18.12.24~18.12.30 --- 大內高手??

內科的course在這一周結束，匆匆的跑完內科，絕不敢說自己是大內高手，因為內科的知識太廣太深。這周結束也昭告著西醫見習已經過了一半了，同時剛好在2018、2019年的交界，回首今年，西醫見習給我的衝擊非常巨大，不光光是在課業，也是對於人生的想法、工作的嚮往都有巨大的轉變。

齊V與他的徒弟
是會讓人懷念的阿，儘管過程相當辛苦

Keep:

1. 骨髓炎的認識與治療
2. 傷口的分類與癒合時程
3. 骨折的分類、骨科處理的種類
4. 皮膚、皮瓣移植的分型
5. 抗生素之間種類與適用時機

 

Problem:

1. 醫師針對病人要如何do no harm很重要，比如我這周被指正的感染控制
2. 針灸的消毒是否有辦法做個研究，知道到底酒精擦拭能不能有效抑菌

Try:

1. 製作大醫盃雙打備忘錄，同時也整理自己對於賽前的準備事項
2. 即將邁入較輕鬆的婦產科，可以來多看點課外書拉~

[12.24]

第二周的周一都是齊V大報告時間(電力加倍)，每一梯次的教學活動不同，有些是之前就決定好誰報Case，我們這梯是當天與教學駐診結合，周一早上隨機選一個同學報Case，然後帶著大家去bedside看病人，之後再回到討論室看lab data還有了解hospital course跟治療。

就是這麼巧!!!! 果然是被電好電滿，抽到我報我的第三個新病人，是一位原住民，因為要幫朋友加菜，帶著獵槍上打獵，結果踩到陷阱，獵槍摔到地上不小心擊火，子彈打穿右腳的脛骨造成粉碎性骨折還有開放性傷口(後來主治醫師好奇問病人槍跟子彈哪裡來的，他回答撿到的!!??差點就問他怎麼撿)，外科有做了內固定骨釘，還有拿iliac crest的骨頭加上人工骨移植試著讓骨頭長回來，並且在傷口上做了皮瓣移植(整形外科真的很厲害，原圖太過血腥就不放了)，但是幾個月的觀察過程中，傷口一直復原得不是很好，而且甚至骨頭癒合也有點問題，做了深層的膿培養好幾套，發現長了表皮葡萄球菌(原本只該長在表皮上的菌)，卻跑到深層的組織，而且造成了骨頭生長的問題，所以診斷一個慢性的骨髓炎。這次一樣因為傷口上面的膿又跑出來，而且腳有紅腫熱痛並有發燒，所以入院治療，先在外科清創後打抗生素兩周，再轉來感染科繼續打抗生素，老實說這個病人到感染科的時候已經穩定，但是因為要報告，所以必須把許多外科之前處理的紀錄全部拿回來看。

即使是這樣，我在早上晨會加駐診的表現還是落東落西，主要幾個點：

第一個是我從病人進來之後都沒有看過病人的傷口，原因是因為換傷口的時間沒有人會通知，必須自己主動去跟主護講，又或者主治醫師查房想要看的時候才會打開，加上護理師有拍照上傳，但這被齊V強烈修正，自己的病人必須親眼看過，而且要追蹤傷口的狀態，不要只聽別人的轉述。

第二個是我在戴手套拆完病人傷口之後，離開病房時沒有洗手，對於感染相關的預防沒有警覺性。

第三是這個病人所有做的外科手術術式，我並沒有很清楚，因為這攸關感染源的控制

第四是這個病人一直以來的抗生素使用很多很複雜，我沒有把它搞得很懂，包含劑量、時間。

於是這些問題加上其他一些過程中的問題都變成隔天的報告內容，感謝組員大大的協助，主線任務我跟易儒大大解決，其它問題由其它組員幫忙。

接觸隔離的病房外面都有這些東西，藍色是防水的

負壓隔離病房(上面顯示負壓的壓力)
總共有兩扇門，先進一道後關門另一道才能開

進負壓隔離病房前必戴的N95口罩
超悶  摘下來會有聞到谷關空氣的感覺

[12.25]

聖誕節，因為預謀已久要讓齊V跟我們一起同樂聖誕節，所以我們每個clerk包括intern都準備聖誕帽，還有準備很多糖果；但是最後還是失敗了XD，不過還是成功地讓齊V嚇到笑出來，但是仍然不減晨會的力度阿!?

我將那位槍傷的病人的外科治療史，以及細菌培養發現的歷史，同時還有抗生素使用的情況做了整理，經過齊V與組員的討論，發現治療上的抗生素選用、與植入物防止感染的時機，骨科醫師都做得不甚完美。因為植入物如果包裹感染源，細菌容易藏匿，抗生素是很難完全殺死裡面的細菌，再者受傷部位的血管供應不是那麼足夠，而抗生素都是從血液進入組織的，所以效果會更差，所以何主任建議這個病人會在這位病人出院之後要一直服用預防性抗生素，直到有辦法將植入物拆除。

其他同學分享了移植皮瓣或移植皮的介紹、骨頭癒合的時程、造成骨頭癒合不好的原因、重建後的傷口失去感覺有哪幾種種類，這些分享與討論都讓大家收穫很多，但是同時也被挑戰而產生更多的問題待下回分曉XD。

