夠現實。
2. 當上班時間是16:00~23:00的時候，雖然晚上上班的精神不錯，但是要在十二點前上床睡覺還是很有困難的。

Try :

1. 《深度工作力》中有提到每天可以安排15~30分鐘的放空時間，關閉干擾，將工作逐出大腦，能夠幫助reset腦袋，讓之後的工作更專注、更有活力，可以試試看

[11.26]

抽gas一直有個疑問，到底vein跟artery的血有什麼不一樣？今天早上晨會剛好有機會討論到這個，在PH值上其實差距不大，靜脈血約比動脈血酸0.05；PaCO2靜脈血約多8~10mmHg；而PaO2卻是不一定，所以這也是我們為什麼在危急的時候確定血中氧濃度優先都選擇動脈血。

插管的好處在：

1. 給更多的O2
2. 更好抽痰
3. 若有肺部的問題，可以改善出問題的那塊shunting

步驟上需要

1. 先把saturation拉高(一般病人最好90幾，但是如果太緊急80以上也可以)，讓病人可以撐過2~3分鐘的on endo時間
2. 需要用肌肉鬆弛劑、加上一些鎮靜安眠的藥物

因為on endo之後讓呼吸肌肉鬆弛，所以很有可能病人的saturation會因為on endo反而更加不好，因為機器最多每分鐘呼吸次數只能調到25下，若原本肺部的ventilation因為正壓而改善，但是可能也會因此造成preload下降，原本病人可以自己利用呼吸次數代償到30~40下，on endo之後反而更差了，這時候就需要直接上葉克膜。

暮會教傷口縫合後的stage：

1. Coagulated stage (6~12hr)(血小板)
2. Inflammation stage (1~5 day)(中性球、巨嗜)
   腫脹的高峰期，若放置引流管第三天是確認傷口的關鍵點，看看有沒有膿(表示還有感染)血(可能大血管的還沒有止血)
3. Healing stage(1week~1month)
   一般都是7天拆線，因為傷口已經開始癒合了
4. Remodeling stage(<6month)(fibroblast)
   開始復健，因為要讓肌肉跟表皮的張力跟其他地方一樣，才能讓收口長的整齊，等這個過程結束了才可以修疤
   燒燙傷穿的彈性衣，也是要增加張力

水泡不要擠破，因為表皮相當於天然的生物敷料，就算他沒有功能還是可以阻擋細菌，但是若是水泡太大或者怕它不規則的破掉，可以利用空針在水泡底部開一個小洞抽吸，讓水泡平貼在皮膚上。

[11.27]

我開始慢慢相信有一些醫院傳說，比如說不能喝多多綠、吃鳳梨等等，還有就是有些人體質特別旺，今天不知為何都來一些狀況很差的病人，早班三個OCHA(到院前沒有呼吸心跳)，晚班兩個aortic dissection，一個OCHA，CPR不回來。

第一個aortic dissection是因為造成cardiac tamponade才發現，也就是裂到冠狀動脈，導致血流到心包膜裡面，第一次看到抽心包膜積液，抽出來都是血，立即請心臟外科開急刀，轉送過程要快，因為過程中隨時可能病人都會走掉。

第二個aortic dissection是快要下班的時候，B區的凱元、nina接到了一個新病人，主訴發燒、胸悶，有點胸痛的92歲老伯，凱元迅速看了他的X光，覺得很怪、不像是原本懷疑的肺葉有問題，但是去問病人沒有明顯的痛感，而且意識各方面看起來都正常；結果兩分鐘後主治醫師看完其他病人回來時候，一經凱元提醒看到這張X光，驚呼這是aortic dissection，大家趕緊就把阿伯推入急救室；在此時學長很有經驗的跟家屬講，阿伯隨時會走掉，這個如果沒有開刀搶救回來的機會是0，但是開刀的風險也非常高，看他這個年紀家屬要趕快做決定是否還要急救。就在家屬打電話跟兄弟姊妹討論的三分鐘內，病人突然血壓掉(聽到TPR監視器的警示聲，在場所有人員幾乎同時搶到床邊開始處理，真的超級迅速，非常專業，掐水打藥通知家屬)，馬上阿伯的就開始意識模糊，沒到30秒阿伯就小聲的阿~一聲就無意識了，後來在場家屬簽了DNR，慢慢的其他親人也來了，整個過程從進急診室不到20分鐘，真的是可怕的疾病，也感受到人生的無常(前一秒還跟阿伯講話  下一秒就走了)。

CPR的女性是從他院轉送過來的OCHA，我看到的時候已經在使用機械壓胸，那個氣動式的CPR機器一輩子看一次就不會忘，聲音也相當大，救了半小時，中間就是ACLS(高級心臟救命術)針對asystole的流程，CPR→兩分鐘檢查心率脈搏→五分鐘打一次epinephrine，壓到最後肋骨都軟掉了，血慢慢從氣管滲出來，最後把機器關掉，整個急救室只剩生命監視器的逼逼聲，大家都靜默了。

