19.01.14~19.01.20 --- 醫病關係之甜點脈象?

週五主任查房時，阿乙姐遇到之前照顧病人的看護，病人已經出院了，但還是請看護轉達對王醫師的感謝，說她幫她把脈很準很厲害，甚至連她偷吃甜點都可以把得出來，特別感謝給她中醫的建議還有住院時的照顧。

不過阿乙姐謙虛的說，是因為她主訴消化不好，而又有把到右關濡脈，原話是說不能吃甜的，不然消化功能會變更差，結果病人認為阿乙姐猜到她吃甜點XD

不管怎麼說阿乙姐為我示範何謂良好的醫病關係，因為她都會願意花時間跟病人多聊兩句，且願意利用她會的知識給病人更好的照顧。

當事人---乙班最正王醫師

Keep:

1. 子癲前症
2. Peripartum cardiomyoathy
3. atipical endometrial hyperplasia
4. 經閉孔吊帶術

Problem:

1. 工作的熱機時間太長，應該可以參考很多書中提到，建立工作的儀式感。

Try:

1. 因為最近時間比較充裕，希望自己能一周自己煮五餐，除了要減肥之外XD，還可以順便練一練廚藝，最近被各種實力主廚youtuber搞得也想弄點好吃的。(推薦：美食作家王剛)

[1.15]

今天早上晨會的例子是一個PCOS(多囊性卵巢)的媽媽，因為不孕症(定義：>35y/o 無避孕且規律性行為，一年內沒有懷孕)，除此之外她先生也有發現精蟲的問題，所以他們選擇用人工受孕的方式，挑選合格的精子，並利用超音波、排卵藥密切監控媽媽的狀態，然後用人工注射精液(IUI)，後來順利懷了雙胞胎。雖然不孕症不是所有人都能找到確切原因，不過如果找出原因的大多都能有應對辦法，還是有機會生育的。

今天另外一個Case是產科很常見緊急剖腹產的狀態：preeclamsia(子癲前症)，子癲前症是懷孕20周後，出現高血壓，同時有proteinuria(蛋白尿)或者其他器官失能(血小板過低、肌酸酐過高、肝指數異常、肺水腫、出現神經症狀：例如視覺異常)，有這個疾病對於胎兒跟孕婦都非常危險，可能危及生命，所以一般在胎兒已成熟跟媽媽狀態良好的狀態下，可以先試著引產；但是若胎兒或者孕婦的狀態不佳，則一定要趕快剖婦生產，因為生產是唯一能根治子癲前症的方法，但是到現在為止醫學上還是不太了解疾病產生的原因。

[1.16]

產科晨會，討論一個孕婦，36+6周因為落紅而來醫院住院，當時量了血壓也偏高，加上有蛋白尿，我們推測她是一個子癲前症(preeclampsia)，但是不同的是她有喘的症狀，且給了labetalol(降血壓藥)之後血氧開始掉，照了一張CXR，發現有肺水腫還有心臟肥大，因為屬於高危險的子癲前症，而且又出現了寶寶的心跳下降的狀況，所以緊急剖腹產，後來寶寶跟媽媽都住進加護病房，但幾天後又順利出院了。

這個病例特殊之處在於她的肺水腫有可能是來自子癲前症，同時也可能是較少見的peripartum cardiomyopathy(周產期的心肌病變)，兩者造成肺水腫的機轉不同，前者可能是因為胎盤製造出一些因子造成血管的變化，而有肺水腫；後者則是因為心臟衰竭收縮不足導致的壓力回流到肺臟造成肺水腫。

Peripartum cardiomyoathy是比較可怕的疾病，原因在於這個病症除了少見，再者是得此病孕婦的追蹤通常不夠久，處置也不夠及時，周副院長就講了一個他的Case，讓他印象深刻，曾有一個孕婦有不孕症，好不容易懷了一個雙胞胎，但在給周婦產檢的時候發現有一個寶寶有不明顯的spinal bifida(脊柱裂)，他因此建議病患考慮拿掉，但病患覺得去徵詢中榮的第二意見，其中一位神外的醫師覺得可能會自己癒合、另一位醫師則覺得應該拿掉，但她最後還是選擇生下來，產前一樣出現了子癲前症合併有周產期的心肌病變，後來其中一個孩子真的是spinal bifida生出來當下就死了，產婦雖然出院，但沒幾個月後卻猝死。中榮的醫師有注意到這個病，也有請病人要到心臟內科繼續追蹤，但是在沒有什麼症狀的情況下病人忘記了醫囑，可能因此造成後來的一次急性心衰人就走掉了。

所以針對這種病人常常會合併子癲前症，讓醫師分不出來是哪一種疾病，我們應該做的是會診心臟內科醫師，同時請會診醫師就算病人出院也要請她密集追蹤，在住院當中我們可以抽一些cardiac enzyme做診斷，比如說Troponin I、CKMB去看看肺水腫是否是心臟造成的，此外還可以做一下cardiac echo確認心臟動的狀態，提早確診、盡早治療。

[1.17]

