Keep:
- Liver abscess 的鑑別診斷及治療
- 肝癌的鑑別診斷治療
- 腹痛的approach
- ERCP
- 小腸鏡
- 膽結石的處置
- 黃疸的鑑別
Problem:
- 中醫對於膽結石的這一塊到底還有沒有強調中醫治療療效的必要，15分鐘西醫幾乎沒有什麼侵入性的內視鏡就可以把膽石取出，吃藥等石頭排出來真的太沒有時間效益而且也不現實，病人不可能黃疸好幾天等著石頭排出來。
- 西醫的切腸子雖然也是萬不得已，但是因為便祕或者蠕動的問題考慮切腸子我就覺得有點太過了，我倒覺得中醫在這方面可以配合處置，可能會有很好的療效。
Try:
- 跑到西醫的每一個科紀錄下自己覺得中醫能幫上忙的地方，同時也鑑別一下那些情形直接轉給西醫處理比較好。
- 因為最近課外書看得比較少，希望每天課外書讀書心得能有一些產出，比如說最近看到一本西醫臨床推理很棒的《診療室裡的福爾摩斯》，可以協助臨床又可以舒緩身心XD
[10.08]
早上晨會討論急性膽囊炎中的Mirizzi syndrome，因為石頭卡到總膽管而導致阻塞性黃疸，目前的治療保守的還是採取開腹手術，但是如果有把握或者在Mirizzi syndrome中比較mild的Type可以使用Laparoscopic cholecystectomy或者一種最新的Spy glass雷射打石，成功率算是很高，但是碰到特別大的石頭，或者膽囊與膽管的角度太過彎曲則還是有可能失敗。
早上的核心課程是台大GI退休的王正一教授，他是一個很cute的老教授，學PE的 abd 聽診的腸音學的超級像，他算是又重新教我們一次approach病人的方式(基本上就是Admission的寫作流程)，剛開始對病人做詢問之前一定要表明身分，並取得病人的同意，可以利用：我是某某某醫師團隊的成員，我負責問一些病歷上的問題來取得病人的信任，同時也要記錄的精簡，不要像試問口供一樣的方式。PI的部分他特別強調時間如果允許，精確到小時，而不是只有寫出幾天前，此外在描述疼痛的時候，疼痛等級的紀錄也是一個很重要的項目；他們台大不是使用LQQOPERA，而是使用SOCRATES(但是精神一樣)。他特別強調一定要自己去問history，他講了好幾個故事都是他在當醫院評鑑評審的時候碰到的case，評審自己去問病人的時候發現了許多病歷上說沒有的事項，問藥物的使用部分要小心重複的學名用藥(商品名不同，但是成分相同)，問大約這2~3個月的藥物就可以；此外他也非常注重PE，尤其敲診，他認為要用PE做出臟器的大小評估，而且要清楚地註記在病歷上；他認為自然的方式應該是Review
of system跟PE一起做，可以憶起從頭到腳，邊問邊做，這樣相對來說會比較順暢；history的基準日要以住院當天為準，因為可能會在急診留觀或者OPD過幾天才來住院，必須定義清楚免得搞錯疾病的時間軸。
今天R分給我兩個病人，但是他今天先幫我把前幾天的progress打掉，隔天我再take
over，一個病人是HCC住院，另外一個是high fever because of liver abscess，今天利用下午的時間我把兩位病人的狀況大致搞清楚，現在比較知道從哪些方向切入了解病人狀況基本流程如下：Chief Complaint→Admission note→TPR的藥物、檢察總表，看出時間性，針對有興趣的東西再回去檢查檢驗看完整報告(瞭解治療思路反推病人狀態，因為通常progress note的閱讀性不佳，只能利用TPR中顯示的用藥轉折或者vital sign
change回去找某一天的progress note進行詳讀)→Image→提出問題(病人轉折有疑問、開藥有疑問、對於治療目標的理解有疑問、或者檢查檢驗的排成有疑問)→問R 問VS求得答案
[10.09]
今天早上的晨會是由一個同學報一個case，剛開始先從Chief complaint開始，讓大家猜一輪這個人可能是什麼疾病，每個人說三種，再來又輪一遍你猜的診斷應該再問這位報的同學什麼history，能夠讓你去排除或者confirm是這個疾病，這方面對於我們的挑戰蠻大的，因為在PE、lab、image都還沒揭曉之前，必須先用hisrtory去排除一些可能性，這需要對於疾病有深刻的理解才比較容易，所以大家都被電翻了。接著老師請同學從頭把這個病人的病歷報一遍，到review of system，線索漸多，慢慢可以narrow down