今天收了一個新病人，是因為針灸耳朵附近而造成臉部的cellulitis，她的underlying 有曾經車禍昏迷，左邊的頭蓋骨因為腦水腫而曾經拿起來冰了三個月後來放回去，我們比較怕細菌藏在頭骨的縫隙中，嚴重可能導致腦膜炎。病人很信任中醫，這次這樣的問題也完完全全不怪罪中醫師，因為車禍後原本說話都有問題、不良於行，是中醫針灸讓她可以行動自裡還能去爬山，她一直跟我強調是因為她針灸前有感冒、全身不適讓免疫力低下才會發生這樣的狀況。有這樣明理而又懂得感激的病人真的是那位中醫師的福氣，不過也要反思的就是針灸的消毒方面是不是也應該做一些研究，看看怎麼樣的消毒方式是可以讓感染的機會更小，同時臨床上操作又不至於太麻煩。

被齊V拒絕之聖誕帽

[12.26]

最後一天的齊V晨會，齊V花了一些時間跟我們分享做學問的方法，其實就是這兩周一直提醒的：

1. 不要相信權威說的，而是自己查資料或者臨床證實(常常齊V講出一個論述，我們就忙著負荷：對對對，馬上被回嗆：對個屁，如果我是錯的呢?)
2. 老話一句：知其所以，也要知其所以然(齊V問問題的方式其實也是這樣，從你準備的資料下手，看看你是否還有尚未了解的地方，因為一般都只會淺層思考，不會繼續深入問為什麼，而齊V電我們的精隨就在這裡)
3. 永遠加上資料出處，齊V常提到，同一本書不同版本的內容可能也有巨大差異，要習慣留下線索，讓聽眾或有興趣的人可以有深入瞭解的機會

今天大家準備的收穫：藥物半衰期的了解、抗生素到達治療劑量的方法、創傷傷口的分級、骨折的分級、骨頭癒合時間與XR判讀

感染科辛苦的組長

[12.27]

出院病例討論，大家討論了恙蟲病的好發地區，還有主任提到在東部服務的時候反而很少當地人因為恙蟲病住院，但是外地到東部出差或者旅遊的人反而比較常碰到這個問題，這讓大家發想，有些人覺得因為先人來到東部而存活下來的人，基因裡面可能有抗恙蟲病基因；我是覺得有沒有可能像是水痘的機轉，小孩子得的時候產生的併發症跟症狀比較小，所以可能被當成一般的感冒，而在大人的時候併發症多，甚至會造成死亡，所以大家才關注到。

人很好的何主任
他可以記住所有跑過感染科的人的臉跟姓氏

今天參與大內科結束的回饋活動，我反應了一些在這四個月內科course碰到的一些問題，比如說醫智庫沒有更新、醫智庫的即時測驗沒有意義(因為常常答案都亂給)、周病例討論會的意義比較不明確，而且實際上到的同學也不多，組織討論有時候也比較麻煩。身為一個中醫系單修的同學，比較敢講真話XD(因為有些人怕反應問題會被上面黑掉)

[12.28]

最後一天我想就來回顧下內科的種種收穫吧，我跑過了心、胸、腎、消化、感染、風免，當初自選這幾科就是希望可以盡可能多的看到西醫在看一個人體重要的器官，有什麼不同的切入點，而風免則是與中醫非常相關的西醫科目，感染科則是補強中醫的弱項、控制感染源與殺死感染菌，同時也是自我挑戰，雖然選科前就知道有齊V這個很電的醫師，感染號稱跑完整年最辛苦的科目；想到我可能以後沒有很多機會能夠到西醫學習，一定要讓自己受過最嚴苛的挑戰，所以就選了感染科。在這短短的四個月當中，成長許多，從病歷寫作、面對病人的病史詢問、對於檢查檢驗的理解，再次印證一句老話「實踐是檢驗真理的唯一道路」，儘管在大學時代學了很多知識，但是到真的站上臨床我才真正清楚它代表的意義。

從西醫這邊汲取的經驗與感想，我相信一定可以帶給中醫很多的想法，想想低年級的時候還在爭論中醫系學習西醫的必要性，現在看來可笑，有這麼好的機會、這麼棒的學習環境，誰要剝奪我跟誰拼命!

離站的時候發現本組兩周做了三十多個PPT
真的是相當充實阿!!

