18.10.22~18.10.28 --- 照顧一生的復健科

有一天老師曾經說：復健科涵蓋所有年齡層，從兒童發育遲緩、青年運動傷害、中壯年的各種酸痛、老年的中風後遺症....，8個月到80歲的病人都需要復健科的幫忙。

Keep:

1. 脊椎損傷的評估
2. 腦中風的類型、位置與症狀上的區別
3. 腦部創傷的位置、後遺症
4. VP shunt、EVD的認識
5. 復健科的各種評估(Brunnstrome stage, ASIA, 巴士量表, Functional state)
6. 步態(gait)的認識

Problem:

1. 復健科需要前置有神內、神外、影像的訓練，沒有跑過這些科會讓學習不太順利，知識的斷層比較大。
2. 這周花在周回顧的時間比往常多，除了因為前備知識不足導致回家還要查資料才有體會之外，聽講或者當下紀錄的key words潦草或者沒有辦法分辨是哪一個case，有時候偷懶隔天再紀錄也會導致回憶困難、且相當耗費時間。

Try:

1. 在臨床筆記加上主題日期時間方便回憶，加上床號或者病歷號方便查詢。
2. 盡量當日完成該天記錄。
3. 擬定大醫盃訓練計畫。

[10.22]

今天早上報晨會的就是我的primary care，他是84歲男性腦中風，出血在左小腦，有經過開刀取血塊並裝了一個VP shunt(腦室到腹膜的shunt)，了解他的病歷之中我了解到小腦出血會造成什麼樣的問題，比如說同側的肢體可能出現導致精細動作技能、平衡能力、姿勢和動作學習出問題，不太像是常見的中風偏癱，muscle tone或者Brunnstrom stage並沒有什麼異常，但是會出現像是 Dysmetria (動幅障礙)、intention tremor (意向性震顫)等狀況，剛好我後來跟著病人去做PT(物理治療)的時候物理治療師有跟我提到他也有這些問題。

中午VS查房的時候特別要求我注意病人有沒有再次出血的risk factor，還有很重要的是復健科除了復健之外還有很重要的就是要把NG foley拔掉的時機，這是我們需要在復健科學習的。

晚上心臟衰竭的評估與處置，從一個胸痛的病人開始，要問什麼Hx去鑑別診斷，然後在急診室要做什麼，如果做完一套EKG 抽完enzyme後要再做什麼(需要先給藥後再做一套EKG還有enzyme來鑑別)。Troponin I高不一定代表一定有心臟的問題(因為有很多疾病會造成Troponin高)比如說是敗血症但是去放心導管那會有很大的問題。Troponin的equivocal是比較沒有意義的。通常ACS不會掉血氧、通常不會很痛。

[10.23]

進復健科第二天有種無力的感覺，倒不是說loading很大，而是背景知識差距太大，一般這一科都是大六clerk跑完心內、放射科再來，會先具備有神經學檢查的練習，還有對於CT、MRI的操作還有像是腦部構造的位置理解，我一個進醫院第四個科就要接受這樣巨大的知識落差真的有點難適應。因為復健科病房脊椎損傷、中風、腦外傷的病人占大多數，所以也自然地對於上述的那些知識相當倚重，我只能慢慢地先從自己的Case慢慢學起，希望能看到同team同學的車尾燈(尤其他們有些很卷，真的很強T.T)。

早上孟主任的教學駐診我們主要學習了brain CT的一些判讀，還有從病人的受傷Hx加上影像去猜測他可能有什麼樣的症狀，最後利用PE跟NE還有一些功能評估去確認這個病人的實際狀況，最後才真的去bedside看病人。

下午羅主任的教學門診，我看到了我想像中的復健科(我一直以為復健科就只有受傷訓練肌肉，或者肌肉軟組織問題來處理)，跟在病房的病人迥異，今天第一位病人是HIVD，利用NE檢查我們確認她是哪一節出問題，再藉由影像去了解她的嚴重程度，給予治療的建議。第二位是打籃球肩膀不適，我們有位很厲害的佑寧同學，才問幾句Hx，請患者做幾個動作就確診她是棘上肌肌腱炎(Supraspinatus tendinitis)，診斷準確快速到病人直接跟羅主任說，這位同學很厲害，他通過了XD，此外佑寧還有提到這位病人很有可能會發生的肩夾擠症候群，他自己以前也碰到過這樣的問題，是利用訓練肩胛下肌讓棘上肌可以通過的空間變大。第三位病人是我們後中同學，因為車禍導致小指PIP腫脹，屈伸時會讓關節有聲音，後來我們診斷是關節側副韌帶的損傷，需要固定一個月，在看到他的問題時，我突然想到小時候常聽到說手指併起來如果手指間還有空隙代表這個人會漏財，其實也就是手指的副韌帶變厚，也許是因為古人的窮人常常需要做一些手指粗重的勞動，所以副韌帶都會增厚，而有錢人因為都有人服侍，所以副韌帶就比較不會厚。最後一位病人是年輕女生膝蓋隨天氣變化有痠痛感，經局部肌肉的檢查，還有膝蓋X光的輔助，診斷是髕骨股骨疼痛症候群（Patellofemoral Pain Syndrome），因為有些微髕骨外翻，導致髕骨容易與股骨摩擦而有疼痛的感覺，同時因為這位患者是打排球的，他的大腿外側肌群明顯緊繃，股四頭肌內側肌群相對起來就比較weak，所以髕骨容易向外上方被拉走，所以建議她幾個方法訓練拮抗肌群去平衡。

[10.24]

羅主任的教學駐診，我們這次學的是SCI(脊椎損傷的病人)，C4C5C6不完全壓迫，沒有神經性膀胱的問題，但是有手腳的活動感覺問題，我們先了解一下病人的spine MRI之後就去看病人，用的是NE的檢查，看看她主要是哪一節出問題，後來我們檢查出來她一邊是神經是C8以下神經傳導受阻，另外一邊是C6以下神經傳導受阻，這告訴我們受傷不只要看影像學的檢查，臨床看病人、做理學檢查也是相當重要的，因為兩者可能會有出入，要以臨床觀察到的為準。