今天的一個課題是學習怎麼讓家屬知道病人即將死亡，我覺得急診室的學長姊都非常有經驗，首先是在急救的過程要兩三次跟家屬講病人的狀態，不要埋頭苦救，病人走了之後才跟家屬說，這樣只說一次給的打擊太大；若是分兩三次讓家屬知道狀況不好，但是醫師全力搶救，家屬不但比較有準備，也不容易有糾紛。同時學長還提到，如果真的家人非常堅持繼續搶救，但是醫師清楚病人救不回來，可以帶他們到床邊看看CPR的狀況，通常九成五看到那個場景都會不忍再救。

在病人過世之後，醫護學長姐在收拾救護現場、或者在病人家屬來探望的時候，也會用一些語句，讓我覺得相當窩心。例如最後移動遺體也都不忘提醒(阿姨，我們要移動你的頭喔…)；家屬在旁邊都時候主治醫師也會說像是：阿伯，你的家人都來看你了喔。先不管信不信人死後還有知覺能夠知道，但對旁邊的醫護人員及家屬，都感覺到是對於生命的尊重。

[11.28]

晨會學到了重症可以在某些狀況下使用低溫療法，有點像是武俠小說的「龜息大法」，讓身體的體溫降低，減緩腦部的損傷，溫度大約降到34~36度C，也不能太低，常用的方法，體內有注入冰的normal saline，或者在femoral artery 利用類似CVC，外面用晶片測溫度同時用冰水間接降溫；體外的話就是冰毯。

今天急診B區老師派的作業是去了解一個半邊無力的先生，他因為有急性腦出血轉到C區，剛開始去床邊做神經學檢查的時候還可以點頭，眼睛還能看得出我們，但當我們五分鐘後再去補問一些問題釐清是哪一種失語症的時候，他就變得很躁動而且無法聽懂我們在說什麼，同時瞳孔縮小。我們當時跟老師報告看起來像是global aphasia的時候，老師很困惑，因為先前老師看CT的病灶不會產生這樣的結果，跟著我們到床邊看病人後，老師告訴我們，這根本是GCS掉分，現在病人drossy，雖然他會喊聲音、活動四肢，但是無法看著人，而且瞳孔已經縮小了，所以老師叮囑C區的值班學長要小心這位病人的呼吸，可以先on endo，因為怕血塊可能已經壓迫到腦幹。這應證了蒙格常說的：「對於拿著槌子的人，所有東西都像釘子。」一心想要分辨哪一種aphasia卻忘了最根本的GCS。

#有cardiac asthma這種診斷，但它不是一種asthma，而是因為左心衰竭產生的wheezing。

#抽痰，其實抽不到氣管的痰，而是利用負壓模擬咳嗽的狀態，讓痰出來之後才抽走，不是伸到支氣管裡面

[11.29]

晨會討論的是一個trauma的病人，這個case與外科醫師討論最後得出可能的原因是fat embolism，這是前線科比較少見的病因。還有討論到某個Case關於要不要放棄急救的問題，台上的學長被台下的主治醫師們指正，不要用自己的價值觀判斷病人，盡可能地要充分告知家屬病人後讓他們選擇。

今天討論到以後急診醫師將進入心外學習葉克膜的使用，以後在急診希望葉克膜是由急診醫師啟動，雖然之後的大部分照護還是交給心臟外科，但是自己擁有啟動葉克膜對於急診來說至關重要，因為醫院裡面曾經因為休假人力不足導致葉克膜團隊的反應時間拉長許多，實際上有些病人在節省了這些時間可以讓預後更好，甚至活下來。

今天晚上遇到一個EV bleeding的病人，急做胃鏡去處理他的出血，之所以要急做是因為失血雖然可以用輸血去平衡，但是其中會有一些併發症，比如說血袋都是從冷藏庫拿出來的，所以人在輸血的過程中容易越輸身體越低溫，同時因為通常不是輸全血，所以凝血因子也會因此變得比較少，同時當然還要補充各種electrolite，所以盡量能盡早止血是最好的。

今天第一次親眼看到lubar puncture，針進去的角度很特別，有點像是針灸在找關節縫隙一樣，先垂直進針但是針尖的方向必須進行探刺。到脊隨之後要裝上一個玻璃管測壓力、做完採樣之後也要再做一次測壓力，覺得很向高中物理課會做的那種實驗XD，採樣的時候要慢慢的數1滴2滴直到需要的量，這是一個花時間的過程，邊數要小心病人有沒有移動同時還不能忘記算到多少滴了。

[11.30]

晨會講到了seizure的處理，先裝上moniter、測saturation，驗一下one touch(因為有可能是因為血糖太高)，還要做個ECG。此外還有在electrolite的時候的時候Ca要跟Albumin一起看。

暮會討論一個從床上面摔下來的阿罵，老師強調外傷頭部不是所有狀況都切CT，要符合critirea，除了有吐、年紀、頭骨骨折…等之外，老師自己覺得臨床上問問看病人知不知道受傷時的狀況很準，通常如果有伴隨記憶喪失的病人常常都有問題，要去做個CT。