18.12.17~18.12.23 --- 齊V的十萬伏特

齊V，中國醫鼎鼎大名的感染科醫師，特色在於內建十萬伏特，且幾乎每天晨會都由他主持，不開兩小時不算完工，被問不會的肯定要回去查，亂回答的保證問到你倒，然後變成隔天的作業。通常無差別攻擊，但是每梯總會有幾位同學特別受青睞，有人當靶出來扛砲火，是一件幸福的事呢XD!?齊V重視資料來源、注重深度思考、較愛PPT呈現，但是只要出現在上面的文字必須各個搞懂，不然必倒無疑。

討論室的primary care總表
必須很了解自己的病人，因為齊V會一個一個電下來

Keep:

1. Cellulitis的診斷與治療
2. HIV病人的免疫功能評估
3. HIV不同階段所容易得到的菌種
4. 腹部、胸部PE再次完整複習
5. 快速製作PPT的方法XD(沒辦法  每天都要報告太操)
6. 使用抗生素該注意的事項

Problem:

1. 真心體會到西醫內科的知識無底洞，不管怎麼樣讀書，總還有非常多未知的領域，每天晨會就算準備很久，還是被齊V一問就倒
2. 體會到被工作榨乾時間的感覺，連做點家事的時間都沒，更遑論思考了，突然覺得很多智者每天空出半小時冥想或者隔絕外務是一個很好的策略，否則每天會流於只處利當下事務，沒有一個長遠的目標感。

Try:

1. 訓練縮短了解病人的時間，從多看新病人開始。
2. 試著用一些工具幫助自己可以更加掌握病人的狀況(admission表、查房表)

感染科學姊提供的查房好用表格

[12.17]

進到感染科，第一個就要認識的就是它特殊的運作模式，首先我們必須在進這一科前的周五先到感染科與上一個team的同學交接病人還有orientation，我們的學習主要有兩個主線，首先是齊V的晨會，再來是何主任的查房。

齊V晨會早上7:30準時開始，基本盤是兩個小時，第一天每一個人口頭報自己primary care的病人，要把病人搞得很清楚，不過當然不管如何一講完就被挑戰，會得越多問得越細節，直到你答不出來，然後就成為你今天的功課，明天晨會拿來跟同學分享，大部分的問題我覺得很有意義，我們在照顧病人的過程，其實常常忽略許多重要細節，或者對於習以為常的處置其實一知半解，齊V就是幫我們突破這些盲點。

何主任病人最多，所以幾乎所有clerk都有他的病人，我們會在晨會之後來到station的大長桌圍著討論，一床一床討論，主任會問病人昨天跟今天的狀況，所以我們都必須早上更早到先pre-run，才有辦法交代病人的complain，之中也會穿插主任在門診或是其他醫師那邊看到有趣的Case跟大家分享，實在非常有教學熱忱，結束之後會帶所有人去病房看病人、開order。

我交接的病人是一個76歲男性，六年內因為左腳蜂窩性組織炎住院7次，這次左右腳都有而來住院，血中的培養長出GBS(streptococcus agalactiae)，所以抗生素我們選用Unasyn，經過治療，阿伯的雙腳紅腫熱痛消失，也沒有發燒，他的自理能力也一直都很好。我被齊V問的問題是，什麼樣的病人會反覆蜂窩性組織炎？  我查出來的答案是，如果有些免疫功能較差的問題，比如說年紀老、DM、HIV；或者是有局部的結構問題，比如說延伸到關節，細菌就很容易長在裡面，不易被殺死；但以我這個病人來說，多次蜂窩性組織炎、沒有到關節、而且這次換腳，所以比較偏向免疫功能的問題，所以在住院過程中，我們驗了B肝C肝，驗了他有沒有DM。

[12.18]

我接了一位新病人23歲男性，原住民住在南投東埔，HIV病史，這次是因為高燒、發冷、全身痠痛從急診收上來，它的肝功能跟肝指數都破表，剛開始懷疑是急性肝炎，驗了ABC肝都沒有，於是就送了E肝去疾管局驗，但是住院追蹤的過程中，他的肝指數慢慢在降，但是腎功能急遽惡化，且在做PE的時候發現他的眼睛很紅，開始懷疑是atypical infection，首先看了他全身有沒有蚊蟲叮咬的痕跡，因為他住在山上，恙蟲是考慮的對象之一；同時，考慮到肝腎都出問題，連結到會多重器官衰竭的鉤端螺旋體病，所以也送了疾管局去驗。在週二的晚上，因為blood acidosis，打了五隻bicarbonate還是拉不起來，轉進胸腔內科加護病房，因為晚上普通病房的照護能力較不足，加上他可能需要血液透析。

感染科的課程，比較特別的有尿液、痰的抹片，這周抹的是Acid fast stain，今天的檢體是尿液，要先將蒐集到的尿液拿去離心，離心完之後到染色室，將三瓶不同的試劑一次滴上去，最後拿到顯微鏡下看，看看玻片下的東西，有無菌、是什麼顏色、數量多少，有沒有其他上皮組織。

尿液檢體

從左染到右 各須等10, 2, 5分鐘

染色的過程 時間到後洗掉 在染下一瓶

我們染出來的acid fast stain

[12.19]

因為前一天晨會被齊V問到關於ascites、pleural effusion怎麼診斷，就花了一些時間了解一下如何評估，同時也順便探索了pleural effusion的成因，之前很少有經驗做這種review，其實也就是一個PBL的形式，自己找資料，自己整理內化之後跟大家分享，這種學習方式真的是學起來最不容易忘記的方式，難怪齊V一直要用這種方式電我們。在查資料的過程中，我發現Youtube是一個很好的學習資源，只要會聽英文，各種醫學相關的資源、介紹基本都可以在上面找到資料，而且動畫加上解說的方式比自己悶著頭找資料看資料來的更有效率，先用這些東西做基礎，再去理解比如Dynadmed、Uptodate、甚至論文上面的資訊就來的順利許多，而且很多厲害的youtuber不是只講結果，還會帶到基礎的學理部分，這是在其他學術網站上面比較缺乏的。