婦科晨會，對兩件事特別有體會，第一是有一個20歲女性因為atipical endometrial hyperplasia(非典型子宮內膜增生)，而把子宮拿掉，通常年輕女性會考慮到之後要生育，所以採用保守治療，且密切注意子宮內膜增生有沒有癌化的可能，但是因為這個女生本身是智能不足，家屬覺得她的月經無法自理，所以想要把子宮拿掉。

之前在學校也聽老師說過不少這種事件，智能不足的女孩子家屬希望把子宮拿掉除了月經難以處理之外，可能遭遇性侵也是他們的考量。這是一個典型的醫學倫理案例，衍伸出來的議題：身障者的身體自主權，這部分在《背離親緣》這本書中多有探討。但以這個Case來說其實是符合手術的indication的，因為非典型子宮內膜增生容易癌化，只不過生育年齡通常會使用保守治療再觀察，而在現在拿掉子宮當然也有家屬的意願在其中。

第二個重點，在婦科用超音波怎麼看組織比較像是癌化的組織呢?

1. 我們可以看組織的周圍是不是平滑
2. 腫瘤內的組織是否均質(如有隔膜、或者不同回聲的質地 but Teratoma(畸胎瘤)例外)
3. 可以開都普勒模式，看看有沒有新生血管
   利用都普勒超音波算RI<0.4, PI<1(RI = resistive index, PI = pulsatility index)

因為腫瘤長的新生血管沒有平滑肌，所以阻力相對其他血管會比較小

今天刀日，第一台的是一位20歲女性，因為腹痛到急診，做了超音波之後發現卵巢有一顆很大的瘤，進一步在婦產科門診診察之後，覺得惡性的可能性偏高，因為超音波看起來比較惡性(多個隔層、不均質)。腫瘤較大，所以選擇剖腹取，同時在手術中要做冷凍切片送檢，確認是否為惡性，那顆瘤取出時大約是柚子大小，剖開的時候有幾個偽腔，裡面充滿了乳突狀、類似脂肪的東西(這個看起來就比較惡性)，流出來的膿水是南瓜濃湯狀。後來冷凍切片的結果是亮細胞瘤(惡性)，所以做了staging surgery(分期手術→子宮卵巢全切(留另一側的卵巢因為賀爾蒙)、腹膜、附近淋巴結全切除且送檢)

另外一台是一位60歲女性，因為長期都有尿失禁的困擾，且是應力性(因為膀胱閉鎖不好或者膀胱下墜)，所以評估後使用TOT(經閉孔吊帶術)，很簡單的想法，就是利用一個特殊材質(有點像是塑膠，但是有延展性)，從陰道口上、尿道下開一個傷口，將中間分出一個空腔，然後在恥骨兩側開兩個小口，用特殊半圓型狀的針彎鉤入空腔將在空腔的吊帶拉出，把膀胱用Y字型的吊帶懸吊起來，接著再進行鬆緊度的測試後就可以將傷口關起來了，比起以前舊的手術來說成功率更高，且手術恢復快、傷口更小。

[1.18]

婦科第三組周五有葉主任的駐診，所有primary care他的病人的人都要報，從他報的過程中他要求的項目，我可以一窺婦科主治醫師在病人開完刀之後關注什麼，密切注意哪些病人的動向。

1. Age , GYN/OBS history ,past hitsroy →幫助同仁迅速了解病人
2. 這次開刀的原因、術式及indication →最重要的資訊
3. 開刀過中有沒有什麼其他問題(ex. Blood lose過多、懷疑淋巴結轉移) →住院過程中處置的參考
4. 病人術後24hr內的狀態(疼痛指數、頭暈想吐?、傷口狀態) →評估術後的狀態
5. 術後72小時有沒有感染的徵象? →傷口有沒有新的細菌感染
6. 現在住院第幾天?我們現在的計畫是什麼?

主任還有討論到兩個有趣的topic，內容是一回事，最重要想要告訴我們的是，醫療中還是有許多約定俗成或者代代相傳的作法，其實沒有理論基礎或者很薄弱。

例如：講到手術，大家都知道吃東西要等到開始放屁之後才能吃，主任提問，平常人也可能一整天都不放屁，那為什麼我一定要等到放屁之後才能吃呢? 他認為這是一個代代相傳的做法，不一定正確，他認為術後延遲進食主要是怕嗆咳導致肺炎，因此可以手術完當下開始試著喝一點水，如果順暢就開始吃流質食物，還是順利那就可以正常吃了。

手術用抗生素的原因是為了預防手術中感染，所以術前使用、術後再使用，讓血中的抗生素濃度夠高，讓微量的細菌可以被殺死就可以了，不需用很多天(葉主任通常術前2劑IV cefa 術後一天內2劑IV cefa就不再用抗生素了)，但是要在三天內觀察有沒有感染的症狀(tachycardia, fever,progressive wound pain)，如果有表示需要換抗生素，而不是打更長時間，要出院改口服抗生素更是不需要，因為只是預防性的投藥，而不是真正有感染。

