安祥書齋: 18.12.31~19.01.06 --- 產科見聞

生老病死，人生之常，都能在醫院之中見到，這周來的是協助生命誕生的地方，這個地方也有痛苦，但是絕大部分的人們都是抱著期待與樂觀，所以可以看到滿臉倦容卻微笑的媽媽、急切看到新生兒的其他家屬、圍著長頸鹿圍裙又特別友善的護理人員。

Baby Room(每天只開放兩時段半小時)
每天11點經過這邊都會被笑聲吸引
男女老少都開心的迎接著家中的新成員

Keep:

自然產
剖腹產
產程紀錄
婦科縮寫
PV
抹片

Problem:

產後幾天麻油雞、當歸…等會動血的藥食在西醫的衛教上面原則上是盡量避免的，不過中醫的產後調理有生化湯(當歸、川芎、桃仁、炮姜、炙甘草)，它實際的使用時機不知道為何?
產檢對於檢驗出小朋友的身體缺陷很有幫助，但是有關倫理議題的就是什麼樣的缺陷一定不留呢？
全面接種HPV病毒疫苗為什麼不從男生開始呢？因為子宮頸的HPV感染絕大多數都是性行為傳染，而男性免疫不但可以防止一部份的口腔癌、也能順便防止HPV病毒傳染給女性

Try:

閱讀《正是時候讀莊子》、《最低的果子摘完之後》
反省自己廢話太多、說話多直指核心XD

[12.31]

2018的最後一天，因為醫院沒有休連假，所以還是得去上班Orz…..

今天是產科的第一天，產科的課程主要分成三個部分：產後病房、DR(產房)、門診，在病房部分，clerk負責的工作就是每天早上由小組長分配滿三個病人，然後把Progress打完就算完成一天的工作。

今天稍微瀏覽了一下產後病房的病人清單，發現大部分都是大於30歲，可以證實之前課堂說到台灣的產婦年齡都有漸長的趨勢。今天負責三個病人都恢復得不錯，護理師建議他們多下床走路，所以很少在其他科的病房看到這麼多病患在走廊上走動，是一個特殊的現象。

我們每天需要與產婦確認的大致上就是：

傷口、宮縮疼痛的指數→1~10分
胃口如何? 吃東西會不會吐、噁心
排尿狀況→自然產較快恢復，剖腹產有些需要用導尿管
排便狀況→通常需要兩三天後恢復排便，此外因為自然產常會剪會陰，所以醫師一定會開軟便劑，免得用力而使傷口變得更大
行動狀態→通常能行走、生活自理的媽媽都不太有問題
哺乳的狀態→可以了解一下哺乳的過程有沒有碰到一些問題
惡露量→是觀察還有沒有出血一個很好的指標，通常顏色的變化約會在產後的兩到三天開始從：咖啡色、黑紅→紅色→粉紅→透明

※此外特別的身體檢查可以腹部觸診，知道子宮底的位置，因為懷小孩的時候子宮會被撐大，子宮最高的位置稱為子宮底，會在肚臍上甚至更高的地方，當小孩生出來後，子宮會慢慢收縮，子宮底的位置也會慢慢往下，這時候可以衛教媽媽進行子宮按摩，讓自宮收縮的比較均勻，以防產後出血。

紀錄的方法是以肚臍(umbilicus)為基準，往下數幾個指頭會按到較硬的子宮底：

Ex. Height of fundus: 2 FB below umbilicus

[1.2-1.3]

在產科刀房兩天，第一天大爆發，白天總共4台NSD(自然產)、3台C/S(剖腹產)，我各跟跟到其中一台。進刀房見習第一天，光在刀房更衣室就花了我不少時間，首先是不知道規矩，譬如說那些東西不能拿(書包)，或者該怎麼走(刀房因為要有充分的隔間，而且各種感應門，都像是迷宮一樣)，好不容易上到立夫七樓的產房護理站，又看不太懂待產、安胎小白板上面的各種數值，還好有熱心的CR學姐教學。
每位產婦除了孕期之外主要會有三個重要數值：

子宮頸開的寬度(dilatation)/子宮頸薄化程度(effacement)/胎頭的位置(station)

Ex 3~4cm/ 70%/-1

同時還會寫上評估的時間，通常半小時到一小時評估一次；以及一些重要資訊，如陰道有沒有GBS(乙型鏈球菌感染)、現在有沒有用催產素(oxytocin)、如果有預計要剖腹產也會寫下預估時間，這些數據可以幫助醫師及醫療團隊快速掌握媽媽的狀態。

見習剖腹產，對於切到子宮的過程中真的很震撼，一層一層的慢慢切開組織，預先切開一些會限制小孩出來的的肌肉、筋膜，最後一刀劃破子宮，小孩生出來的瞬間很震撼，見主治醫師快速的將小孩抱出，隨後馬上進去將胎盤用手剝除。因為今天這位媽媽有點胎盤早期剝離，所以出血量很多，需要用suction把血一直吸走才看的到手術的部位，後來住院醫師學長請我們檢查一下胎盤有沒有完整(怕還有缺損的胎盤還在子宮裡面)，胎盤的形狀跟顏色都很不尋常，藍紫色圓盤狀上面有樹枝狀的血管，我與同學帶著手套在工作檯上翻來找去，看看有沒有破碎的組織，胎盤的觸感真的很特別。

剪斷臍帶，小孩生出來之後，會有一位護理師負責小孩的照護，先把他放到旁邊的加溫小床，用小吸球把他口鼻中的羊水吸出來，接著把身上的擦乾淨，然後量身長、檢查五官四肢，這些處理完會把小孩拿到媽媽旁邊抱，看看辛苦好久的成果XD，之後再把小孩包成可愛的樣子放到嬰兒運送箱(很像太空艙，哭聲很大的小孩放進去之後都快聽不到哭聲，隔音效果極好)。