推薦幾個Youtube頻道

• Armando Hasudungan
• Osmosis

[12.20]

週四晨會是journal meeting，今天讀的是vancomycin的用藥劑量與治療效果之間的關係，先由我們clerk將journal翻成中文，然後找一個人出來報告，中文的版本印給nurse，英文的部分給住院醫師主治醫師，他們會針對主題進行討論。

接著是每周的出院或者轉科摘要，主任與其他主治醫師會針對所有出院或者轉科病人進行一個一個的回顧，由clerk、NP、PGY報，有點像是事後檢討同時在這個時候提醒同仁曾經遇到的困難或者挑戰，下一次要怎麼樣應對，同時提出解決方案。這個舉措我覺得很重要，除了反省改進的文化之外，大家都還能夠共同擬訂之後的改善計畫，還有可以由別人的案例中學習到經驗。

中午是感染科的顧問來每周四的Case 討論，由PGY學長報告，這次的Case很特別，是一個移植肝臟後正在接受 immunosuppressive therapy的病人，他是被真菌孢子球堵住雙側輸尿管造成AKI的病人，fungal spore非常少見長在輸尿管裡面，資深的顧問說他一輩子也沒有見過candida能夠長在這個地方，而且還是兩邊的輸尿管都塞住。顧問跟我們分享的是，要怎麼樣分析出來這個病人可能是這種狀況導致的尿不出來，首先應該是急性的無尿，照超音波發現有水腎，而且照X光也沒有發現結石，血中的culture長candida就要很小心了，後來是請泌尿科做上行性輸尿管攝影，看到有些爛爛的組織，就幾乎可以確定是感染造成的了。處置方式只能打抗生素真菌殺死，當fungal spore慢慢變小就能從小便中排出。

[12.21]

Weekly summary是周五要交班給週六值班醫師的重要參考，以往在其他科較沒有重視這樣的note，但在感染科特別要求，note中的內容我總結其他人大概需要幾個面向，首先有這個病人這次入院簡短的情況，這個部分類似admission note的後半段，再來特別描述一下從住院到當下所有的重要發現與處置，例如：blood culture長了什麼樣的菌，做了什麼樣的手術，或是過程中哪一天實驗室數據上面有什麼大的轉變；再來需要補齊的就是一周來主治醫師對於這位病人的評估與治療方向，可以參照progress note中的assessment條列式，實際打的過程中，我發現可以類似周回顧一般針對病人的狀況進行近一步的思考，同時因為周末醫護人力比較少，可以協助值班醫師快速了解病人狀態。

[12.22~23]

12初從FB上得知政大書局光華店要搬遷了，搬到夢時代裡面，這次回高雄趕忙回去看這個充滿記憶的地方看一看，這裡應該算是我知識大海的起源了，高中時期還不是那麼愛看課外書，是到了準備學測指考時，越忙越想要忙裡偷閒，但是又不想讓自己罪惡感太重，就拿著要準備國文作文的理由到政大書局看書買書，這樣的習慣一直到重考班兩年都還是如此，去的頻率比較多，少說一個月都還會去個2次，不過大部分都是去看看書皮書背，翻起幾本有興趣的書瞭解一下書籍出版的動態，可能也是因為我們這種人才讓政大書局撐不下去的巴??! 我很喜歡政大書局的選書者，我認為他比誠品還要厲害，許多好書都放在顯眼的地方；此外它的價格還是所有書局裡面最低的，長年75折的特價，光華店也沒有像是誠品通常在百貨裡面，出入都沒有那麼方便，就在光華路旁停車方便，綜合以上幾點，是我這幾年來最喜愛的書店。但是很可惜的，因為線上購書的興起，實體書店的寒冬，加上店家說高雄人口轉移!??(明明夢時代那邊就很荒涼)，所以要搬走。最後一次買書逛書，駐足這家書店許久，以後可能沒有再有這麼好的看書、購書環境了，同時也與自己的青春say goodbye！

高雄阿伯的安全帽比較潮

18.12.10~18.12.16 --- TMAC評鑑

TMAC是學校跟醫院的年度大事，由評審委員來鑑定我們學校的教學品質，今年更特別的TMAC自己也要被來自美國教育學會的觀察員看看台灣的醫療教育和不合格，所以委員要評得更認真，學校醫院自然也就更重視這次的評鑑，他們曾經在TMAC說明會上講了一句名言：將缺點告訴我們，將優點宣揚出去，真是太會講話了。

關於以前評鑑的笑話這次也聽學長姐說了不少，譬如去年7-11評鑑期間禁止賣關東煮、茶葉蛋等熟食；要是路上不小心碰到評審委員不能拔腿就跑；即時委員定位通報，凡是在附近的學生趕快玩躲貓貓；曾經有婦產科學姐在樓梯間遇到路倒安妮，委員跳出來關卡，問學姊該如何處置、通報...