19.01.07~19.01.13 --- 巧克力囊腫

這周最震撼的是看到子宮內膜異位瘤(俗稱巧克力囊腫)弄破的樣子，巧克力狀的經血湧出瞬間，非常像巧克力噴泉。

Keep:

1. HPV病毒認識與疫苗
2. 子宮肌瘤診斷治療
3. 乳癌篩檢
4. 子宮內膜癌

Problem:

1. 真心覺得自己腿腳不好站不住，跟同輩說是自己老了可是上刀的每個都比我年長XD，開一整天刀差不多10~12小時，中間只有短暫時間上廁所喝水，外科系的人真的體力超群。
2. 駐診被電CT不會看，原本很想說還沒學過，但在醫院其實就是職場，已經沒有那種沒有學過這種藉口了，只能盡快的將能力點值都拿到，期許自己。

Try:

1. 看《西南聯大》紀錄片，看看那個戰火不斷卻又人才輩出的世代
2. 調整作息，希望最後能調到6點以前起床，保有1小時左右的晨間寫作、讀書時間。

[1.7]

今天早上晨會廠商演講，請來的是長庚大學醫學系的系主任，講的是HPV病毒以及疫苗，從子宮頸癌致病機轉開始講到各種分型的流行病學，還提到了平時難以聽到關於疫苗製程跟劑量的問題(九價疫苗中的病毒量要比四價更高，因為會有不同類病毒分型互相牽制，對於產生一樣的免疫記憶要的量更大)，這些東西讓我大有收穫。其中在預防子宮頸癌部分，還提到了其他國家比台灣更早施行全面施打疫苗，看到數據上面在子宮頸癌上面有很明顯的下降，好消息是現在台灣也開始實施公費疫苗了。很有趣的是，因為施打疫苗導致嚴重副作用的新聞時常見報，會導致民眾對於施打的意願下降，所以WHO的大會上面還在防疫工程新增了一條，需要各國打擊假消息新聞。

HPV感染並不是只有女性，男性也可能造成生殖器的癌症，特別還有在男性口腔癌的成因之中，HPV感染也是一個原因，所以一些HPV防疫走在比較前面的國家例如：澳洲，將要男性也施打。

會後我就很好奇，為什麼不先全面男生施打疫苗，這樣既能cover到男生的生殖器癌症跟口腔癌的一部份，同時因為女性HPV感染幾乎為性交傳染，在預防方面只要男性斷根基本上能保護兩性。不過也許是主要HPV疫苗是預防子宮頸癌，施打男性是一個比較難以在公眾推廣的想法，因為不夠直觀，不夠好宣傳。

我今天Primary Care的病人是香港人，自費來台灣開掉她的Myoma，除了她女兒曾經讀我們學校的營養系外，還因為台灣的手術費用相當便宜(雖然自費已經是健保價格*1.5，但是對於其他地方的人來說還是相當便宜)，她的術式是total hysterectomy by laparoscopic(腹腔鏡子宮全切除)，病人麻醉後，R學長帶著我們做PV，從內診中摸到許多硬塊。這次的腹腔鏡總共在腹部上面開了四個洞，最大的是鏡頭，選在肚臍，其他三個孔分別操作器械，由主治醫師與住院醫師站在病人不同側開刀，所有護理人員及醫師都望著三面大螢幕(分別各夾120度角，所以每一個位置都能看的到)。

過程就是先進去將卵巢、輸卵管與子宮體切開，再將與子宮體連接的子宮闊韌帶、子宮圓韌帶、子宮主韌帶切開，再將子宮頸的上部切開，然後主治醫師與住院醫師換位置到病人的陰道處，把子宮頸切開，用器械將子宮與子宮肌瘤拉出來，但是病人的肌瘤與子宮體太大了，所以要用類似關公青龍偃月刀的手術刀，進去先進行切割才能拉出來，最後總共拿了12顆純白色的肌瘤，大的比高爾夫球再大點，小的約為彈珠形狀。

整個過程歷時5小時，腳非常痠痛，感覺我接下來婦科的刀與外科的刀只能一直破這個紀錄了，深深感受到外科醫師不簡單。

今天下午跟阿乙姐接了一個固定來醫院吃標靶藥物的阿姨，因為標靶藥物非常昂貴，一個月要價30幾萬，所以她來醫院住個一兩天打藥或者服藥，這樣可以跟保險申請一部分費用，在幫她做病史詢問、理學檢查的時候阿姨跟她先生就跟我們聊了起來，說到他們的老家就是海角七號裡面阿嘉的家，現在在恆春是一個必去的觀光景點，一剛開始其實是阿姨的媽媽那時候生病住在療養院，原本想要拆掉房子蓋新的，後來劇組來商談，主要focus點在租金便宜，他們就想說拆之前還能有一些功能，誰知道後來這麼火紅，所以就保留下來，現在收參觀門票50元，一樓賣一些紀念品，她還給我們看她弟弟與馬英九的合照(前陣子馬英九去參觀)，在醫院的醫病關係如果良好，可以聽到很多故事，尤其是年紀較長，身邊又沒有兒女的老人特別愛跟我們聊天，提提當年勇，給我們一些建議，我們增廣見聞、思考一下人生也是很不錯的收穫。