下午去看了復健科的超音波室，主要是掃關節跟軟組織看看有什麼問題，跟X光不一樣的地方在於它可以看出動態的、軟組織的問題，雖然我覺得超音波判讀真的有極大的難度，除了模糊，動態變化外，對於操作超音波的人員來說，探頭的操作需要相當細膩。我們今天看的case主要都集中在肩膀，看關節囊壁有沒有肥厚，看有沒有破裂，看肌肉肌束有沒有受傷(可以看出排列不規則)，操作過程中需要四種不同的擺位，並利用動作去引發肌肉收縮看有沒有沾黏阻滯的狀況；今天比較特別的是看手腕，可以先利用都普勒mode看出血管的位置，將複雜的手腕構造進行定位。

[小故事]

阿P是一個成都青年，我在成都的串串燒店與他相識，他是一個不一般的服務員，談吐、服務之間帶有大陸少見的人性，把客人當朋友，周到的為客人著想。他還跟我分享他喜歡張懸，曾說想來台灣聽一次她的演唱會，但是因為工作的關係一直抽不開身，我碰到他時他兼兩份工，一份在成都雙流機場的航廈工作，另一份在寬窄巷子的串串燒店打工。機場的工作最近因為苛扣工資還有其他一些不合理的規定，他離職了；串串店也因為他太為客人著想，比如料給相當多，或者會跟顧客多聊兩句，也被店長訓斥。人生很難，生活也難，他在微信上的動態不斷與負能量掙扎，有時甚至懷疑自己存在世上的理由。後來我與他深談，聊一聊我在他身上看到的不凡，包括他有大陸人少有的關懷、人性的善良、還有那種能讓顧客像是朋友的親和力，我預測他以後一定能很有出息。興許是經過我的鼓勵，他走出來了，這幾天找了新的工作，開始了不一樣的旅程。

儘管只有一面之緣，又隔1800KM之遙，幾句真誠的鼓勵，也能讓人重新拾回人世的熱情，真心覺得鼓勵他人是非常可貴的。

[10.25]

早上楊醫師的核心課程，主要是在講小兒麻痺的介紹，中間有講到一個重要的點，在於spasticity、rigidity兩者之間的差異，spasticity是會隨著受測時給的關節活動速度變大而張力變強，rigidity則是不管怎樣都是張力大、僵硬的狀態。此外一條肌肉會有兩條神經以上支配，一條神經則支配一條以上的肌肉。用來評估spasticity的方法是Modified Ashworth scale，總共分四個等級；治療方面首先要先減少不正常擺位導致的spasticity，再來可以物理治療、職能治療介入，如果不行還有口服的降痙攣藥物(但是副作用容易嗜睡、全身無力)，或是乾脆打局部的肉毒桿菌放鬆肌肉，最後真的不行才考慮手術切除部分的背根神經根。

楊醫師查房後與中午周醫師核心課程都在討論一個復健科重要的議題，就是神經性膀胱，復健科最常見的CSI、TBI都有可能造成神經性膀胱，但是神經受到壓迫的類型會不同，解決的方法也不一樣。主要內容可以濃縮成下面這張表：

同時又可以區分為上運動神精元神經性膀胱跟下運動神經元膀胱，主要區分是神經S2、S3、S4，以上稱為上運動神經元，以下稱為下運動神經元。

Upper motor neuron neurogenic bladder:

主要症狀：膀胱容量小，無法憋尿、頻尿

處理方法：膀胱訓練(輕敲恥骨上方，產生local reflex)，間歇性導尿。

Lower motor neuron neurogenic baldder:

主要症狀：膀胱容量大、膀胱感覺大部分喪失

處理方式：定時增加腹壓或者直接增加膀胱壓(用手擠壓膀胱或者下腹部)讓膀胱壓大於括約肌的阻力，讓尿液排出。

[系羽換教練]

帶隊超過九年的軒軒教練因為工作在鹿港的關係，通勤幫系隊練球太辛苦了，所以這周帶了新教練來認識我們後就離開了。教練執教的過程我與他的其實有一些衝突，曾經練球誤會耍廢被罵，我摔斷拍子洩憤；也曾經因為不喜歡他的教學模式而想換教練。但這都過去了，留下的是他對於我羽球的啟蒙，還有對於系隊的付出(鐘點費拿得少，還自費到外地指導大醫杯)，感謝他，希望他身體健康，事業順利XD。

新教練的練球方式很不一樣，雖然我是老屁股了，但是因為新教練不認識我，所以點出了我一些從沒發現過的問題(左後場殺上斜線，正手拍出拍的擊球沒有吃到球，原因是我的腳步沒有踩出去不然就是跳起來處理球的時候球點抓不準)，我也很欣賞他的教學方式，一個一個會停下來糾正動作，讓我們有即時反饋，可以馬上進行修正。

期待新的教練可以讓我學得更多，同時也提醒自己丟掉老屁股的那種僵化與傲慢，重新出發。同時最近也在思考自己打羽球的未來規劃，希望能在近期有個計劃、想清楚之後的目標。

[10.26]

早上林V的核心課程主要是介紹各種gait(步態)，包括中風、腦麻患者、甚至是肱骨頭脫而有不同的走路動作，如何分辨並鑑別，林醫師的一項專業是評估小兒的問題，她分享曾經從gait的問題後來survey發現骨腫瘤、肱骨頭脫位的小孩患者，因為即時的發現，能讓他們的預後很好。老師的教學配上很多自己拍攝的影片，讓我們很直觀的可以看出不同步態之間的差別，非常用心。老實同時也特別提到impairment、disability、handicap之間的差別，復健科介入的腳色，在認為有impairment risk factor的新生兒也可以及早的進行復健訓練(現在稱為早療)，很多疾病可以在很小的時候解決或者讓後遺症減到最低。

[10.27]

早上全院演講是台大商學院名譽教授柯承恩，講的是台灣目前經濟遇到的一些問題，比如說硬體比較厲害，軟體創新跟行銷方面比較差，市場規模不夠大等問題。演講中沒有太多亮點(可能是因為我本來就對這些領域有興趣，所以都聽過了)，令我較印象深刻的是T型能力，就是本職學能要夠深，然後要夠廣(就像T自型一樣)，還有就是用利用醫療EMBA的方式接觸跨領域業界的人士進行討論同時讓醫師學習如何管理。