options，這時候老師在問一次大家最後猜是什麼疾病，最有可能的排序三個，最後利用lab image做總結。雖然在猜的過程一直被老師挑戰，但這個訓練真的跟臨床再進行鑑別診斷很有關，逼著我們從Chief complaint出發，藉由病史詢問找到可能性，利用review of system進行可能性總結，再來用PE、lab、Image進行最後確認。
我的primary care其中一個病人是DM Type2 這次是因為liver abscess(KP感染)住院，雖然有給Ertapenem，但是每天下午仍然燒到39、40度，我care他的幾天，都是固定時間，對我來說很奇特的是每天都在固定的時間燒起來。今天還學到一個形容意識的詞：drowsy，這個病人在我沒跟他講話的時候，他大概三秒鐘就昏睡過去。
下午內視鏡逆行性膽胰管造影術(ERCP)的課，看了一個黃疸取石的病人，另外一位是取出之前放stent的病人，取膽石手術的過程十分快速，一下子內視鏡就到了十二指腸的部分，ERCP跟其他的內視鏡最不一樣的在於它的鏡頭在側面，因為找到膽胰壺腹需要側面的視野，進行比如說放支架、取支架、壺腹切開術等，取石基本上是先在CBD裡面注入顯影劑，用CT當作導引，可以看到石頭的位置(直接切CT可能還是會漏掉，因為通常是0.5cm切一張，小於0.5公分的膽石，或者隨著身體的移動會讓某些石頭無法看到)，接著切開壺腹，放入撈石頭的網子，將石頭取出後利用氬氣止血，膽石長得很像地瓜球XD。
[10.11]
今天早上是GI、GS的聯合晨會，討論的是一個不明原因腹痛的病人，這次提出是因為幾乎所有能想到的內科檢查都做過了，卻還是沒辦法解決這個病人的問題，而且開三次手術仍然無法大幅改善她的問題，此次病人提出希望解決她長期便秘的問題，做全大腸切除，但是在場的絕大多數醫師都反對，因為沒有任何證據說這次的手術能夠有助於她的病情，雖然一定會改善便秘(因為已經沒有大腸了)。這場討論中，我看到了醫療的侷限，醫師總是希望病人好，但是有時候真的是盡所有力氣卻還是令人喪氣。同時我也發現，真正care病人的主治醫師跟其他聽病人病歷給comment的醫師想法真的會不一樣，因為真正面對病人、對於病人家屬解釋病情的第一線還是病人的主治醫師，所以不管怎麼討論，都只能是建議。最後這場會議是沒有結論的，大家希望主治醫師跟手術醫師、精神科醫師一起與家屬及病人開一個醫病溝通會。
我primary的 liver abscess病人因為做了經皮穿刺膿瘍引流術(PAD)，將膿drain出來後，就沒有在燒上去了。今天遇到了頻繁遇到有關醫師保護自己的case，除了病人家屬是醫療人員要好好解釋病情之外，還遇到疑似家屬對於住院醫師的病情解釋要錄音(因為她明顯很不想聽，而且在我們到了之後好像藉故說要回line訊息，懷疑是開錄音)；還有一些專門來要保險費的，跟醫師建議說他應該做什麼樣的檢查，這樣保險才能領錢。
[10.12]
早上全院晨會，報的是老人醫學科，講的是老人在多種共病下的醫療照護，有許多亮點，比如說在多科的照會下，老人治療的優先順序很常不是調整lab數據到正常，而是找到一個新的平衡，必須考慮心、肺、腎以及老化的身體所能承受的醫療處置。
下午是小腸鏡的教學，看了一台是胃造口，利用內視鏡可以幫助醫師確認造口的位置(內視鏡看著目標胃壁，另外一位助手用手指壓病人的胃的位置，內視鏡可以看到該位置胃壁凸出來)，接著用細針先戳進去，再用一條細線把管子從口腔拉入，擴大傷口後，直接從外面將管子拉出固定就完成。以前需要由外科做這項手術，但是因為內視鏡的進展，現在內科就可以處理了，傷口小，復原快。另外一台是找尋血便的原因，做小腸鏡真的要很有耐心，兩個多小時慢慢拉小腸，一段一段慢慢看，有許多病灶又藏在小腸的皺褶裡，有時候需要不同角度看個兩遍才能看到，我們看的這台在小腸端沒有看到明顯的病灶，於是在最後找到比較有異常的地方做了個標記(用黑色的顏料打入腸壁)，可以方便如果之後外科需要手術的時候好找尋病灶，同時在下次需要做大腸鏡的時候也可以方便知道位置是否到了上次已經尋找過的地方，相當聰明。
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