[1.8]

今天新住院的病人是一位中女中老師，她也是因為子宮肌瘤的問題要開腹拿子宮，一開始看門診病例以為她是藥師，原來才知道是第一次陪她來的朋友是藥師，醫師搞錯了打在病歷上，結果每次來看診醫師都直接說藥物跟醫學的專有名詞XD，老師說她都聽不懂。老師的姐姐跟媽媽知道我是中醫系的時候，趕緊把身上的問題都告訴我，還請我把脈，還問我耳朵不好要按那些穴道、手術完恢復的時候可以按那些穴道保養，除了說出一些常用的穴位之外，好像也沒有什麼比較好的建議，覺得之後可以好好來專題研討一下這些議題。

[1.9-1.10]

駐診教學學了關於乳癌的篩檢，乳房攝影適用的範圍(如果是乳房的發炎、膿瘍不適合，因為怕擠壓的過程會破掉)，也知道如何看超音波上面乳房的問題，如果是水泡的話，泡泡中會呈現黑色(hypoechoic)且水泡的下面會產生白色影子(acoustic enhancement)，如果是膿就稍微在白一些，如果看起來比較很白(hyperechoic)就比較像是鈣化，腫瘤則會邊緣看起來會不規則。乳房自我檢查，建議在月經結束後，受測邊的手要舉到頭後面，利用例外一隻手從內向外順或逆時針，最後按壓乳頭的位置，如果有發現腫塊或者不同質地的東西，可以進一步就醫確認。

最後老師建議我們學生時代多玩一些，現在是有時間沒錢，但是以後可能就是有錢也沒時間玩了XD，醫院該學的東西學完，就可以出去玩。

林武周部長駐診，我準備了一個原本以為是endometrium carcinoma(子宮內膜癌)吃到其他地方的病人，但是在開完laparoscopic radical hysterectomy+BLND+BALNS之後，發現她的問題比較像是從子宮頸來的，因為子宮內膜幾乎沒有增厚，而子宮頸看起來爛爛的不太完整，討論的過程中還發現她入院之後照的X光裡面有個nodule在左肺，我很佩服林部長的素養，他實話實說，該反省的地方就反省，他認為這台刀可能不需要開的，原因是病人周五收住院，排了腹部CT，週六開刀前才剛做，沒有足夠的時間判讀，加上應該在周五就先做個腹部echo，可以多增加判讀出來的可能性；此外他認為外院做D&C的時候應該要先做一個子宮頸的搔刮術，才能夠分辨癌細胞是從子宮頸到內膜，還是從內膜長到子宮頸，兩者的差別在於若是子宮頸原發且有局部擴散，papaer上面看起來先手術或者直接做放療癒後效果差不多，若是內膜原發則要子宮全切除加上旁邊的淋巴結取掉；再者在開刀前也應該要注意到X光上面的那個病灶，如果是癌細胞組織表示已經其他器官轉移，處理上就不一樣了。

部長問問題的過程中空氣結凍好幾次XD，他問了問題我不會他並不會解救，而是希望其他同學一起解答，但是當媒人查到資料前，大家全部乾瞪眼，我覺得這種比電還要suffer。在講到病人有做CT的時候，部長要我跟大家介紹怎麼看CT，除了要講怎麼看出這個人的病灶之外，還要知道CT有分哪一些不同的phase，沒有打顯影劑的是看鈣化、石頭，打顯影劑又分為artery phase、venous phase，artery phase可以看出血管聚集的地方比較亮，而venous phase則是可以看出腫瘤與旁邊的軟組織的區別也會更加清楚。

雖然過程中比較痛苦，但是我在這個Case上學到很多，包括如何更嚴謹的確診子宮頸癌或者子宮內膜癌，同時對於我治學的想法也提升了不少，以前往往善於問問題，但是缺乏自己找答案的能力，於此之後我想我會增加這方面的練習。

[1.11]

今天大外晨會，第一次見識到外科人開會的模式XD，每件事忍不住就是要酸別人一下，然後被酸的人繼續酸回去，在台下我是覺得有點像是小學生在鬥嘴，但是同時理解他們要的其實就是明確、簡潔的答案，檢討要的就是明確的問題在哪裡，然後各方專業的人員給意見。

PS.外科系各科的頭頭都很保護自己人

今天跟的第一台刀利用子宮鏡切掉moyma，經陰道做電燒，用一個半圓形的環，重點在於找到正常組織與肌瘤的分界，預先用電燒做出處置安全區，然後看起來療育的用半圓形的環把組織一塊一塊的削下來。