今天複習這周學到的東西突然發現中醫系作的共筆真的很強，其實臨床上碰到的東西很多之前大學都上過了，真的是學過就忘。不過沒關係，看到實際臨床上的例子再配合讀書可以深刻的印在腦海，應該就不會再忘了八??! XD

今天完成了《AI新世界》的讀書筆記，越高濃度的知識或者感情其實都很難利用文字表述，讀書筆記製作的時間幾乎等於看完書兩次，應該要找到更好的方法進行統整，不然太花時間了。

[10.28]

今天與亭佑打豐原主委盃羽球賽，最終拿到25歲男雙第五，本次最大體會就是，我的實力大概只能打贏小六的羽球體育專門生XD，今天最後一場就是被國中的阿弟仔電，其實他們在殺球力道跟切球的一些細膩度並沒有很好，但是防守、輪轉、還有打球耐心都很足，原本前半局還很接近，後半局因為我們自亂陣腳就被拉開差距了。

閱讀---《AI新世界》

前陣子因為對人工智能有興趣，同時也因為學校有一些機會可以參與中醫與AI的討論，感謝張恒鴻老師借我這本書，可以更深入了解AI最近在中美兩國的發展現況與未來展望，書中指出的那些企業的服務我們都非常熟悉，可以利用這個機會看到他們成長的歷程，成功背後的道理，還有思考更大的議題：關於人與AI的競合關係。

• AI世界是大者恆大，拿盡優勢
• AI的絕對優勢在於資料量的大小，以及資料的質量
• 以目前來說，應用端的開發比技術的進步更有潛力，因此雖然中國在頂尖AI的人才沒有美國來的多，但是在應用開發部份他們已經自成體系
• AI時代會遇到的問題有兩個：大量失業、財富極度不均 
• 中國會在這一波互聯網大潮中站穩腳步，主要是靠國內異常慘烈的羅馬競技場式的競爭，活下來的都是異常堅韌，且非常善於調整產品角度，李開復認為下一波AI浪潮中，中國的新創家也會用這樣的模式去衝擊各行各業，而且會拓展到全世界的市場中去。 
• 山寨是目前中國人的特性，但是他們能從中領略到別人設計的奧妙之處，並雜揉自己文化的特色與想法，製作出精美的產品，比如說清朝皇室愛用的鐘錶，是歐洲傳教士帶到廣州，由廣州的工匠拆解然後重製成有中國特色的鐘錶。
• 異常激烈的競爭造就了許多骯髒的手段，但是這些新創也就是在這種惡劣的環境下生存下來，所以為什麼國外的企業一直很難打入中國的市場，第一是他們通常把中國視為全球布局的一塊，而不會特別為中國市場打造相應的服務，第二點是他們常常因為總部跟中國分區領到權責的問題導致產品變化速度過慢，第三點也是因為矽谷的創業家主要認同的是從0到1的創業模式，抄襲是他們最不齒的行為，但是相比之下，快速的變化、適應市場的表現，善於「複製別人成功經驗」的中國新創產業就表現得更好。
• 中國的創新企業秉持著Online to Offine(O2O)的模式，利用重磅(基本上是直接建立一個體系，很少外包)，因為他們必須用這些硬實力去面對自己國內群聚的山寨大軍，若只有像是矽谷那樣的輕量模式，網路創業基本上只著重在自己的本業，其他的部分盡量的外包，很容易被山寨大軍抄襲。
• 雖然矽谷的創業家們都不相信由政府主導的創新事業補助計畫可以幫助整個產業的興起，或者鼓勵創新，但是在中國，落後矽谷十年以上的創業環境，只有丟入大量的金錢，而且中國人的態度對於創業者的想法是很不一樣的，通常中國人只想要鐵飯碗，認為創業者必須承擔相當大的風險，在這一點上，有中國政府的政策以及呼籲背書，對於整個環境以及大量人才的吸引是非常重要的。
• 頂尖開發人員(美國優勢)、優秀大量工班(中國優勢)、堅韌的創業家(中美各有優缺)、政府的扶持(中國優勢)、數據的量與質(中國大優) 
• 開放式知識共享體制，中國與美國AI的技術落差16小時，剛好等於時差，因為那是開放式的知識共享，所以在有網路的地方，都可以很快跟上最新的技術發展。
• 中國的網路管制並不影響新世代的中國AI科學家，因為在他們的領域並不碰觸到政治，他們完全有能力也有機會在學術上面自由揮灑。
• 但是也不是說所有的AI領域都有共享，在全球七巨頭自己設立的實驗室，最高科技的研發都是被保密的，以確保他們產品有撼動市場的力量，但是光靠一個人的發明可以翹動整個產業天平來說，這個機率大約也是幾十年一遇，目前AI近期最大的發現就是深度學習，此外，這種翹動天平的人才更有可能在學術界產生，而非在產業界的研究室。但若是說有下一代的AI新革命，最有可能出現的企業還是在google中，因為他們競價延攬最頂尖人才的能力最強，全球前100名頂尖工程師有半數在google，其他分布在其他6間公司。
• 最新的趨勢是這些公司即將要當整個AI電網的電力公司，也就是提供AI運算的服務，讓一般人也可以藉由AI改變自己的生活，最有名的例子就是google開發的tenserrflow。
• 晶片部分也是兵家必爭之地，甚至有牽扯到政治角力，以前都是以高通 英特爾這幾家公司獨大，但是在AI發展之後，由美籍台裔的黃仁勳創辦的輝達，在其GPU的運算上更符合現在AI的運作，帶動了整個行業的成長，同時，台灣的台積電也是全球晶片代工的大本營，世界上超過一半的晶片是經由台積電所製造。
• 在政策推動上，中國比美國更願意承擔風險，大舉投資一定有浪費，倫理道德問題一定有需要再確認之處，但是中國的技術實力主義會讓他更感於推動一些改革，而美國則是選舉時容易遇到對手的攻擊而不願意處理這些棘手的問題。

作者對於中美AI實力的評估

• AI跟工業革命比較不一樣的是優先淘汰白領階級，非深度創造性的白領階層將比藍領階級更容易被取代。
• 目前去思考強人工智慧對人類產生的衝擊還太早，目前所應用的AI都是弱人工智慧，而且是限制領域的人工智慧(narrow AI)。
• 現在真正要面對的衝擊是大者恆大，越有規模的企業使用AI越好，越有規模的企業也可以掌握越多的資料，並有足夠的人員可以進行分析，所以貧富、資源落差是當前最有可能發生的問題。
• 評估會被取代的職業必須細分到該工作的任務，不是單一職業就會被淘汰，而是在該職業的某些職能將會被AI自動化取代，被作者所相信的預測，在2030年約有50%的職業有被自動化取代的高風險。

哪一種職業比較容易被取代??