最後一天在急診，懷著愉悅的心情跟大家在暮會後吃吃喝喝，聽聽易達學長講講現在西醫PGY制度變化的影響，像是現在intern做的工作以後可能都要由住院醫師或者PGY來cover，當然，照理來說應該多請一些NP，但是貴院就是想要cost down，大家都懂得。此外，在PGY要獨立值班這件事情，學長提到了學習曲線，未來的體制在clerk與PGY中間有一個非常陡的斜坡，因為醫療學習不是努不努力的問題，大部分時間需要的是情境學習，簡單來說就是要以時間換取經驗，揠苗助長不是一件好事，不過這個問題可能也要等到第一屆進來之後才會知道到底會有多慘=..=。

後來我也問了一個問題，記得剛入學的時候還在說五大皆空(內外婦兒急診)，但是現在明顯的外婦兒急診回春了，其中又以急診最為熱門。學長告訴我們，當醫師大約有兩種型態，一種有比較像是上下班制、另外一種比較偏向責任制，急診、麻醉比較像是上下班制，優點就是下班不會有人call你回去負責，且每次上班都會有人陪你一起上班，再來就是相對來說假更多，比較有時間享受人生^^；另外一類的例如內外婦兒比較偏向是責任制、奉獻型，下班時間到事情沒做完不能走，同時值班常常需要獨立處理問題，也比較沒有周末(因為還是要來看一下住院病人、或者研究室寫paper)。不過急診醫師的特色是到40幾歲會有一個坎需要跨過，因為急診的工作很像是一段時間把精力全部榨乾，較年長之後體力下滑，醫師們可能會轉教學、行政，甚至不少人直接走向第二專長(股市、健身、巴西柔術….)。

不能錯過與我們厲害的凱元拍照

[12.01-12.02]

前一天急診班到晚上11:30才離開醫院，周六一大早去參加2018的TAAI(台灣人工智慧技術與應用研討會)，這次是因為文賢去報舌診的AI研究，所以我也有機會可以跟著去見見世面。總共也才聽兩個topic我就回程了，我發現就算是人工智能也是有非常多面向，譬如說我有聽的智慧文本分析的topic，光從語音切入、或者從認識文章隱藏風格的分析、會議語音辨識，幾乎每個專業用的方法都有相當大的差異，更不用講也有研究遊戲的人工智慧、人工智慧的算法；每個都有自己一門很深的專業，中午再用便當的時候，就聽到隔壁的演講者也提到，他出了自己的專業去看其他領域的人工智能也是一頭霧水，更不用說我這個大外行了，看來人工智能的水很深阿!!!

週日小針刀學習，練習了背後臀部、膝關節、踝關節的處理方式，說穿了小針刀處理的就是肌肉的origin與insertion還有中間的trigger point，不過我真的覺得前幾次的練習需要藝高人膽大，小針刀非常刺激XD，同學間互相練習的時候真的是唉爸叫母，但是想到以後要做在病人身上，自己再害怕也是要試一下的，突然想到，西醫的訓練有沒有自己幫同學pun gas呢XD? 因為我有腳踝的舊傷，讓老師用小針刀幫忙鬆開有關的肌肉後，我發現一個很特別的現象，除了類似運動過後乳酸堆積的那種酸感之外，還有一種感冒發燒前期的那種感覺，但是睡一覺就好，而且更神清氣爽，我懷疑肌肉的不正確筋結其實藏有一些不好的化學物質，不管事利用西醫復健的乾針療法或者中醫的針灸、小針刀、或者推拿，都可以把這些東西弄出來後代謝掉。

##小收穫，找資料的時候發現這個急診福爾摩斯偵探館不錯

急診室的秋天定裝照

18.11.19~18.11.25 --- 急診分類帽

小時候看哈利波特，印象很深刻的就是大家在大食堂接受分類帽的選擇，一周來發現急診醫師也很像是個分類帽，從剛開始檢傷就要快速分出處理的輕重緩急及特色(外傷、內科)。到了各個急診分區，急診醫師也會坐在最前頭，一個一個將病人分出處置先後順序，同時利用精準的病史、理學檢查快速分出病位、病因，快速處置或者會診。而其中很重要的能力就是「疾病的直覺」或者稱為pattern recognition(型態辨識)，快速產生焦點，動態的調整(藉由病史、PE、影像、檢查)，就好像分類帽也會自言自語說出原因之後才講出學院名稱一樣XD

乾脆叫急診醫師為分類帽醫師好了XD

鄭凱元說他關注這個部落格很久，一直想上這個部落格XD，那我就來說說他的故事好了。急診的clerk報告形式很特別，跟主治醫師要一個病人的案例，把該病人的來龍去脈搞清楚，然後暮會的時候一起一步步抽絲剝繭找出問題、想出處置。我們這位優秀的同學報告，過程中完全扮演該病人，表情、動作維妙維肖，根本是個演員，中間還穿插音效，心音就找一段網路上有的聲音，肺部呼吸音就自己表演，另我大開眼界，第一次看到有人用這麼生動的方式報Case，唯一不及格的就是，他洗腦主治醫師，讓主治全程叫他金乘五XD。
Ps 1.他也會沒來由的在晨會結束的時候唱歌
Ps 2.真的超卷超神超會演戲
Ps 3.跟他同組的同學真的很厲害，他在耍寶的時候他們完全無動於衷，我都快笑倒