第二台刀是巧克力囊腫(子宮內膜異位)，39歲女性健檢的時候發現兩邊卵巢有比較大的cyst，除了較嚴重經痛沒有其他症狀，這台是用腹腔鏡開，進去發現腹腔多處都有子宮內膜異位的病灶，有些甚至快要碰到腸子，兩邊的卵巢都有看到比較大的深咖啡色泡泡，在戳破之前，林部長很有經驗的告訴在場的醫師們，不要先將囊腫弄破，因為等到裡面的膿跑出來之後，會讓周邊的組織沾滿深咖啡色的膿液，這樣不好看出哪邊還有病灶要進行燒灼、或是出血點要進行止血。

戳破巧克力囊腫的一瞬間，真的如之前老師所描述的，像是巧克力噴泉一樣，深咖啡色的膿液大量湧出，非常驚人，看了一次一定永生難忘。

慢慢把膿液吸乾淨之後進行囊腫的摘除，這個過程需要小心謹慎，不能破壞到旁邊的輸卵管；更困難的部分是這個病人的內膜異位已經長到子宮闊韌帶後面了，除了導致闊韌帶變硬變厚之外，也讓輸尿管有點窄縮，在用腹腔鏡慢慢剝鬆輸尿管旁邊組織，儘管這樣處理過後，如果用藥效果不好，評估大約三年後這個病人就會水腎(因為輸尿管被堵住)；更因為她的內膜異位長到闊韌帶後面，有可能會吃到神經，導致不久後腰背疼痛、腳麻等症狀。

[書籍]

《正是時候讀莊子》

一本漫畫式的白話莊子讀本，中間穿插著作者蔡璧名對於篇章意義的體會，這本書的價值在於幫助一般人認識《莊子》的篇章內容，以往三民出版的大部頭莊子讀本少了通順白話，更沒有圖案漫畫幫助理解，這本書的價值才更凸顯出來

推薦程度：★★★★

《最低的果子摘完之後》

其實書名就是這本書內容最好的總結，主要回應的就是台灣某些言論一直唱衰自己，但是客觀一點來說應該是經濟社會發展到一個程度，可以說把好摘的果子摘完之後，成長難免會遇到較多的挑戰。前言說到，美國從建國之初(1776)到現在，經歷過四十幾次的衰退，但每一次都能挺過來，又更上一層樓，就是在於一個階段的果子摘完之後，需要一段時間來摸索怎麼建梯子，而中間一定會有一個陣痛期，差別在於他們社會輿論會積極辯論，勇敢嘗試找出新的方向前進，作者也呼籲社會多參與討論，而不是將精力用於埋怨與唱衰。

推薦程度：★★★★

《成功，從聚焦一件事開始》

這本書沒有讀完，最近看了幾本講聚焦的書，我認為這本篇個人經驗及心靈雞湯，看起來比較沒有知識壓力，但是能夠實踐的亮點較少，比較多是一直強調聚焦一件事情的重要性。相關書籍較推薦《Deep Work深度工作力》。

推薦程度：★★

《一流的人讀書，都在那裡畫線?》

這本書天下很積極的打廣告，網路上也常常見到這本書的介紹，但是它讓我很失望，首先我覺得選這個書名跟內容很不貼近，其實就是一個日本成功人士它讀過的經管類書籍推薦，然後從一本書摘出他認為重要的，配合自己的體會。我以為本書會帶給我們的是教你怎麼樣在一本書上畫線，而且提供世界上不同一流人士的劃線習慣，原來一流的人是作者XD

教你怎麼閱讀的相關書籍，目前讀過最好的是《如何閱讀一本書》《閱讀的技法》

推薦程度：★★

閱讀 --- 《最低的果子摘完之後》

《最低的果子摘完之後》顏擇雅

其實書名就是這本書內容最好的總結，主要回應的就是台灣某些言論一直唱衰自己，但是客觀一點來說應該是經濟社會發展到一個程度，可以說把好摘的果子摘完之後，成長難免會遇到較多的挑戰。前言說到，美國從建國之初(1776)到現在，經歷過四十幾次的衰退，但每一次都能挺過來，又更上一層樓，就是在於一個階段的果子摘完之後，需要一段時間來摸索怎麼建梯子，而中間一定會有一個陣痛期，差別在於他們社會輿論會積極辯論，勇敢嘗試找出新的方向前進，作者也呼籲社會多參與討論，而不是將精力用於埋怨與唱衰。

推薦程度：★★★★ →可以購買

建議先想辦法用借的，因為是暢銷書，不久後會有一波二手書出售潮XD

挑出了其中五個觀點跟大家分享：

1. 談小確幸的定義：

原本是日本村上春樹在小說中提到的概念，訴說規律而持續努力的生活中，做一些看似平凡的事情也會有種幸福感，例如文中提到的「耐著性子激烈運動後，來一杯冰啤酒的感覺」，所以跟台灣借用的"小確幸"，所謂經常吃早午餐、喝下午茶、泡文青咖啡館是不同的概念。

2. 對於狼性的理解：

對於近年來報章、媒體經常使用"狼性"來描述對岸年輕人，作者表示那是因為對岸的現在的環境"狼性"還有它的市場，但是譬如說台灣或者美國，"狼性"恐怕不適用，因為積極努力已經不夠了，還要有獨特想法、團隊合作，這些是狼性所缺乏的。但是也不能否認也許因為經濟環境或者競爭的關係，對岸年輕人積極度更高，作者認為應該用更好的詞，社會上也應該用更正向的方式激勵台灣的年輕人。