比較特別的是我發現護理師在寫小孩紀錄的時候，有寫到左手斷掌，我嚇了一跳，以為這個小孩有先天的肢體異常，但是仔細看，並沒有發現左手的問題，原來斷掌是指有橫斷的掌紋，會這樣紀錄是因為唐氏症或者高齡產婦生的小孩有較高的機率出生斷掌，也有一種統計室，這是臨床上的一個hint，但是不是100%，R學長也查了一些相關的資料跟我們分享，原來傳統說的所謂的手相有它一定的道理啊。

https://www.guokr.com/article/438346/

看自然產也是一個很特別的體驗，聽我們阿乙姐表示，看過的女生都會感動地想要生孩子!!??(不太懂其中道理XD)，但是過程實在蠻辛苦的，媽媽要在子宮收縮的時候深呼吸用力20秒，這個時候整個產房的人都會一起大聲數1到20(我猜想是因為發令的醫師還要進去挖小孩，其他人大聲讀秒可以幫他分擔)，我覺得先生的鼓勵很重要，因為過程看起來真的很痛，痛到冒冷汗又要間歇性的用力，需要有人在旁邊加油打氣，當小孩快要出來的時候，主治醫師開始剪會陰，讓破裂的傷口在可控的範圍，若沒有剪，傷口自己亂破裂可能會造成更多的併發症、而且更難縫回去；接著小孩就像擠果凍一樣被生出來了，這時那位先生還在一個恍神，護理師提醒他才知道小孩已經生出來了，趕緊來拍照XD。

來產科很大的一個特色，就是撰寫Labor note(產程紀錄)，撰寫的過程可以讓我們了解所有生產的細節，主要分成幾個部分，原本產婦的狀態(ex.產史、破水與否)、術式(剖腹產、自然產剪會陰的方向、不同組織縫的方式、線種)、術後的狀態(胎盤、臍帶、羊水)、小孩的狀態。認真填寫這個表單很花心力，但是只要練習一兩遍就可以熟悉生產的流程，也知道跟刀時要關注那些細節。

下午到門診區看了一個高層次超音波，一次自費要價4000元，但是可以看到小寶寶的身體細節，包括四肢、內臟的發育，今天這位孕婦因為在外院掃超音波的時候發現羊水過少、小寶寶的腎臟有一邊有水腎的狀況。這次高層次超音波發現情況更加嚴重了，沒有羊水(懷孕後期的羊水由小孩的尿液產生)，小孩一邊的腎臟開始萎縮，另外一邊還是水腎，醫師評估這個小孩如果不放引流管可能腎臟就壞掉了，出生很快就會走掉，因為沒有腎臟功能。不過因為孕婦沒有羊水很難放引流管、而且小孩的狀態看起來也不好，恐怕預後不佳，醫師也請孕婦考慮看看是否放棄掉這個孩子，但是他已經28周了，都看得出人形了，孕婦紅了眼眶說回家跟家人討論看看，唉，這真是一個困難的抉擇。後來住院醫師跟我們解釋，如果要讓小孩走掉要用生的，先將KCl打到小孩的心臟，讓其心跳停止後再類似自然產的方式生出來。

※講個笑話：我看到新生兒的時候很那納悶，為什麼腳底都藍藍的，沒錯剛開始從母體出來的時候是缺氧會全身藍紫色、但是出來一段時間怎麼只有腳底是藍色的→直到我看到旁邊有一張印有小朋友腳掌印的卡片我才知道自己比較蠢XD

運送嬰兒的太空艙!?
蓋子蓋上再怎麼大聲地哭喊都顯得遙遠

自然產房

能夠秤新生兒與胎盤重量

產房、刀房的穿著

[1.4]

晨會是廠商工商時間，有附摩斯早餐^^，但是比起其他醫院見習的同學，咱貴院的廠商早餐午餐算是很少的。重點是今天工商分享的大哥口齒伶俐，估計是電台賣藥受訓過，援引各種數據、轉場、整個過程相當流暢且貼近大家的生活，他的產品是全世界唯一的藥用齒齦膏(內涵甘草次酸，可以有效抑菌)，運用在化療過後的口腔潰瘍，但是講著講著，變成像是賣牙膏的，講到了牙膏的磨損係數、攝取過多TiO2對於糖尿病有關，要我們少用工業原料做的牙膏、少嚼口香糖…等。最後吸引了在場不少醫師都自己想買回家用來刷牙，果然也有賣藥最會的宣傳手段，今天在場填單買一送一XDD。經過他的演講，我在想是不是也能將甘草含在嘴中防止蛀牙!?

下午是每個來婦產科的同學都要經歷的專有名詞縮寫考，好久沒有認真地背單字了，這個活動我覺得非常有意義，踏入某個陌生的領域最剛開始就必須了解他們的溝通的語言，比起其他專科，婦產科的縮寫是我目前碰到最多的，由這次考試，我們也像是看書中目錄一樣，瀏覽過這幾周會再婦產科常見的名詞，光死記硬背其實很難記住，所以也需要理解，自然也就讀了許多內容，一舉數得。這個模式我覺得可以複製到之後碰到其他未知領域，先找個該領域的專有名詞表，好好的念一念、背一背，可以快速對該領域上手。

接著是CR學姊帶我們簡介PV(婦科內診)還有怎麼做子宮頸抹片，用教具練習，她跟大家分享看子宮薄化程度可以用一些輔助的方法學習，比如說30%像是鼻頭的軟硬厚薄、50%是耳垂的軟硬厚薄、80%是虎口的軟硬厚薄。