Keep：

1. 如何導尿
2. 如何抽動脈血
3. ECG實作
4. Wound Care
5. Shock種類與原因
6. ACLS理論與實作
7. 打石膏

Problem：

1. 一些臨床的實務我覺得應該在學校或者進醫院前就要教，在臨床才有更多機會可以練習。
2. 對於急救的練習不管是不是西醫一樣很重要，我覺得應該在學校就要有這樣的課程，扎扎實實的訓練，之前上過的一些學校課程都像是在交差。
3. 西醫的教學模具都可以做得這麼精美，而且現在的假人教具也能做出脈動、甚至呼吸音、心音也可以模擬，什麼時候中醫才可以有一個好的不管是針灸的假人(有皮膚穿刺感的)、或者可以練習把脈的教具呢?

Try：

1. 非常喜歡急診，要視之後能夠參與中醫的急診診療，我一定非常願意。
2. 對於疾病pattern的直覺希望能多加訓練，像是急診醫師一樣快狠準。

[11.19]

早上是科部簡介加上導尿、抽動脈血的練習，在場的其他同學因為已經到了第二年的見習，所以這兩項技能還算是熟練，但對我來說完全是新的，必須從頭學起。

導尿部分：

1. 備料：導尿包、導尿管、尿袋、10cc空針、蒸餾水、碘水溶液(酒精在黏膜部分的刺激會太大)
2. 先撕膠帶備用(最後黏貼尿管)
3. 拆導尿包→在無菌區上面把以上物品以無菌方式打開丟入，在裝溶液的盒子中一格放入水、一格放入碘水溶液
4. 穿手套、棉棒放入碘水溶液、擠出jelly在其中一張紗布
5. 空針抽水→接上導尿管，試著打水看看水球有沒有正常膨脹
6. 先將鼠蹊部用碘消毒(大小約為洞巾開口大小再大一些)
7. 放上洞巾、再次消毒尿道開口部分
8. 尿管前端沾jelly，放入尿道(要放到底，不然如果碰到前列腺肥大的病患很可能把水球打在前列腺)，將水打入後微微拉出看看水球有沒有卡在膀胱口
9. 接上尿袋，完成

抽動脈血(橈動脈部分)

1. 先測allen test(確認尺動脈暢通，免得抽橈動脈血時手掌缺氧)
2. 針頭的斜口朝上
3. 先用指目摸出脈管，斜著30-45度進針
4. 看到針管回血就代表已到管腔

動脈血的流程感覺簡單，但是實際上在病人身上不簡單，因為血管會動，而且血管很細，今天C區看到兩個intern抽了三個地方搞了15分鐘才抽到，看了都覺得困難

抽動脈血--pun gas練習

導尿--on foley練習
(凱元說它是全中國醫最乾淨的雞雞)

C區有一個區域專門讓檢傷run ECG，做完馬上給醫師看，確認危不危急，今天在那邊熟悉了ECG的操作，也親自做了一兩張，其實臨床上面跟書本上不一樣的地方在於：會有原本貼導極地方有傷口而不能很精準地貼，這時候可以在附近貼(盡量在同一個向量)。

暮會陳維恭主任教我們怎麼換藥，以及其中的原理：

1. Direct wet dressing：利用濕紗直接沾附傷口，上面蓋一層乾紗，利用毛細現象將傷口中的microabscess帶出來(micro-debridement)，所以濕紗乾了就要換掉，不然就沒作用了，Q6H換一次，濕紗的濕度大約為擰到水快滴下來就可，且紗布要攤開。
2. Indirect wet dressing：常使用在補皮的時候，先放一層生物敷料，上面在濕紗然後乾紗。
3. Direct dry dressing：簡單的乾凈傷口
4. Indirect dry dressing：容易黏住的傷口適用，通常都有discharge(燒燙傷、abrasion wound)，使用石蠟紗布，並加上乾的散紗→傷口滲液多，紗布滲濕後趕快換

另外傷口縫合前要先考慮

1. 是否有potential infections：很髒的傷口、動物咬傷的傷口等
2. function有沒有問題：神經、肌肉、血管若有受損一定要先修復再關傷口

還有討論到收口再眉毛不能剃，原因是眉毛要長半年XD，剃了一半會很怪

雖然高氧可以殺菌，但是現在臨床上已經不使用雙氧水了，因為沒有evident base強調它有用，但是很明顯會造成病人痛苦之外，還有毒性的問題。

pun gas後放到這台機器 1分鐘快速給出數據

[11.20]

今天晨會邀請到之前亞東醫院急診醫師來演，他在幾年前去美國讀資訊碩博，現研究醫療與AI的課題，最近AI在醫療的應用討論真的鋪天蓋地，這應該是我這個月第三次聽相關的討論了，每一次都有不同的收穫。他主要介紹AI在醫療的應用有四個漸進的面向，描述型→診斷型→預測型→實際調配。描述型比如說是醫師直接語音助理幫助書寫病歷或者開醫囑、或者病人的掛號系統、簡單的線上就診分科系統；診斷型可能是CXR的AI判讀、echo的AI圖形輔助；預測型可能是像之前google trend的一個實驗，利用搜索去預測疾病、流感的流行時尖峰值、地區；實際調配比較像IBM的watson系統，開始參與診斷處方的建議。越前面越容易被研究、越後面越有挑戰性。