3. 走出舒適圈：

作者不認為年輕人應該離開台灣，所謂走出舒適圈，原因她舉了我們的鄰居菲律賓，他們是走出舒適圈的代言人，從60年代就不斷輸出人力，八百萬菲律賓人在世界各國打拼，在美國當護士、台灣當外傭、沙國當外勞，為國家賺取了大量外匯，但是他們的國家競爭力並沒有因此好轉，原因是 1)大多都是青壯年出國打拼，國內剩下小的老的，造成國內中堅力量短少，且造成許多孩童教養問題 2)因為賺這種錢並不幫國內的產業升級，所以菲律賓本土的企業、設施都沒有太大的進步。作者建議應該走出舒適圈的是台灣的企業家與政府，年輕人應該在台灣打磨自己的競爭力，或者出國深造，而不是去外國打工只為了較高的薪水，這樣台灣會失去人才資源(但是這句話是對上位者說的，我還是覺得年輕人怎麼選擇是自己的事，誰不想留在自己的家鄉打拼，現實環境就是比較差)

4. 只有一種競爭力，叫做全球競爭力：

這個主題是回應所謂台灣要努力才能擁有兩岸的競爭力，但是作者的意思是若是追求競爭力，撇除語言隔閡，應是不管哪裡都適用的能力；當然，對岸跟我們同文同種，且近年開出高薪，所以大量人才西進；但想想在該職場能學到的東西是否是真的個人競爭力，比如說學到了大陸特殊的官商處理、貿易保護產業的特殊運作機制，這些也都僅止於大陸能使用，而且對於個人成長並不有幫助。若是能真正站在美洲、歐洲、日本各國的人才競爭力排行上，才算是真正的競爭力。

5. 多少人可以念大學：

之前報章雜誌一直在討論大學生太多找不到工作的問題，作者認為大學生變多是不能用比例去限制的(教育部長吳思華曾說過大約六成是合適的)，原因在於限制大學生的想法是偏向於用智力水平來看上大學這件事；而作者認為更適合的方式應該是用經濟因素來看大學人數，一個國家大部分都是農人當然比例低，若是高精科技業多自然需要比例高的大學生。但是不代表台灣這麼多大學生沒有問題，關鍵在於1)辦學水平 2)現在重論文、輕教育的錯誤大學評鑑機制 3)大學開放膨脹的速度太快，這些因素讓台灣的教育市場與產業脫節，所以學生在學校學不到外面職場所需，而且教育的品質不夠，對於大學人才的畢業水準也沒有把關。

後記：上一本閱讀顏擇雅的書是《向康德學習請客吃飯》，也是相當有趣、有水準的散文，這一本書亦是精采，但是要注意的是作者想要傳達的對象，既有政府官員、也有企業家、也有社會中堅人士、當然也有學生族群，在對於不同對象的闡述中，難免會讓某些讀者覺得被冒犯，但是如果與作者站在一起用不同觀點看一個事件，會驚嘆於作者思考之完備令人訝異，收穫益豐。

18.12.31~19.01.06 --- 產科見聞

生老病死，人生之常，都能在醫院之中見到，這周來的是協助生命誕生的地方，這個地方也有痛苦，但是絕大部分的人們都是抱著期待與樂觀，所以可以看到滿臉倦容卻微笑的媽媽、急切看到新生兒的其他家屬、圍著長頸鹿圍裙又特別友善的護理人員。

Baby Room(每天只開放兩時段半小時)
每天11點經過這邊都會被笑聲吸引
男女老少都開心的迎接著家中的新成員

Keep:

1. 自然產
2. 剖腹產
3. 產程紀錄
4. 婦科縮寫
5. PV
6. 抹片

Problem:

1. 產後幾天麻油雞、當歸…等會動血的藥食在西醫的衛教上面原則上是盡量避免的，不過中醫的產後調理有生化湯(當歸、川芎、桃仁、炮姜、炙甘草)，它實際的使用時機不知道為何? 
2. 產檢對於檢驗出小朋友的身體缺陷很有幫助，但是有關倫理議題的就是什麼樣的缺陷一定不留呢？
3. 全面接種HPV病毒疫苗為什麼不從男生開始呢？因為子宮頸的HPV感染絕大多數都是性行為傳染，而男性免疫不但可以防止一部份的口腔癌、也能順便防止HPV病毒傳染給女性

Try:

1. 閱讀《正是時候讀莊子》、《最低的果子摘完之後》
2. 反省自己廢話太多、說話多直指核心XD

[12.31]

2018的最後一天，因為醫院沒有休連假，所以還是得去上班Orz…..