迎接評審委員的大老們
一早7:20就排排站

Keep:

1. 腎臟切片
2. 鉤端螺旋體感染
3. Acidosis
4. 病歷寫作
5. 死亡證明書

Problem:

1. 評鑑是否為必要之惡？
2. 對於自己的未來應該怎麼樣規劃？對於充滿不確定的選擇應該做怎麼樣的準備?

Try:

1. 訪問醫院的學長姊、有參與研究相關的學長姐，了解未來可能的路徑
2. 確實記載自己碰到抉擇相關的細節問題，並研擬解決方法

[12.10]

TMAC的第一天早晨空氣瀰漫著一種緊張的氣氛，晨會主治醫師沒有人遲到，總醫師學長更是早早就在會議室準備了，今天是模擬報告XD(因為評鑑委員可能週二會來)，我們將周二的討論流程模擬一遍，將各個細節都討論一遍，甚至連講話聲音太小、桌上不要有早餐都給了些建議，評鑑果然是草木皆兵阿。

今天早上在看我的病人清單時後赫然發現，我週五晚上接的新病人不見了，原本以為是不是轉給其他醫師照顧，但是後來看護理紀錄發現，原來病人因為週六發燒，她自己覺得醫師對她不聞不問(但是其實值班醫師去過好幾次)，所以自行離院，當時她還燒到40度，但是沒有簽AAD而且連住院費都沒付就跑了，還揚言要找記者說醫療疏失，回去翻她的病歷，赫然發現她上次入住本院也是這樣0.0，原來還有這種操作阿!

第一次遇到落跑病人
揚言找記者來告醫療疏失

今天又接了一個新病人，是排尿會疼痛大約兩周，之前在診所看不過都沒有好，這次住院是因為發燒，加上有右邊的脅肋疼痛，由她的主訴加上做了身體檢查有右上背敲擊疼痛，很明顯就像急性腎炎，同時在她的血液檢查、尿液檢查中，都有發現白血球高，hsCRP發炎指數高，尿中有細菌，所以可以診斷是一個complicated UTI，可能是一個right APN。

[12.11]

下午我與同學負責送腎臟切片的檢體，腎臟切片是用超音波導引找位置，病理科在B棟11樓，而做腎臟切片的放射科卻在C棟3樓，因為有可能切出來的切片細胞數目不夠，需要等病理科醫師確認才能收工，所以至少要兩個人負責送檢體，一個人先跑檢體給病理科，一個人在放射科等，電話下來如果說細胞量不足，第二個人要再帶檢體跑，而第一個人需再回到放射科等候，以免又說細胞不足。

鉛衣 這個花案已經比較素
之前在消化內科看到的都是長頸鹿之類的
穿在主治醫師身上覺得頗好笑

下午將醫院的事情忙完，與frank lee約個下午咖啡，討論最近正煩惱中醫實習選醫院的事情，請教看看站在選擇的十字路口有沒有什麼好的建議。現在這一步可能跟以後是否要走醫院住院醫師有關，同時也需要考慮我自己的人生規劃。學長利用的方法是從現在往後五年，把確定的排程先寫下來，然後思考在這之中需要做的抉擇有哪些，想出關鍵的因素、需要諮詢的人事物；此外再加人生設計的點子，試著從現在的興趣、或者喜歡的是像裡面提取特點，試想第二個志業、第三志業的五年設計，看看自己還有什麼可能性。

從現在喜歡或者有興趣的事物中找到共通的特性

由現在往後推五年 看看自己會遇到的關卡有哪些

[12.12]

因應TMAC評鑑，原本周五的grand round調到周三，今日討論的Case很特別，是鉤端螺旋體，病人是在一中街賣炸魷魚的攤販，可能因為腳上有傷口，然後這陣子一中街的老鼠橫行，所以被傳染。鉤端螺旋體蠻嚴重的，會讓多重器官衰竭，這個病患就因為嚴重的併發症在ICU裡面住了兩周，聽說進ICU時的SOFA score是15分(評量死亡率)，死亡率約90%，儘管如此，內科加護病房的學長姊還是很厲害將病人順利送出院，而且同一家攤販的另外一名員工也是因為一樣的感染住進加護病房，好在他比較輕症，更早出院。腎臟科醫師comment說有與衛服部告知，但是因為在選前可能他們想要息事寧人，只有宣導、並沒有對一中街大規模的捕鼠，也許是怕新聞報出來會影響選情XDD。

林醫師核心課程之前跟我們聊聊天，在知道我們有幾位是中醫系的同學後，就開始講起她的經驗，像是她會感受自己值完班的身體，很不舒服的感覺其實很常是dehydration，只要喝個水就可以好些，但是絕不能喝冰的飲料，不然她馬上就會感受到身體變差了。她覺得中醫很神奇的是，她自己也能體會藥物或者食物雖然還沒被消化，但是就能感受到能量，那不是生化上面的ATP可以解釋的，她鼓勵醫學系的同學也可以多多了解中醫，中醫能夠解決很多西醫藥物無法處理的事情。