今天還討論了可能為hypovolemic shock走掉的病人，發生在急診後送病房，住院醫師學長可能因為經驗不足加上當天病人很多，沒有特別注意到病人的狀態，在一次的突然血壓掉，學長就直接上升壓劑，但是沒有注意到病人的循環狀況，可以注意看看用echo掃IVC的寬度，看看血液量足不足，同時注意一下病人的I/O，這件事情告訴我們一定不能只解決問題，要找出真正的原因，不是血壓掉就升壓，腹水多就拉腹水，必須要先了解產生這些sign的原因，才能治療有效，所以其實說起來，真正的西醫從來不是頭痛醫頭、腳痛醫腳，除非西醫沒有更好的辦法，不然他們從來不會只有症狀治療。

帥氣的凱元練習掃echo  看看病人有沒有腹水

[11.21]

今天到A區學習(外傷區)，病人主要都是車禍造成的外傷，病人來的時候要先問上傷的機轉，比如說是機車vs機車or機車vs汽車or 自摔，然後落地撞到哪裡、安全帽有沒有飛走，接著問哪裡最痛、有沒有頭暈頭痛想吐、撞到的時候有沒有意識…...等，我覺得急診醫師要有非常強的受傷場景想像能力，就像是偵探一樣，要找出這個病人到底傷到哪裡(因為常常痛的地方不一定是真正傷的最嚴重的地方)，同時要先預測傷口的情狀，比如擦傷又碰到尖銳物，就要特別小心傷口的清理以及小心穿刺造成的損傷。

不知道是不是我體質不錯，下午兩點之前A區急診都空床超過2/3，雖然覺得無聊，但是想到台中此時沒有人車禍受傷也覺得很好；到了兩點以後病人突然爆量，我們開始需要再綜合處理區一直幫病人清理傷口、塗藥、蓋紗布，同時intern學長幫病人縫傷口。看到了兩例因為車禍導致下顎穿刺的病人，會診請牙醫處理；一例自己醫院的刀房護士車禍受傷，頭骨骨折、全身多處擦傷、眉角、嘴唇需要縫合。在急診很特別的體會就是團隊合作的氛圍非常濃厚，急診的NP、nurse我覺得很有合作的熱忱，而且人都非常好，不拘小節，大家感覺都很平等，不會因為我是clerk就擺臉色給我看。

下午來了一個trauma blue(嚴重外傷且生命徵向不穩定的病患)的病人，C區緊急啟動創傷救治團隊，各區的主治醫師都敢去幫忙，病患是工作從一樓掉到地下室，GCS<13，經過搶救，後來照brain CT，還好不是太大的創傷，但仍不能排除SDH，雖然只有在旁邊看，但是蠻震撼的，大家各司其職，快速且清晰的討論病情，真是訓練有素。

今日收穫

• 清洗傷口要用力(雖然非常痛)，但是要把髒東西刷掉，不過看到病人慘叫我都覺得痛
• 車禍通常會有點手腳無力，需要跟腦部外傷造成的神經學問題做個鑑別，通常需要觀察一陣子之後再去重新看病人的狀況
• 骨折的病患上石膏要注意固定的動作，比如說腳板必須要讓他在dorsiflexion的狀況，所以剛上的石膏要由護理人員撐著5分鐘固定姿勢
• 傷口包扎是一門大學問，學校不會教，只能臨床上跟NP、nurse學習

[11.22]

科會請心內徐中和醫師介紹溶栓相關的知識，才知道原來連腸繫膜動脈、靜脈都可以溶栓，以前認為是必定要開刀的問題，現在都有機會藉由內科處置，上腸系膜靜脈曲栓術竟然是穿肝到門靜脈後進入腸系膜靜脈，相當厲害的設想、同時也挑戰了內外科之間的界線，以往許多外科才能介入的，現在內科也能做。

早上還有討論到明年實施的病人自主權利法，主要是瞄準重症病人的善終權，可以預立醫療決定，同時也能委任醫療代理人在自己意識不清楚的時候幫忙決定預立醫囑的執行。我聽起來的感覺是這個法案藏有非常多的bug，上路之後應該可以會發現蠻多特殊狀況不知道怎麼處理的，同時，在醫師沒有全面了解這個法案的時候，也會產生許多醫病溝通上面的問題。

外傷區今天較多病人，看了一個頭皮掀起來縫合的CASE，縫合真的需要有非常大的耐心，內層縫可分解的線，外層用不可分解的線，間隔0.5cm縫合，等傷口長好了再拆線。同時也弄了一個石膏，石膏要用兩種不同的紗布，上下兩層是用棉紗(下肢上下都約4層)，中間用沾滿石膏的紗布(下肢14層)，沾完水之後夾在兩層棉紗之間，大約在一分鐘內必須在患肢做固定(所以必須事先準備好彈繃之類的其他醫療用具，方便馬上固定，以免石膏硬掉)，特別要注意的是要讓患肢的角度固定為自然的角度，比如說腳板要背屈，以免關節僵硬後的角度較難復原。