今天是產科的第一天，產科的課程主要分成三個部分：產後病房、DR(產房)、門診，在病房部分，clerk負責的工作就是每天早上由小組長分配滿三個病人，然後把Progress打完就算完成一天的工作。

今天稍微瀏覽了一下產後病房的病人清單，發現大部分都是大於30歲，可以證實之前課堂說到台灣的產婦年齡都有漸長的趨勢。今天負責三個病人都恢復得不錯，護理師建議他們多下床走路，所以很少在其他科的病房看到這麼多病患在走廊上走動，是一個特殊的現象。

我們每天需要與產婦確認的大致上就是：

1. 傷口、宮縮疼痛的指數→1~10分
2. 胃口如何? 吃東西會不會吐、噁心
3. 排尿狀況→自然產較快恢復，剖腹產有些需要用導尿管
4. 排便狀況→通常需要兩三天後恢復排便，此外因為自然產常會剪會陰，所以醫師一定會開軟便劑，免得用力而使傷口變得更大
5. 行動狀態→通常能行走、生活自理的媽媽都不太有問題
6. 哺乳的狀態→可以了解一下哺乳的過程有沒有碰到一些問題
7. 惡露量→是觀察還有沒有出血一個很好的指標，通常顏色的變化約會在產後的兩到三天開始從：咖啡色、黑紅→紅色→粉紅→透明

※此外特別的身體檢查可以腹部觸診，知道子宮底的位置，因為懷小孩的時候子宮會被撐大，子宮最高的位置稱為子宮底，會在肚臍上甚至更高的地方，當小孩生出來後，子宮會慢慢收縮，子宮底的位置也會慢慢往下，這時候可以衛教媽媽進行子宮按摩，讓自宮收縮的比較均勻，以防產後出血。

紀錄的方法是以肚臍(umbilicus)為基準，往下數幾個指頭會按到較硬的子宮底：

Ex. Height of fundus: 2 FB below umbilicus

[1.2-1.3]

在產科刀房兩天，第一天大爆發，白天總共4台NSD(自然產)、3台C/S(剖腹產)，我各跟跟到其中一台。進刀房見習第一天，光在刀房更衣室就花了我不少時間，首先是不知道規矩，譬如說那些東西不能拿(書包)，或者該怎麼走(刀房因為要有充分的隔間，而且各種感應門，都像是迷宮一樣)，好不容易上到立夫七樓的產房護理站，又看不太懂待產、安胎小白板上面的各種數值，還好有熱心的CR學姐教學。
每位產婦除了孕期之外主要會有三個重要數值：

子宮頸開的寬度(dilatation)/子宮頸薄化程度(effacement)/胎頭的位置(station)

Ex 3~4cm/ 70%/-1

同時還會寫上評估的時間，通常半小時到一小時評估一次；以及一些重要資訊，如陰道有沒有GBS(乙型鏈球菌感染)、現在有沒有用催產素(oxytocin)、如果有預計要剖腹產也會寫下預估時間，這些數據可以幫助醫師及醫療團隊快速掌握媽媽的狀態。

見習剖腹產，對於切到子宮的過程中真的很震撼，一層一層的慢慢切開組織，預先切開一些會限制小孩出來的的肌肉、筋膜，最後一刀劃破子宮，小孩生出來的瞬間很震撼，見主治醫師快速的將小孩抱出，隨後馬上進去將胎盤用手剝除。因為今天這位媽媽有點胎盤早期剝離，所以出血量很多，需要用suction把血一直吸走才看的到手術的部位，後來住院醫師學長請我們檢查一下胎盤有沒有完整(怕還有缺損的胎盤還在子宮裡面)，胎盤的形狀跟顏色都很不尋常，藍紫色圓盤狀上面有樹枝狀的血管，我與同學帶著手套在工作檯上翻來找去，看看有沒有破碎的組織，胎盤的觸感真的很特別。

剪斷臍帶，小孩生出來之後，會有一位護理師負責小孩的照護，先把他放到旁邊的加溫小床，用小吸球把他口鼻中的羊水吸出來，接著把身上的擦乾淨，然後量身長、檢查五官四肢，這些處理完會把小孩拿到媽媽旁邊抱，看看辛苦好久的成果XD，之後再把小孩包成可愛的樣子放到嬰兒運送箱(很像太空艙，哭聲很大的小孩放進去之後都快聽不到哭聲，隔音效果極好)。

比較特別的是我發現護理師在寫小孩紀錄的時候，有寫到左手斷掌，我嚇了一跳，以為這個小孩有先天的肢體異常，但是仔細看，並沒有發現左手的問題，原來斷掌是指有橫斷的掌紋，會這樣紀錄是因為唐氏症或者高齡產婦生的小孩有較高的機率出生斷掌，也有一種統計室，這是臨床上的一個hint，但是不是100%，R學長也查了一些相關的資料跟我們分享，原來傳統說的所謂的手相有它一定的道理啊。

https://www.guokr.com/article/438346/

看自然產也是一個很特別的體驗，聽我們阿乙姐表示，看過的女生都會感動地想要生孩子!!??(不太懂其中道理XD)，但是過程實在蠻辛苦的，媽媽要在子宮收縮的時候深呼吸用力20秒，這個時候整個產房的人都會一起大聲數1到20(我猜想是因為發令的醫師還要進去挖小孩，其他人大聲讀秒可以幫他分擔)，我覺得先生的鼓勵很重要，因為過程看起來真的很痛，痛到冒冷汗又要間歇性的用力，需要有人在旁邊加油打氣，當小孩快要出來的時候，主治醫師開始剪會陰，讓破裂的傷口在可控的範圍，若沒有剪，傷口自己亂破裂可能會造成更多的併發症、而且更難縫回去；接著小孩就像擠果凍一樣被生出來了，這時那位先生還在一個恍神，護理師提醒他才知道小孩已經生出來了，趕緊來拍照XD。