今天講Acidosis，Acidosis與acidemia的差別在於，acidosis是一個動態的狀態，產生氫離子或者製造酸的傾向；而acidemia則是血中的PH<7.35(會影響許多enzyme的活性，造成身體的問題)。今天也提到了metabolic acidosis的會有的徵象，比如說kussmal sign在blood gas中會看到HCO3-被洗掉、PaCO2也減少。再來要算血中的Anion gap(這個概念以前在學校沒有學過，用了一些時間才搞懂)，如果Anion gap沒有太大的變化，表示沒有外來的酸，所以可能是拉肚子引起的。Anion gap如果上升表示可能是外來的毒物(甲醇、乙二醇)或是自己的毒物排不出去，例如DKA、乳酸過多、尿毒。

進醫院之後，好像沒有人認真教過我們如何寫病歷，郭慧亮醫師特別開了一堂課來教我們寫(雖然都已經打了好久了自學到)。

Admission note

PI部分需要約5~10行，可以用5W(who,what,when,where,how try)去幫助寫作，且需要善用一些常見主訴的口訣做鑑別診斷，寫出重要的no finding。

例如：

胸痛：LQQOPERA

意識改變：AEIOUTIPS

這部分主要都要以英文書寫，但是有一些細節可以用中文補述

Progress note

SOAP最重要的就是assesment 的部分，一定要把治療評估的想法寫在裡面

可以在其他紀錄裡面附註哪一天有主治醫師有跟家屬解釋病情、討論治療方式與處置、讓談論的過程有個紀錄，對於未來如果有官司的話可以幫助回憶，因為追溯期約2年，會早就忘了該病人是什麼樣的狀態。

Discharge note

是讓家屬帶回去、甚至給安養中心的護理同仁看得，所以一定要夠精簡

★不要寫醫學縮寫，原因是每個醫院所認定的醫療縮寫都不相同，就算安養中心的人有受過專業的醫護訓練也不一定能夠正確的理解，且如果有醫療糾紛，醫院沒有公告的醫療縮寫也會讓原告會有解釋的空間，造成醫師的麻煩。

★★以上這些note都有一個厲害的小訣竅，打完先複製到WORD上面，讓軟體幫你掃一下看看有沒有寫錯字，文法錯誤可以不用那麼計較沒關係。

[12.13]

郭錦輯醫師的教學座談會，他談到了以前在台大內科訓練的狀況，每天早上晨會是越資淺坐越前排，從第一排如果不會就繼續往後電，因為台大很競爭，所以如果是外校到台大訓練又答不出來，常常會被別人瞧不起，所以都要很努力學習，台大優秀的同學甚至有人在大五就一個看30幾床，為了多學一些東西。此外醫師也談到他在約翰霍普金斯大學修博士班的歷程，鼓勵我們可以的話盡量出去外面看看，連選醫院也是，出去跟其他醫學院的同學交流。

[12.14]

腎內的最後一天，因為晨會指導的CR換人了，突然很懷念育瑞學長，他非常認真地引導實在讓我們學到很多。

主任病房總查讓我學到如何簡單精準的跟別人介紹病人，不是用以前常用的Case report模式，從最基本的PE、review of system開始報，重點是時間軸要清晰，要把最重要的發現按照先後順序告訴別人，更重要的是鋪排出邏輯性。例如：因為我們發現了什麼，所以排了什麼檢查、換了什麼藥物。一個好的brief report要在兩三分鐘內讓對方知道這個病人疾病的概況、知道目前還沒有釐清的點、病人可能會出問題的部分。目前已知有兩種模式，一種是先介紹完主線，再深入將其他未解的問題提出來討論；一種是比較複雜病人時多會多線進行，按照時間性梳理，但是這個難度比較高。

我們這梯遇到一位高醫大六外放同學，談到不同醫院之間的比較，突然覺得附醫雖累卻也有它的好處，大多的醫院都不會讓clerk打太多病歷，而且大多都是教學病歷的方式，並不作為實際的病例寫作。因此聽他們說起來，高醫的clerk其實是比較輕鬆的，但是也因此比較容易學不到東西，導致clerk- intern的落差較大。

腎內的特色
Primary Care板 晨會CR隨便挑一個病人討論

[12.15-16]

We speak for the deaths to protect the livings.

周六全院演講的主題是死因診斷與兒童死亡回顧，這是一個之前沒有接觸過的題目，但是從介紹我就知道這個對於醫師的重要性。主要在談怎麼樣寫死亡診斷書，能夠幫助公衛跟醫學進步。死亡診斷書要寫出死因，而不是死亡機轉；所謂死因是導致死亡的疾病並附註其成因，例如急性腎衰竭，可能由出血、脫水、外傷、感染、結石、中毒等原因導致，要將原因寫得更清楚，才有辦法讓公衛學者拿出應對方案預防，譬如結石導致的急性腎衰竭然後導致死亡，應該要多衛教防止導致結石的飲食。而常常有問題的死亡診斷會寫出死亡機轉(死亡前發生的狀態)，比如說：出血性休克、敗血症、多重器官衰竭、acidosis，但是寫上這些結果並不能幫助公衛或者醫學的進步，因為那是最後疾病的階段，並不適合向前歸因。最經典的例子就屬台灣的規定騎機車戴安全帽，就是由於以前神經外科的病人多為機動車外傷腦出血為大宗，因此推動法治改革，相比之下，如果死因歸屬的不正確，只寫出腦出血，可能公衛人士會覺得要預防出血性中風。