今天看急診病例的時候，發覺跟其他科病例書寫上有比較大的不一樣，主要差異在更焦點式，Chief complain問完直接先問個簡單的past history接著問PI，然後就直接做焦點式的PE，力求快狠準，所以看學長姐在打擊診病例的速度其實相當快速，他們希望用簡單明瞭的方式記錄下自己的思考流程，然後目前的impression是什麼，幫助自己在非常多病人的照顧下能夠保持清晰，同時在醫護人員交班的時候也可以有效且快速地了解病人的狀況，在旁觀察學長姐交班，比較穩定的病人平均花費1分鐘要詮釋完病人的狀況並且讓交班的醫師了解現在的處置。

[11.23]

急診課程有一個特色，就是模擬救假人，意思就是有一具非常擬真的假人，可以調整幾乎任何非侵入式的數據或者PE finding，讓同學們身歷其境，從診斷到組織團隊急救還有處置的流程，都可以被房間裡面的攝影機、麥克風、假人身上的傳感器給記錄下來(可以記錄CPR深度跟頻率、可以記錄肺部充氣量，判斷endo有沒有on進去，還有air bagging做得好不好)。

救人開始前，我們每個人穿上有背號的背心，可以在事後檢討的時候看出人員配置有什麼可以幫忙的地方。正式開始，我們優秀的鄭凱元組長分配工作，我跟立千負責CPR跟ambu bagging，亮穎負責電擊，其他人負責ACLS的給藥(epinephrine,amiodarone)。我們的病人是一個醫師假扮的EMT送過來的(長得頗滑稽XD)，來的時候已經conscoius lose，之前主訴是胸悶、胸痛，我們趕快請NP學姊on ECG、血壓血氧監測，馬上發現的是saturation大約只有80，ECG顯示跳VT，組長馬上請我們開始壓胸、給氧、電擊，過了一下子之後病人的ECG變正常，同時發現有ST elevation，這時候沒有CPR、我也沒有繼續bagging，此時懷疑是血管塞住了，不過血氧同時也掉了，所以請亮穎on endo，但是好像沒有放進去，血氧持續掉後來沒辦法只好拔出來繼續bagging，但是此時血壓開始往下掉，組長order 開始掐水，然後自己再親自下去on endo，好像on進去了但是血氧還是上不來，雖然掐水之後血壓有上來一些，但是過沒一兩分鐘病人就掛了。

事後檢討，大概有幾個地方要注意，首先我們這組CPR夠深但是太快(正常一分鐘約100~120下)，這樣可能會導致心臟回血不夠完全；再來是我在病人ROSC(自主循環再現，簡單來說就是心臟恢復相對正常)的時候，不應該停止ambu bagging，因為雖然心跳恢復，但是病人的呼吸可能還是需要協助的，所以這個疏失第一次讓他掉血氧；此外在on endo的過程一定要夠快，讓血氧不要掉太多，我們花太多時間在這上面，而且後來電腦顯示我們沒有一次有成功，急救時應該要取捨，若沒有效果就先確保氧氣足夠。同時間，低血壓掐水必須要小心，大部分的shock都可以用掐水讓血壓回來，唯有cardiogenic shock不能掐水，因為會造成preload增加，可能會出現肺水腫，我們的處置反而讓這個病人呼吸更困難；過程中我們試著想要給患者NTG，但是找不到適合的劑型(舌下含片在on endo的時候不合適)，後來老師也說其實在血管阻塞急救的過程中應該要使用DAPT+heparin，而不是給NTG。

這個課程我覺得相當棒，很像是碰到真的病人，可以實實在在體會到施救過程的臨場感，而且可以給予技能、合作、處置、思考各個方面的反饋，影片、數據都可以回放進行探討。

事後檢討(可以回放影片同時看到各種數據)

主治醫師扮成急診轉送人員交班
凱元一直稱他怪怪的叔叔

18.11.12~18.11.18 --- 教學相長

在這一個自學導向的科，很幸運遇到幾位優秀的同學還有一位非常熱愛教學的學長，每天都過得很充實，有時候太過充實我還會因為沒有讀書查資料而羞於面對學長XD。每日流程是這樣的，學長通常會找一個主題跟我們討論，主題可能來自於新進的病人、或者學長值班遇到的狀況，對於主題稍微做個簡介之後就說大家回去查一查，明日討論，因為要建立共通語言，才有助於學習與記憶，單向的教學並不製造火花。組內的同學也非常上進，整理了研讀過後的論文、Guideline並做成PPT跟大家報告，甚至因為這個學長的啟發，自發性的與另一些同學組成論文研討會，相約固定兩周閱讀一篇paper，練習咀嚼第一手資料，這種學習態度、教學相長的氣氛真的讓我開了眼界，相當相當佩服。

Keep:

1. 心電圖簡單判讀(因為真的太難，只會簡單判讀)
2. 心導管器具、術式了解
3. 心臟核醫檢查
4. Conscious change的評估
5. Arrhythmia 與藥物