來產科很大的一個特色，就是撰寫Labor note(產程紀錄)，撰寫的過程可以讓我們了解所有生產的細節，主要分成幾個部分，原本產婦的狀態(ex.產史、破水與否)、術式(剖腹產、自然產剪會陰的方向、不同組織縫的方式、線種)、術後的狀態(胎盤、臍帶、羊水)、小孩的狀態。認真填寫這個表單很花心力，但是只要練習一兩遍就可以熟悉生產的流程，也知道跟刀時要關注那些細節。

下午到門診區看了一個高層次超音波，一次自費要價4000元，但是可以看到小寶寶的身體細節，包括四肢、內臟的發育，今天這位孕婦因為在外院掃超音波的時候發現羊水過少、小寶寶的腎臟有一邊有水腎的狀況。這次高層次超音波發現情況更加嚴重了，沒有羊水(懷孕後期的羊水由小孩的尿液產生)，小孩一邊的腎臟開始萎縮，另外一邊還是水腎，醫師評估這個小孩如果不放引流管可能腎臟就壞掉了，出生很快就會走掉，因為沒有腎臟功能。不過因為孕婦沒有羊水很難放引流管、而且小孩的狀態看起來也不好，恐怕預後不佳，醫師也請孕婦考慮看看是否放棄掉這個孩子，但是他已經28周了，都看得出人形了，孕婦紅了眼眶說回家跟家人討論看看，唉，這真是一個困難的抉擇。後來住院醫師跟我們解釋，如果要讓小孩走掉要用生的，先將KCl打到小孩的心臟，讓其心跳停止後再類似自然產的方式生出來。

※講個笑話：我看到新生兒的時候很那納悶，為什麼腳底都藍藍的，沒錯剛開始從母體出來的時候是缺氧會全身藍紫色、但是出來一段時間怎麼只有腳底是藍色的→直到我看到旁邊有一張印有小朋友腳掌印的卡片我才知道自己比較蠢XD

運送嬰兒的太空艙!?
蓋子蓋上再怎麼大聲地哭喊都顯得遙遠

自然產房

能夠秤新生兒與胎盤重量

產房、刀房的穿著

[1.4]

晨會是廠商工商時間，有附摩斯早餐^^，但是比起其他醫院見習的同學，咱貴院的廠商早餐午餐算是很少的。重點是今天工商分享的大哥口齒伶俐，估計是電台賣藥受訓過，援引各種數據、轉場、整個過程相當流暢且貼近大家的生活，他的產品是全世界唯一的藥用齒齦膏(內涵甘草次酸，可以有效抑菌)，運用在化療過後的口腔潰瘍，但是講著講著，變成像是賣牙膏的，講到了牙膏的磨損係數、攝取過多TiO2對於糖尿病有關，要我們少用工業原料做的牙膏、少嚼口香糖…等。最後吸引了在場不少醫師都自己想買回家用來刷牙，果然也有賣藥最會的宣傳手段，今天在場填單買一送一XDD。經過他的演講，我在想是不是也能將甘草含在嘴中防止蛀牙!?

下午是每個來婦產科的同學都要經歷的專有名詞縮寫考，好久沒有認真地背單字了，這個活動我覺得非常有意義，踏入某個陌生的領域最剛開始就必須了解他們的溝通的語言，比起其他專科，婦產科的縮寫是我目前碰到最多的，由這次考試，我們也像是看書中目錄一樣，瀏覽過這幾周會再婦產科常見的名詞，光死記硬背其實很難記住，所以也需要理解，自然也就讀了許多內容，一舉數得。這個模式我覺得可以複製到之後碰到其他未知領域，先找個該領域的專有名詞表，好好的念一念、背一背，可以快速對該領域上手。

接著是CR學姊帶我們簡介PV(婦科內診)還有怎麼做子宮頸抹片，用教具練習，她跟大家分享看子宮薄化程度可以用一些輔助的方法學習，比如說30%像是鼻頭的軟硬厚薄、50%是耳垂的軟硬厚薄、80%是虎口的軟硬厚薄。

婦產科縮寫表
方便醫護人員溝通

CR學姊教怎麼使用鴨嘴

乙班最美王醫師
向大家示範PV

教具上操作鴨嘴看子宮頸

子宮頸抹片

Labor Note(產程紀錄)
打完一次就會知道生產流程該注意的所有東西
有點像是清單一樣 防止漏掉