• 中國比美國更容易受到AI取代工作的衝擊，原因是「世界工廠」的低端勞務轉型還沒有那麼快速，將會有大量的農民工遇到這一波AI取代人力的衝擊，有可能造成社會、政治裂解的原爆點!!但作者認為，AI取代認知勞動的衝擊像是飛彈一樣，對於體能勞動的衝擊卻比較像是壕溝戰，應該還是白領的取代性跟速度要比藍領來的快上不少。
• 因為AI的大者恆強(包括人才、資訊量、市場規模等)，目前只有中美兩強產生足夠大的AI產業，作者擔心這會使得國際政治上面大者恆強，弱國原本有的勞動人力便宜的優勢也容易被AI取消，如此一來容易因為國際現實而簽訂許多不平等的協議，導致弱國很難站起來，甚至導致弱國內部的動亂。
• 社會上會出現一樣都在安全區卻貧富差距極大的狀況：執行長vs居家照護人員、創投家vs按摩師，兩者都看似無法取代，但是所得到的報酬卻差距極大。
• 歷史學家哈拉瑞曾經形容過後AI時代無法創造出足夠的經濟價值、能夠自我維生的人稱為「無用階級」，到時候這樣社會分層對於社會的破壞力量可能比近期的恐怖行動要來的更加劇烈。
• AI時代帶給人類最大的課題其實是，人生的意義究竟是什麼，工作是一直以來人的自尊、身分、生活意義的源頭，當可能長期或者永遠失業，對於人信心、目標的破壞更大。
  
  

18.10.15~18.10.21周回顧 --- 管理者的角度

本周標題是來自醫學盃當管理的體會

Keep:

• 急性膽囊炎、急性膽管炎、急性胰臟炎的鑑別診斷與治療
• 大腸鏡的認識
• 偽膜性結腸炎
• CXR interstitial pattern的認識

Problem:

• 又遇到一個嘗試用中藥治療膽結石的病人，結果沒效，膽結石的處理在中醫是否還有腳色，現在我是偏向直接找西醫處理。
• 這周遇到一位代訓來消化內科外訓的學長，聽他分享現在畢業後中醫訓練的情況，讓我比較想走代訓而非大醫院主訓，主要原因是怕雜事做太多，而且沒辦法快一點累積臨床的經驗，再加上事情又多payment又少，但是我仍很嚮往可以與西醫住院會診處理病人的那種感覺，也許要到intern自己體會才會知道自己要什麼。

Try:

• 這週五到日參加醫學盃羽球賽，雖然今年因為進醫院比較沒有時間練球所以排在球隊管理的位置而非球員，但是我仍然想要發揮我的腳色，所以我決定每場錄影之外，還會寫每一場的比賽紀錄(分數、失誤、出界球、主要得分球路等)，可以給予上場的球員還有教練有證據的改進參考。
• 體認到自己的記憶力非常不可靠，經諮詢frank lee學長，可以在每次會議或者課程中寫下一些自己有體會的關鍵字，這會比每天晚上努力回想今天發生什麼事情要更有效率。同時學長也建議我如果之後一天當中太過忙碌，可以利用隔天早上的晨間時段進行日回顧書寫，因為當一天非常忙碌需要休息的時候要再去做回顧書寫相當考驗意志力。

[10.15]

臨床病例討論，今天的病人主訴是上腹痛3~4天，一樣是從主訴抽絲剝繭，先猜會造成上腹部疼痛的相關疾病，利用病史詢問narrow down，今天我猜的三個病症是acute cholecystitis、acute cholangitits、pancretitis，問診中間最重要的是確定是用排除法，看看到底有沒有黃疸，看鞏膜或者皮膚，當然最終還是要lab看看有沒有bilirubin高 r-GT、Alk-P有沒有高，然後確診看amylase、lipase，image看看有沒有CBD dilation，這種討論會VS都會在PE結束後做個總結，問我們最後剩下幾個疾病的猜測，然後就離開，讓我們自己開lab、image看答案。

今天核心課程有提到：腹部盡可能要記錄liver spleen的大小，台大的教授一直說他到中國醫當顧問十幾年都沒有看過病歷上PE寫 spleenmegaly，他覺得很不合理。女病人一定要routine問有沒有懷孕，不但是臨床能排除一些，lab data異常可以解釋之外，做檢查CT也要特別小心，因為胎兒對於輻射線的耐受度很小。今天老師分享的主題是偽膜性腸炎，老師認為是二級傳染病，要我們特別注意住院的病人有沒有群聚發燒腹瀉的狀況，其實診斷不難，大腸鏡進去看到會有很明顯的黃色的偽膜，

今天查房跟主治醫師報告acute pancretitis的鑑別診斷，因為上周五查房的時候答不出來，acute pancretitis最明顯的就是臨床症狀：上腹部急痛合併有嘔吐，有可能有發燒及畏寒，危險因子有喝酒、膽結石堵住CBD下端或者壺腹的部分，理學檢查部分可以發現到有上腹或左上腹有壓痛或者反彈痛，若是已經有necorsis pancretitis，則會出現Cullen's sign(肚臍周圍有瘀青)、Grey Tuner's sign(單側或雙側腰部瘀青)，診斷是臨床症狀、image、lab data三者有二可以診斷，image部分第一線是先掃abd echo，確診用CT；lab data部分需要amylase、lipase高於正常上限三倍以上。

[10.16]