第二個主題講的是，現在世界的趨勢是兒童或者婦人死亡，因為人數較少，多可避免，因此慢慢偏向於個案的探討，也就是做death report，嚴肅且鉅細靡遺地找出問題，予以解決，讓所謂的premature death(夭壽)減少。講者講最生動的例子就是汽車車窗的設計改變，我們很熟悉車窗後座只能開一半，還有就是升降按鈕改到側面而不是下方且要持續按著才能開關，原因就是美國在做死亡歸因時，兒童個案討論以前常發現被車窗夾死，個案討論會上消防、警察、醫護共通發現了車窗設計上的問題，如果兒童被夾到，通常腳會往下踩，反而讓車窗持續動作，後來與車商共同研擬改良了設計後，就不再有這樣的問題發生。另一個故事是，兒童很少發生腸穿孔，但是有一段時間美國各個州都發生零星的事件，因為個案的探討，發現都是因為一個磁鐵的玩具導致的，因為兒童誤食而造成憾事，後來這家廠商也因此被告而損失慘重。在以上這些例子，用死亡病例統計數據無法顯示其特殊性，要個案討論會，集大家的智慧找出問題，提供公衛或其他領域解決的方法。

因為韻羽要到新光急診外訓兩周，因此周六就先跟她上來準備，感謝李悅提供住宿，深深感覺到台北生活大不易，在林森北路附近，大約十坪的套房，還是很舊很舊的公寓，隔音也差 通風不甚好，一個月房租卻要一萬八，想到許多22K的年輕人突然覺得人生毫無希望。今天一下客運要到捷運站的時候，韻羽突然發現錢包不見了，裡面各種證件要是丟了真的非常麻煩，還好後來積極聯絡，司機幫忙在車上找到了，大家都鬆了一口氣，也才吃的下飯XD。東西找到之後，心情輕鬆的吃了好吃的日式丼飯，後來又去站前好滴咖啡續攤，吃了超級美味的草莓、芋泥可拿滋，想到失而復得的錢包，就覺得非常放鬆。台北市是一個迷人的地方，對我來說適合旅行短住，但是長期居住可能讓我覺得生活空間太過狹窄，房價、消費過高，但是偶爾來體驗一下首善之都還是很不錯的。

台北慢郎中與神隱少女

每次北車必吃的好滴咖啡 草莓可拿滋

18.12.03~18.12.09 --- 滿床盡是UTI

翻開病人清單，除了腎內的UTI，應該很難其他科的病人可以有這麼多同一種疾病的吧。可真是滿床盡是UTI~

Keep:

1. UTI診斷、治療
2. 低血鈉的診斷、治療
3. 腹膜透析
4. 血液透析

Problem:

1. 做一個報告非常累人，大概需要兩三天才回復得過來
2. 西醫的學習慢慢遇到一個瓶頸，大部分每一科的基礎病種都有大致了解，但是對於這個科會遇到較少見的病症其實所知甚少

Try:

1. 這周周回顧用新的方式呈現，但是因為腎內的課程太少，加上照顧病人了解病情的時間太多，能夠用主題是回顧的材料不是太足夠，所以可能還是以日期為單位更合適。

[腎臟科特色]

內科三大科：心內、胸內、腎內，都有一個共通的特色，就是住院的病種都會有較有代表性的，且容易同時共病，因此而有了一般內科，專收多種共病的病人。

心內：心肌梗塞

胸內：肺炎(pneumonia)

腎內：泌尿道感染(UTI)

尤其以腎內更加集中，病房中約九成的病人都是UTI住院，且在其他科的病人常常都有此共病；此外腎內的特色還有洗腎(血液、腹膜透析)、慢性腎衰竭(CKD)、急性腎衰竭(AKI)等，另外就是電解質的平衡，常見的鉀離子、鈉離子、鈣離子、的調整也是腎內的專長。

[晨會形式]

晨會形式比較特別，每位組員寫上自己主要負責的病人的資料範例如下：

19C-111

63M

CC: fever for 1 week

pHx: HTN, gout controlled with medication, s/p Septometoplasty in 2008

討論內容

報告主持人總醫師學長隨機挑一個Case出來討論，就請照顧這個病人的clerk做到會議室的最前頭讓大家問，報告的方向大約是分為：

1. Quick thinking(直覺式思考)

直接由病人的underlying disease，還有Chief compain開始猜最有可能的診斷，由可能性最高到最低，我覺得這類似急診在看病人的模式，之後每個診斷配合幾個可以想到的具有鑑別力的病史還有PE來排除。

2. Logical thinking(不直覺思考)

利用洪瑞松教授的方式，先區分使用以下方法進行分析:

Anatomy

Systems

Pathology

pathophysiology

不定量的問題用LQQOPERA

定量的問題用物質不滅定律

fever這個症狀比較適合用system去做survey，所以就從十大系統下去做history taking and physical examination，最後怕遺忘可以再用pathophysiology做鑑別

最後大家一起總結目前看起來最有可能的診斷是什麼，並給予檢查的項目或者治療的目標，完成晨會的討論，在腎臟科，我們的CR學長非常盡責，全程利用word紀錄大家的想法，同時給予意見。