Problem:

1. 看英文論文、Guideline慢到不行(後來發現看標題圖表是個好方法)
2. 沒Care病人自己去主動了解病人病情的動力極低(心內沒有primary care，所以在病人身上學到的不多)
3. 選舉要到了，看政治的東西太多XD，很分心

Try:

1. 試著研讀疾病的英文Guideline，除了可以得到最新最正確的知識之外，還能練習我破到不行的英文。
2. 試著在每天安排一些靜心時間，可以幫助再專注或者釐清現在的目標。

[11.12]

今天晨會的Case是一個complete AV block裝節律器的阿罵，裝之前他的心電圖上面可以清楚的看到P wave有自己的節奏、QRS有自己的節奏，那就表示心房、心室各跳自己的，我們需要用節律器讓他們共鳴。在這個病人的病史當中，我們一直在猜為什麼她的AV node會失去功能，有可能是因為用藥、有可能是因為冠狀動脈的血管塞住了，AV node的血液供應主要來自RCA的分支，有些Lcx分支也有，心肌梗塞的AV block不易恢復。其實也並不是每個AV block的病人都需要裝節律器，主要看病人在症狀上面有沒有影響到平常生活，老師曾經有遇到年輕人有AV block卻是運動健將的。

做心導管放置器具的Table

心臟的核子醫學檢查可以看出心肌的功能狀態，藉此可以判斷出那裡的心肌有壞死、或者缺氧。今天又再次去心導管室學習，林楨智醫師帶我們把心導管流程都清楚介紹一遍，術後給我們看使用的器具，教我們如何操作、原理是什麼，過程中使用了Cath、導絲、塗藥氣球導絲、心臟內超音波(科技非常進步，超音波的探頭比筆尖還要細)，並告訴我們EBM的理念是很重要的，之前在學校學的最新科技，比如說類似探鑽的方式、雷射打通血管的方式其實在臨床上都不像很早就有的氣球安全性、有效性那麼高，所以不是所有東西新發明的都是最好的，要經過實證的過程才能被大家所接受。

接著老師跟我們分享他學習醫學的歷程，他認為我們要隨時知道自己在學些什麼，積極一點的去照顧病人，唯有照顧病人才能學到學校學習不到的知識，他還記得他在intern時期曾經被主治醫師罵過：「病人是你們的耶!?」當時他很不能理解，照理來說病人的責任應該是主治醫師身上，為什麼是intern醫師的；在老師當到R2以後才認識到，之所以說病人是他的，意思是在學習醫術的黃金時期，病人的學習機會都是該把握的，不然其實很多臨床事務例如查房，主治醫師自己查掉其實很快，但是為什麼一定要叫上下面的醫師，是希望利用病人與學弟妹討論，讓下面的醫師能盡早成熟。雖然老生常談，老師一直強調不要怕累怕苦，而是要怕沒有學到，此外更要目標導向，清楚自己要什麼，醫院的有些事項如果覺得像是paper work也是可以混XD?! 但是如果有機會上台、或者人家給你機會去做某些事情，這是能學到東西的，一定不要排斥，不要怕難怕苦。

[11.13-14]

這兩天基本都在研究心電圖的判讀，心電圖是心臟內科最重要的第一線工具，可以初步分出心臟的問題，再進行近一步地排除，在學習的過程中一直被學長姐叮囑不要只看心電圖上方電腦給的判讀結果，除了有時候會與實際狀況有出入之外，對於學習只是單點單點看異常其實並不好記憶、學習、建立思考流程，所以大致上要用以下這樣的流程去分析一張心電圖：

1.  確認病人身分與年齡(搞錯病人的心電圖偶爾會發生，年齡性別則是在QT的時長正常值上面有區別)
2. Rate：1500/RR interval(小格數) 或者 Long Lead Ⅱ的QRS波*6
3. Rhythm：先分是否為sinus傳出的波、再看有沒有規律
   判斷sinus rhythm:
   1) P軸是否正常：正常時 P wave ：LeadⅠ(+)、avF(+)、avR(-)
   2)每個P wave後面都有QRS wave
   3)P-P interval固定
4. P波：看每個導極P wave寬度是否有超過3小格、P wave是否有對稱

這裡可以看出是否有左心房、右心房擴大的可能

5. P-R interval：要在3~5小格內
6. QRS波：
   1)先判斷寬窄(界線為3小格)
   2)看看有沒有R progression、transitional zone是否在V3~V4之間
   3)有沒有看到Pathologic Q wave(寬 > 1小格; 高 > R的1/4;  兩個以上相鄰導極; aVR的不算)
   4)有沒有LVH(V1 S wave + V5 or V6 R wave>35小格)或RVH
7. ST segment : 有沒有ST elevation or depression(如果有要判別是downsloping horizontal upsloping)
8. QT interval：有沒有QT prolong(校正後大於男生440 女生大於450)
9. 最後判斷心軸有沒有偏轉：看Lead Ⅰ、avF是否都為正
    

   

   R wave progression

[11.15]