今天非常充實，7:30~17:00全部都在開會、跟診、看手術，連看個病人都要自己找點時間完成。

晨會病例討論，case:  intermittment fever with chills for about 3-4 days，我剛開始有個猜測的診斷是腸胃型感冒，被主治醫師電說這不是醫師該說的名詞，正確的說法應該是病毒性腸胃炎，在報history、PE的時候主治醫師特別注重對於病人曾經動過手術，需要很清楚的說明傷口疤痕的方向，比如說水平或者垂直，同時對於傷口的長度也要做個評估，在過去病史方面也要描述之前動手術的目的、術式、效果。今天這個病人有幾個重要的鑑別診斷點，比如說fever with cold sweating，這表示身體面對了一個很大的stress才會刺激交感神經興奮，所以要特別小心sepsis shock或時期他感染的問題。今天學到了一個很重要的點是報case的lab data或者image的時候一定要非常注意不能說看起來正常，一定要將數值報出來，原因是因為很有可能是不正常的狀況但是剛好值是正常的，例如呼吸次數是正常但是pattern錯了，或是之前都是高血壓，這次突然正常，那也代表有問題，需要更客觀的去陳述一個病人的狀況，才能讓與會的醫療人員迅速且沒有bias的approach病人。

黃主任的教學門診，今天我們學習到結石在膽管及膽囊的鑑別診斷以及處置，完整問病人的部份我們分到一位這幾天上腹痛到冷汗直流且有發燒，茶色尿的病人，我們完整的問完病史、做完PE，六個月前就有做過echo發現有結石，但是不想開刀，遂前往中醫看診，中醫說石頭排掉要吃三個月的藥，這位阿嬤說很沮喪說以後不會看中醫了，因為沒有效，因為病史加上就診前幾天曾在診所掃過echo發現膽囊內有石頭且懷疑有膽管擴張，所以基本上就能朝向膽結石引發的腹痛去想，最後就驗ALT、bilirubin、r-GT、Alk-P、amylase、lipase、開ECHO來分辨石頭的位置，還有現在到底是不是排掉了，看看是不是這次需要住院，對於消內常見的疾病，鑑別診斷因為不斷的訓練，越來越熟悉了。

中午去看莊伯的RFA(射頻燒灼術)，因為對於手術的病人並不熟悉，但是大致上看出來就是利用超音波guide，然後將電極放到要電燒的部位，讓小範圍局部的肝癌細胞死亡，同時可以破壞周邊血管讓癌細胞不易跑出去，超音波真是一們大學問，以旁觀者的角度來說，覺得相當難以瞄準、分辨腫瘤的位置，因為解析度沒有MRI這麼好，而且身體、器官又會移動，更增難度。另外一台是利用酒精栓塞，看醫師一直將肝內的小nodule做預先栓篩的動作，因為通常過每幾個月就會長成較大的腫瘤，找尋的過程中真的必須很有耐心，常常都是不到一公分的病灶，而且與周圍組織的分辨率又沒那麼好，有些甚至需要打contrast去做定位。

下午看了三台大腸鏡，第一台因為沒有確實清腸，過程中完全是泥石流的狀態，幾乎什麼都看不到，第二台開始醫師用咖哩來形容腸中的糞便，偏綠的是綠咖哩，有下消化道出血的可能看到紅咖哩；上消化道出血的可以看到黑咖哩，正常的大約就是平常日式咖哩的顏色XD，說的我們食慾全消。過程中看到許多憩室，那是因為腸道裡面的壓力變化導致腸道產生憩室，壓力變化可能是長期便秘、不吃含有纖維的食物造成的。第三台則是長息肉的體質，所以每年都固定由大腸鏡鏡檢，夾了三四顆的息肉。看到了如何用normal saline先將不好夾掉的息肉下面的組織撐大，然後再用內視鏡套環電燒，然後利用suction取出檢體送檢。

今天連站了四五鐘頭，真心覺得外科醫師不簡單，不但腿要夠鐵、手還要夠巧、眼還要夠利，結束時聽說有同學利用瑜珈的某個方法站完全不會痠!?改天來研究一下。

[10.17]

早上的倫理討論是講未滿20歲的女兒捐給父親肝臟的問題，需要法定代理人的簽名，但是剛好法定代理人又是受益者，所以必須徵得另一位法定代理人的同意，但是剛好可能母親不願意，所以就上演了複雜的斡旋，器官移植真的某方面會激起人性的各種黑暗面，尤其又常常有關身邊最至親的人的利益與生命。

下午徐武輝副院長的X光課程

今日主題為：interstitial pattern

又可以分為四種：

1. Linear shadow
2. Kerley's A,B,C lines

→A:垂直hilum的直線有3-5cm

    B:垂直pleura的直線，約>1cm，Heart failure常見

    C:較短、細，朝著橫隔

3. Micronodular or reticulonodular lesion→Pneumoconiosis(矽肺、combine TB)、Miliary TB、Metastatic malignancy、SARS
4. Honeycombing: ex.IPF(idiopathic pulmonary fibrosis)
    

Interstitial pattern或者 alveolar pattern其實都是人為的分類，他們可以同時出現，或者出現在病程的不同階段，所以不可以強行分開說什麼病就一定有什麼樣的pattern。

[10.18]

今天早上Journal reading讀的是關於非侵入性肝硬化測定對於藥物治療評估結果的效度，雖然整個過程我沒有聽很懂，但是最後彭主任有幫我們summary一下，簡單來說就是肝硬化初期有許多時候是伴有發炎的，所以這時候用藥物治療讓肝硬度下降的幅度很大，但是慢慢會變平緩(因為後面就是治療真正纖維化的部分)

今天早上有總醫師的核心課程教學，因為前幾天某位VS講到PE可以做digital exam，但是沒有人會，所以今天早上就借了兩個教具來練習，首先要戴手套(廢話XD intern學長說他都戴四層!?)然後塗上潤滑液，進去的時候用食指，先三百六十度摸一圈，看看有沒有特別的突出，再來男生可以透過直腸壁摸到前列腺(教具有腫瘤形狀的前列腺可以替換，可以感受出不同的觸感)，女生可以透過直腸壁摸到子宮頸口，如果有摸到東西要註記它的位置、大小、形狀、觸感。