週五病房總查(主任帶著同學一個個討論primary care的病人)
右邊的白板每天會更新 寫上自己的primary care 晨會隨機抽點報告

[Case+Review報告]

Case+hyponatremia

在上週急診值班一結束，我就發現我被抽到進腎內第一科要負責報教學駐診，老師指定好病人，但是因為時間非常急迫，我必須在周末生出Case report + Review，急診值班的疲憊都還沒有恢復，接連著這個挑戰對我來說非常巨大，因為我還沒有接觸過病人，要從病歷搞清楚病人的來龍去脈，回去查她之前的門診、急診、住院紀錄，是比較困難的，而且在還沒進這一科，對於腎內的一些專有名詞與鑑別診斷我也還不是非常清楚。只好周日親自去看病人、且連續忙了十幾個小時，而且還是在韻羽的幫忙下，才勉強完成這個非常有挑戰性的報告。報完報告的當天，連清掃住處的整潔都有種幸福的感覺XD，可見這個報告有多麼挑戰我的極限，連做一些平時覺得比較煩的事情都能安然自樂。

[泌尿道感染]

泌尿道感染是腎內最常見的疾病，泌尿道分為以下幾種分類

Upper UTI : 膀胱以上，包括腎與輸尿管(APN, CPN, IPN ,renal abscess,perirenal abscess)

Lower UTI : 膀胱包含以下，尿道，前列腺(cystitis, prostatitis, urethritits)

Uncomplicated UTI : 只有UTI，沒有腎的疾病或者神經性的問題

Complicated UTI : 除了UTI 還有腎的結構或者功能異常 例如阻塞 神經性膀胱 多囊性腎病變等

最常見的菌是E-coli，基本上都是GNB菌，KP可能從GI tract出來，GPC菌則有可能是從陰道來的。

感染主要有四種路徑

1)ascending 從尿道往上

2)血中來

3)淋巴來

4)周邊器官來

症狀：

下泌尿道感染---尿頻、尿急、排尿困難、血尿

上泌尿道感染---發燒 CV angel敲痛 其他下泌尿道會有的症狀也有

診斷：

1)尿液分析---pyuria,nitrite(+),leukocyte esterase(+)

2)尿液培養--->10^5 bacteria /ml

3)CT 或 MRI

治療：

有症狀的UTI：抗生素治療

無症狀的UTI：通常不需要治療 

其他治療：多喝水 喝蔓越莓汁讓尿液的PH降低防止細菌生長

[透析]

透析俗稱洗腎，是利用滲透作用讓體內的過多的代謝產物由透析的過程排出體外。

主要有兩種：

1. 血液透析---通常在手上由心臟外科在前臂做一個動靜脈廔管(想辦法讓動脈直接接到靜脈，讓靜脈管壁被血流衝擊而變大，用來當血液透析裝管子的血管)
2. 腹膜透析---在肚子上埋一個管子，將透析液放入腹腔內讓身體自己慢慢滲透作用產生，之後再將透析液從腹腔內放出來。
   適合腹膜透析的人可以用一個口訣：無糖小女子(沒有糖尿病 年輕 體型小 女性)

我覺得洗腎病人跟一般人過的生活不太一樣，不管是腹膜透析或者血液透析，都是在生活上有一定程度的麻煩，不管怎樣都被迫需要在洗腎這個事務上要有自律性，不然身體很快就會出問題，這很考驗患者的自制力、跟對於醫囑順從性。這周在住院、門診就看到幾個愛洗不洗的病患，身體狀況就很差到要住院治療；但也有看到一些意志堅強的病人，不但非常規律的洗腎，還在飲食、運動上面都盡量依照醫囑，他們就顯得健康許多。許多慢性疾病或者像是洗腎的病人，其實治療的過程都是患者個性的展現，對於疾病挑戰的心態、對於日常生活的掌控程度，都會影響疾病的預後。

H棟豪華典雅的洗腎中心 

洗腎門診的配置 好高級呀

腹膜透析液

全自動腹膜透析機
這台機器是晚上睡覺可以自動幫忙洗腹膜透析
可以一次洗好幾包

[山國盃]

已經是第六年參加山國盃了，今年因為醫院見習的關係，對於這個比賽可以說幾乎沒有什麼準備，就只是平常心去應賽，但是這次跟往年不一樣的是隊上希望盡可能的讓學弟妹上去吸收比賽經驗，所以基本上以一帶一的方式上場。我個人給學弟妹打90分，雖然在緊張調適上面還有待加強，但是平時練球的成果都有展現出來，表現算是相當出色了。最後比賽結果還是一樣第一名(已經蟬聯不知道幾年了XD)，看來該把擔子慢慢放給學弟妹了，可以慢慢退休了。(不知不覺語氣也略顯老態了呀~)

[好物分享]

蘇東坡傳：

樊豋讀書講書比得到APP的平台上面的講書要更加完整且精彩，我感覺他尤其又以文化、人物相關的書籍更加出色，這本蘇東坡傳的說書大概是我2018下半年聽過最好的一本書了，講蘇東坡的一生歷程，人生過程中寫某首詩的心態與情景，真的是十分過癮。