今天的MM conference的病患右上背痛十多天，來急診有cold sweating，做ECG發現有心肌缺血的狀況，所以會了心臟科醫師做了cath，但是在做的過程中發現有三條血管的狹窄，但是同時還有coronal artery dissection，後來做CT發現一路裂到ascending aorta，會議主要討論的方向是這個病人是不是這次就是一個dissection，或者是因為在做cath的時候造成了血管的trama。但好險是用心導管超音波找出真腔、假腔後，利用支架把假腔給擠扁了，所以後來也就沒有再看到問題。會中還有討論到一個議題，就是在急診的醫師開的止痛藥NSAID其實會有造成心臟血管破裂的風險，所以在ECG有finding的時候應該就不能使用，可以換成opioid類的止痛藥。

早上查房，看了一個bedside echo，發現真的很吃技術，要像是教科書或者心臟超音波室的標準view不簡單，剛好梁馨月主任在旁邊指導，我們的R學長才順利拍了幾個沒有pericardial effusion的view用於確認可以出院，15C那台超音波很厲害，除了3D不能做之外，換個探頭好像也能做TEE，而且掃完馬上可以上傳PAC系統，真的很先進，聽說一台上百萬0.0。跟到張主任查房的時候被電了一下，病人chest tightness、arrythmia進行病史詢問的時候沒有按照LQQOPERA的順序，問的顯得凌亂，且一直都忘記頻率跟時長的項目。

clerk座談會CR找我們講了很多特別的經驗，比如說學習不要分職業別，他舉他在學習心臟超音波的時候，其實操作員都比大部分的醫師要熟練許多，只要態度擺的正，人家很願意教學，並且不會有瞧不起人的這些問題；此外他也鼓勵我們到不同的地方多跟不同專業的人學習，比如說專科護理師、社工師，只要夠主動，都能學到東西。關於選科選醫院他建議我們多出去走走看看，很多小醫院的特色科別很值得去應徵。

今天R學長teaching的內容是conscious change，可以分為以下

A：alcohol , anemia , acidosis , arrythmias

E：electrolyte( Na , K(間接) Ca, Mg(間接) , P ), endocrine , hepatic encephalopathy

I：Insulin/OAD(Oral antidiabetic agents) , intoxication

O：Oxygenation(抽gas)

U：uremic syndrome (BUN , creatinine)

T：Trama , Temperature

I：infection(老人小孩UTI)

P：psychiatric

S：stroke , syncope , seizure , shunt

[11.16]

大內科grand round今天MM討論的Case是三條血管塞住而急診住院，血壓非常低，做了心導管之後血壓仍然沒有回來，而且O2 saturation也撐不住，決定給予病患AV ECHO、IABP，但是care了幾天在要拔掉ECMO之後要發生血氧掉下來沒有辦法撐住，原因可能是因為葉克膜造成心臟的容積太多，間接出現肺水腫，所以造成呼吸上出現問題，但是還好最後慢慢調整病人的情況有讓病人順利出院。今天討論主要focus在IABP與ECMO一起使用到底有沒有好處；拔掉葉克膜的時間點，如何讓病人順利脫離葉克膜且病情是好轉的。

今天R teaching，我們討論了heparin相關的問題，包括凝血因子與pt aptt的關係，主任查房的時候也問到，如果aptt太高的時候該怎麼辦，答案是關掉滴灌的機器大約兩小時(因為傳統型的heparin半衰期約1.5 hr)，讓藥物濃度下降，之後再繼續用較低的劑量滴灌。今天我們也看了一張運動心電圖，可以發現病人在經過運動的激發後，心臟的問題在運動ECG上面有很明顯的ST elevation和ST depression。學長今天幫我們做了一個arrythmia藥物的總結，從sinus、心肌的 ion channel上面開始想，Ⅰa的藥物作用在Na+、Ⅰc也是一樣，所以他們能夠調整心肌的電位第0期，讓作用時間變長，自然而然QT會變長(風險是可能會QTprolong)，主要處理Atrial fibrilation 還有VT Vf；Ⅰb類藥物則是縮短再極化，提早結束可以讓波的不反應期抑制下一個trigger，主要處理心室的問題；Ⅱ類是β-bloker；Ⅲ類具有Ⅱ、Ⅳ類的特性，讓QT變長同時有降heart rate的特性，可以防止QT prolong造成VT Vf，最有名的藥王：amiodarone(因為碘的特性，半衰期兩個月)；Ⅳ類是Ca 2+ blocker，主要處理Af。

[11.17~18]

傷科學習這次是小針刀的課程，主要針對的是落枕、肩頸痠痛的病人，主要處理的地方有四個：肩胛骨上方的肌群(找taut band，抓起肌肉向斜上方進針掃散)、天宗的位置(垂直皮膚進針掃散)、顳部乳突下方(SCM連接處，垂直皮膚進針5分掃散)、從頸部側面找提肩胛肌tautband處下針(針到頸椎橫突上)，媽媽手的處理是找外展拇長肌的始點，約在曲澤下方處一些，可以請病患做拇指小指合攏的動作去感受肌肉運動的起始點下針；深拇短肌則是從尺澤進針往肱骨外上髁的方向，通常處理完之後媽媽手的活動度就可以有很大的改善，但是衛教還是非常重要。