在消內已經吃了三次中午藥商seminar，除了省了三餐的午餐錢，慢慢有看出一些差異，每間藥廠的sales都非常客氣，不過可以看出有間藥廠的專員特別厲害，周四中午的便當會前一天下午就先來打招呼，還帶了好吃的餅乾到醫師研究室分給大家吃，當天的便當也訂得很好，還有附飲料，如此醫師們也很捧場，把場子都坐滿滿讓她好交代；還有不同的地方是有些藥廠是請其他科的醫師來做presentation，通常都是進行某類疾病的介紹與回顧，後來才講藥物治療的功用還有paper prove，而這家藥廠是直接對藥物，由經理來報告，可以說準備的是更加充分，對自家藥物更有自信。

今天的臨床病例討論會是彭主任主持，今天討論的是一個黃疸且有灰白便茶色尿的病人，我們先從症狀上鑑別，他沒有腹痛，所以可以先把膽囊發炎 膽管發炎的可能性放到比較後面，實驗室檢查r-GT GOT GPT有升高 仍然無法排除膽囊或是膽管的問題，但是到影像學檢查發現膽管沒有擴張但是狹窄了、膽囊也沒有異常，看起來強烈懷疑是肝內的問題導致膽汁沒有排出而造成膽管狹窄，肝細胞的問題又有可能是酒精、藥物、免疫的問題，分辨的方法有問Hx看lab，他有喝酒但是沒有過敏或者ruematic的問題，但是最近有長期在使用一種止痛藥物，最後鑑別診斷的方法是利用肝的切片。

 [10.19-21]

這次醫學盃因為在醫院見習還有其他一些因素，所以沒有上場，但是還是掛了一個管理的位置，除了享受跟要畢業這群好同學一起出征之外，我也嘗試用不同角色去紀錄跟體驗比賽的過程。

我首先想到的是，如何讓隊員沒有後顧的參賽，這就需要輔助隊長掌握比賽需要的各種文件、器具、時間、地點、交通等，是平常當隊員不會去看到的面向。

再者我也在思考如何將一場比賽完整記錄，同時能給教練或者上場的球員一些建議，比如說紀錄得分應該要加進去得分的次序(可以了解倒是剛開始沒熱開、緊張失分多、中段注意力不集中失分多、或者後面被追分多能看出差異)，還要記錄失誤的次數，比如說單打的主動球出界、當天風向；雙打的前三拍失誤，可以在中場休息的時候給球員一些建議，有紀錄的數據可以讓球員更信任你的判斷，也同時可以提出解決方案。

錄影部分有雙腳架的協助我使用兩台手機，一台直播給學長姐同學可以一同關注賽事，另一台是錄高畫質的影片待比賽結束後可以上傳youtube讓隊員看看自己打球的問題，同時也記錄比賽。

雖然最後拿了亞軍，沒有贏台大醫，但是跟老隊友勳耀、信弘、得晉最後一年的醫學盃拚搏非常值得紀念。

18.10.08~18.10.14周回顧 --- 內視鏡的宇宙

Keep:

• Liver abscess 的鑑別診斷及治療
• 肝癌的鑑別診斷治療
• 腹痛的approach
• ERCP
• 小腸鏡
• 膽結石的處置
• 黃疸的鑑別

Problem:

• 中醫對於膽結石的這一塊到底還有沒有強調中醫治療療效的必要，15分鐘西醫幾乎沒有什麼侵入性的內視鏡就可以把膽石取出，吃藥等石頭排出來真的太沒有時間效益而且也不現實，病人不可能黃疸好幾天等著石頭排出來。
  
• 西醫的切腸子雖然也是萬不得已，但是因為便祕或者蠕動的問題考慮切腸子我就覺得有點太過了，我倒覺得中醫在這方面可以配合處置，可能會有很好的療效。

Try:

• 跑到西醫的每一個科紀錄下自己覺得中醫能幫上忙的地方，同時也鑑別一下那些情形直接轉給西醫處理比較好。

• 因為最近課外書看得比較少，希望每天課外書讀書心得能有一些產出，比如說最近看到一本西醫臨床推理很棒的《診療室裡的福爾摩斯》，可以協助臨床又可以舒緩身心XD

[10.08]

早上晨會討論急性膽囊炎中的Mirizzi syndrome，因為石頭卡到總膽管而導致阻塞性黃疸，目前的治療保守的還是採取開腹手術，但是如果有把握或者在Mirizzi syndrome中比較mild的Type可以使用Laparoscopic cholecystectomy或者一種最新的Spy glass雷射打石，成功率算是很高，但是碰到特別大的石頭，或者膽囊與膽管的角度太過彎曲則還是有可能失敗。

早上的核心課程是台大GI退休的王正一教授，他是一個很cute的老教授，學PE的 abd 聽診的腸音學的超級像，他算是又重新教我們一次approach病人的方式(基本上就是Admission的寫作流程)，剛開始對病人做詢問之前一定要表明身分，並取得病人的同意，可以利用：我是某某某醫師團隊的成員，我負責問一些病歷上的問題來取得病人的信任，同時也要記錄的精簡，不要像試問口供一樣的方式。PI的部分他特別強調時間如果允許，精確到小時，而不是只有寫出幾天前，此外在描述疼痛的時候，疼痛等級的紀錄也是一個很重要的項目；他們台大不是使用LQQOPERA，而是使用SOCRATES(但是精神一樣)。他特別強調一定要自己去問history，他講了好幾個故事都是他在當醫院評鑑評審的時候碰到的case，評審自己去問病人的時候發現了許多病歷上說沒有的事項，問藥物的使用部分要小心重複的學名用藥(商品名不同，但是成分相同)，問大約這2~3個月的藥物就可以；此外他也非常注重PE，尤其敲診，他認為要用PE做出臟器的大小評估，而且要清楚地註記在病歷上；他認為自然的方式應該是Review of system跟PE一起做，可以憶起從頭到腳，邊問邊做，這樣相對來說會比較順暢；history的基準日要以住院當天為準，因為可能會在急診留觀或者OPD過幾天才來住院，必須定義清楚免得搞錯疾病的時間軸。

今天R分給我兩個病人，但是他今天先幫我把前幾天的progress打掉，隔天我再take over，一個病人是HCC住院，另外一個是high fever because of liver abscess，今天利用下午的時間我把兩位病人的狀況大致搞清楚，現在比較知道從哪些方向切入了解病人狀況基本流程如下：Chief Complaint→Admission note→TPR的藥物、檢察總表，看出時間性，針對有興趣的東西再回去檢查檢驗看完整報告(瞭解治療思路反推病人狀態，因為通常progress note的閱讀性不佳，只能利用TPR中顯示的用藥轉折或者vital sign change回去找某一天的progress note進行詳讀)→Image→提出問題(病人轉折有疑問、開藥有疑問、對於治療目標的理解有疑問、或者檢查檢驗的排成有疑問)→問R 問VS求得答案

[10.09]

今天早上的晨會是由一個同學報一個case，剛開始先從Chief complaint開始，讓大家猜一輪這個人可能是什麼疾病，每個人說三種，再來又輪一遍你猜的診斷應該再問這位報的同學什麼history，能夠讓你去排除或者confirm是這個疾病，這方面對於我們的挑戰蠻大的，因為在PE、lab、image都還沒揭曉之前，必須先用hisrtory去排除一些可能性，這需要對於疾病有深刻的理解才比較容易，所以大家都被電翻了。接著老師請同學從頭把這個病人的病歷報一遍，到review of system，線索漸多，慢慢可以narrow down options，這時候老師在問一次大家最後猜是什麼疾病，最有可能的排序三個，最後利用lab image做總結。雖然在猜的過程一直被老師挑戰，但這個訓練真的跟臨床再進行鑑別診斷很有關，逼著我們從Chief complaint出發，藉由病史詢問找到可能性，利用review of system進行可能性總結，再來用PE、lab、Image進行最後確認。

我的primary care其中一個病人是DM Type2 這次是因為liver abscess(KP感染)住院，雖然有給Ertapenem，但是每天下午仍然燒到39、40度，我care他的幾天，都是固定時間，對我來說很奇特的是每天都在固定的時間燒起來。今天還學到一個形容意識的詞：drowsy，這個病人在我沒跟他講話的時候，他大概三秒鐘就昏睡過去。

下午內視鏡逆行性膽胰管造影術(ERCP)的課，看了一個黃疸取石的病人，另外一位是取出之前放stent的病人，取膽石手術的過程十分快速，一下子內視鏡就到了十二指腸的部分，ERCP跟其他的內視鏡最不一樣的在於它的鏡頭在側面，因為找到膽胰壺腹需要側面的視野，進行比如說放支架、取支架、壺腹切開術等，取石基本上是先在CBD裡面注入顯影劑，用CT當作導引，可以看到石頭的位置(直接切CT可能還是會漏掉，因為通常是0.5cm切一張，小於0.5公分的膽石，或者隨著身體的移動會讓某些石頭無法看到)，接著切開壺腹，放入撈石頭的網子，將石頭取出後利用氬氣止血，膽石長得很像地瓜球XD。

[10.11]

今天早上是GI、GS的聯合晨會，討論的是一個不明原因腹痛的病人，這次提出是因為幾乎所有能想到的內科檢查都做過了，卻還是沒辦法解決這個病人的問題，而且開三次手術仍然無法大幅改善她的問題，此次病人提出希望解決她長期便秘的問題，做全大腸切除，但是在場的絕大多數醫師都反對，因為沒有任何證據說這次的手術能夠有助於她的病情，雖然一定會改善便秘(因為已經沒有大腸了)。這場討論中，我看到了醫療的侷限，醫師總是希望病人好，但是有時候真的是盡所有力氣卻還是令人喪氣。同時我也發現，真正care病人的主治醫師跟其他聽病人病歷給comment的醫師想法真的會不一樣，因為真正面對病人、對於病人家屬解釋病情的第一線還是病人的主治醫師，所以不管怎麼討論，都只能是建議。最後這場會議是沒有結論的，大家希望主治醫師跟手術醫師、精神科醫師一起與家屬及病人開一個醫病溝通會。

我primary的 liver abscess病人因為做了經皮穿刺膿瘍引流術(PAD)，將膿drain出來後，就沒有在燒上去了。今天遇到了頻繁遇到有關醫師保護自己的case，除了病人家屬是醫療人員要好好解釋病情之外，還遇到疑似家屬對於住院醫師的病情解釋要錄音(因為她明顯很不想聽，而且在我們到了之後好像藉故說要回line訊息，懷疑是開錄音)；還有一些專門來要保險費的，跟醫師建議說他應該做什麼樣的檢查，這樣保險才能領錢。

 [10.12]

早上全院晨會，報的是老人醫學科，講的是老人在多種共病下的醫療照護，有許多亮點，比如說在多科的照會下，老人治療的優先順序很常不是調整lab數據到正常，而是找到一個新的平衡，必須考慮心、肺、腎以及老化的身體所能承受的醫療處置。

下午是小腸鏡的教學，看了一台是胃造口，利用內視鏡可以幫助醫師確認造口的位置(內視鏡看著目標胃壁，另外一位助手用手指壓病人的胃的位置，內視鏡可以看到該位置胃壁凸出來)，接著用細針先戳進去，再用一條細線把管子從口腔拉入，擴大傷口後，直接從外面將管子拉出固定就完成。以前需要由外科做這項手術，但是因為內視鏡的進展，現在內科就可以處理了，傷口小，復原快。另外一台是找尋血便的原因，做小腸鏡真的要很有耐心，兩個多小時慢慢拉小腸，一段一段慢慢看，有許多病灶又藏在小腸的皺褶裡，有時候需要不同角度看個兩遍才能看到，我們看的這台在小腸端沒有看到明顯的病灶，於是在最後找到比較有異常的地方做了個標記(用黑色的顏料打入腸壁)，可以方便如果之後外科需要手術的時候好找尋病灶，同時在下次需要做大腸鏡的時候也可以方便知道位置是否到了上次已經尋找過的地方，相當聰明。

18.10.01~18.10.07周回顧 --- 病歷記載與思考邏輯的增進

因為Frank lee學長的建議，周回顧可以用KPT進行回顧更有架構

Keep:

• adult still's disease的鑑別診斷
• 做報告的時候要把症狀描述寫得夠清楚，大概至少一頁在寫他這次來症狀相關的描述(Present Illness)
• 看筆記人生關於病例寫作，intern clerk在臨床上該學的事項
• 完成自己版本的progress note(利用筆記人生裡面的提點)
• 心音S2 dilate

Problem

• Admission 的書寫還是不太清楚，沒有建立自己的模板與思考模式
• 對於接初診病人仍然會有一點畏懼，因為怕自己對於PE history taking的方法不對，需要一直回去問病人造成病人的困擾

Try

• 下一科接admission的時候看看能不能請R學長姐帶我去bedside問，順便學習如何正確的做PE與Hx taking
• 柏樟建議可以找幾本病歷書寫的書來閱讀

[10.01]

今天早上晨會學習到了adult still's disease，然後也學習到了做報告的時候要把症狀描述寫得夠清楚，大概至少一頁在寫他這次來症狀相關的描述。

再來上了黃建中醫師的lab data，有比較深，但是基本還是看得懂

下午上鄒吉生主任的臨床思路，我慢慢可以懂他的一些關於思考的流程，一次一次慢慢會熟悉他的思考路徑，其實非常有條有理，我覺得收穫很大。

今天閱讀了筆記人生的網誌，學習如何寫病歷，還有看clerk intern在醫院裡面的目標是什麼，學習的部分需要專注在什麼地方上面，收穫很大。

[10.02]

蔡嘉哲教授人很好，我們的報告說實在做的很差，漏洞百出，但是他仍然很好的帶我們去思考，一張張PPT的推理，他跟我們分享他每天都讀很多paper，他說可以跟學校圖書館要求，把想看的期刊請他們寄到email內，他每個月通常大約都讀十本journal，用的方式就是先看Chief Complain，然後利用自己的臆測，然後直接看最後的答案，來驗證自己的思考流程有沒有什麼問題，如果差距比較大就會回去看看PI，看看有什麼地方漏掉了。他也很要求我們要照病例書寫的方式去報case，他說到R3常常還有人不會報case。

我今天接了一個黃建中醫師的病人，她是因為之前藍忠亮副座希望她要去做個心臟電燒，因為她有心律不整，而且有心臟瓣膜的疾病，她是一個MCTD的病人，最近還有測到PJP infection，我這次就利用在李承澤醫師部落格的寫病歷方式，剛開始不太熟 而且又是第一天的progress，大約花了兩個小時，但是我可以很明顯感受到自己更有方向，再問病人前做的功課也清楚許多，先列出她的active disease，問必要的history ，還有相關的PE，用一張紙記錄下今天要記得做，記得問的東西，進行打勾與紀錄，效果相當不錯。

再來下午的時候跟了楊凱介醫師的查房，深刻體會到一個受過訓練的內科主治醫師，知道的東西真的相當多，要考慮的點也相當多。他可以隨隨便便背出SLE的critiria，面對心電圖、CXR也是講得頭頭是道，非常厲害。

今天校隊練球，發現一二年級多了很多很強的學弟，覺得有種可以退休的感覺，不過心裡還是想練球，想變強，跟上不上場其實沒有太大關係，也許我是真的很喜歡羽球巴，一直希望不斷精進自己，加油!!!

[10.03]

今天早上晨會結束以後跟著我們的R進行pre-run，他很teaching，教我看了很多包括lab image，並在查房前了解病人今天主要問診、PE的重點，頗有大將之風

早上陳德源副院長的教學也是相當T，利用R學長報的case考了我們很多基礎知識，深深的覺得自己knowledge不足，他也是很注重思考，不注重對錯，這樣的教學才能讓學生真正的知道怎麼樣去利用邏輯，利用最基礎的生理病理去推理。

下午查房的時候，跟著凱介查房我們得到了關於心音S2 dilate，一群人中，我的最清楚，所以以我為model，西醫生理學的很多書本上的知識慢慢在臨床表現出來了，我發現我越來越有興趣了解了，果然還是要上臨床學習，更能激發學習的熱情。

[10.04]

今天因為黃柏豪醫師到台北開會，所以早上的晨會與教學駐診取消，早上我8:30去吳柏樟醫師、張恒鴻醫師的中西聯合門診學習，還碰到了俊言也在。在過程一小時中，我看到了中醫幫助SLE的患者減藥、還有處理很多西藥產生的副作用，甚至有一些是西藥沒有足夠療效，中醫可以有大展拳腳的機會，我希望我以後也能找到願意跟我合作的西醫醫師，我覺得這樣的模式其實很不錯，而且兩位醫師可以互相討論。

甲褶鏡教學，主要是看甲褶的第一排血管的形狀，我的甲褶鏡看出來沒有什麼問題。

下午clerk會談，黃建中醫師主持，請我們喝塘穀茶坊，順便跟我們談談看這幾周學了些什麼，我分享了我這兩周用日記記錄自己的學習，不過因為時間不夠，只有說了一些，黃建中醫師也跟我們分享DRG時代怎麼看一個病人住院醫院有沒有賠錢，另外，為什麼這一科的洪偉哲醫師永遠住院病人數目最多，而且大家出國或者開會都把病人轉給他，可能原因就是因為他是young V，可能需要服務大家。

[10.05]

大內grand round今天說的主題是介紹beta-blocker在COPD應用上面的一些細節，因為報告的主治醫師很早就把要講的部分說完了，所以後面的comment促成了整個內科的人一起討論，甚至還出現了一個科不同的聲音，胸內的施老與梁公的想法不一樣，激發了很多人的想法一起碰撞。

柏樟醫師的教學門診，我覺得他是一位很厲害的醫師，對於免疫疾病的病人致力於減低藥量並控制疾病，他對於病患的衛教及講解很像是老師對學生的方式，但又不至於過度艱深，拿捏得很好。

今天的科會是報陳俊宏醫師的天皰瘡病人，懷疑是因為藥物引起的，這之中我學到了一個主治醫師，一個CR，一個R對於病人不同的了解程度，也體會到報一個review的重要性，好的review選題可以把case會被問到的問題解決。