18.12.03~18.12.09 --- 滿床盡是UTI

翻開病人清單，除了腎內的UTI，應該很難其他科的病人可以有這麼多同一種疾病的吧。可真是滿床盡是UTI~

Keep:

1. UTI診斷、治療
2. 低血鈉的診斷、治療
3. 腹膜透析
4. 血液透析

Problem:

1. 做一個報告非常累人，大概需要兩三天才回復得過來
2. 西醫的學習慢慢遇到一個瓶頸，大部分每一科的基礎病種都有大致了解，但是對於這個科會遇到較少見的病症其實所知甚少

Try:

1. 這周周回顧用新的方式呈現，但是因為腎內的課程太少，加上照顧病人了解病情的時間太多，能夠用主題是回顧的材料不是太足夠，所以可能還是以日期為單位更合適。

[腎臟科特色]

內科三大科：心內、胸內、腎內，都有一個共通的特色，就是住院的病種都會有較有代表性的，且容易同時共病，因此而有了一般內科，專收多種共病的病人。

心內：心肌梗塞

胸內：肺炎(pneumonia)

腎內：泌尿道感染(UTI)

尤其以腎內更加集中，病房中約九成的病人都是UTI住院，且在其他科的病人常常都有此共病；此外腎內的特色還有洗腎(血液、腹膜透析)、慢性腎衰竭(CKD)、急性腎衰竭(AKI)等，另外就是電解質的平衡，常見的鉀離子、鈉離子、鈣離子、的調整也是腎內的專長。

[晨會形式]

晨會形式比較特別，每位組員寫上自己主要負責的病人的資料範例如下：

19C-111

63M

CC: fever for 1 week

pHx: HTN, gout controlled with medication, s/p Septometoplasty in 2008

討論內容

報告主持人總醫師學長隨機挑一個Case出來討論，就請照顧這個病人的clerk做到會議室的最前頭讓大家問，報告的方向大約是分為：

1. Quick thinking(直覺式思考)

直接由病人的underlying disease，還有Chief compain開始猜最有可能的診斷，由可能性最高到最低，我覺得這類似急診在看病人的模式，之後每個診斷配合幾個可以想到的具有鑑別力的病史還有PE來排除。

2. Logical thinking(不直覺思考)

利用洪瑞松教授的方式，先區分使用以下方法進行分析:

Anatomy

Systems

Pathology

pathophysiology

不定量的問題用LQQOPERA

定量的問題用物質不滅定律

fever這個症狀比較適合用system去做survey，所以就從十大系統下去做history taking and physical examination，最後怕遺忘可以再用pathophysiology做鑑別

最後大家一起總結目前看起來最有可能的診斷是什麼，並給予檢查的項目或者治療的目標，完成晨會的討論，在腎臟科，我們的CR學長非常盡責，全程利用word紀錄大家的想法，同時給予意見。

週五病房總查(主任帶著同學一個個討論primary care的病人)
右邊的白板每天會更新 寫上自己的primary care 晨會隨機抽點報告

[Case+Review報告]

Case+hyponatremia

在上週急診值班一結束，我就發現我被抽到進腎內第一科要負責報教學駐診，老師指定好病人，但是因為時間非常急迫，我必須在周末生出Case report + Review，急診值班的疲憊都還沒有恢復，接連著這個挑戰對我來說非常巨大，因為我還沒有接觸過病人，要從病歷搞清楚病人的來龍去脈，回去查她之前的門診、急診、住院紀錄，是比較困難的，而且在還沒進這一科，對於腎內的一些專有名詞與鑑別診斷我也還不是非常清楚。只好周日親自去看病人、且連續忙了十幾個小時，而且還是在韻羽的幫忙下，才勉強完成這個非常有挑戰性的報告。報完報告的當天，連清掃住處的整潔都有種幸福的感覺XD，可見這個報告有多麼挑戰我的極限，連做一些平時覺得比較煩的事情都能安然自樂。

[泌尿道感染]

泌尿道感染是腎內最常見的疾病，泌尿道分為以下幾種分類

Upper UTI : 膀胱以上，包括腎與輸尿管(APN, CPN, IPN ,renal abscess,perirenal abscess)

Lower UTI : 膀胱包含以下，尿道，前列腺(cystitis, prostatitis, urethritits)

Uncomplicated UTI : 只有UTI，沒有腎的疾病或者神經性的問題

Complicated UTI : 除了UTI 還有腎的結構或者功能異常 例如阻塞 神經性膀胱 多囊性腎病變等

最常見的菌是E-coli，基本上都是GNB菌，KP可能從GI tract出來，GPC菌則有可能是從陰道來的。

感染主要有四種路徑

1)ascending 從尿道往上

2)血中來

3)淋巴來

4)周邊器官來

症狀：

下泌尿道感染---尿頻、尿急、排尿困難、血尿

上泌尿道感染---發燒 CV angel敲痛 其他下泌尿道會有的症狀也有

診斷：

1)尿液分析---pyuria,nitrite(+),leukocyte esterase(+)

2)尿液培養--->10^5 bacteria /ml

3)CT 或 MRI

治療：

有症狀的UTI：抗生素治療

無症狀的UTI：通常不需要治療 

其他治療：多喝水 喝蔓越莓汁讓尿液的PH降低防止細菌生長

[透析]

透析俗稱洗腎，是利用滲透作用讓體內的過多的代謝產物由透析的過程排出體外。

主要有兩種：

1. 血液透析---通常在手上由心臟外科在前臂做一個動靜脈廔管(想辦法讓動脈直接接到靜脈，讓靜脈管壁被血流衝擊而變大，用來當血液透析裝管子的血管)
2. 腹膜透析---在肚子上埋一個管子，將透析液放入腹腔內讓身體自己慢慢滲透作用產生，之後再將透析液從腹腔內放出來。
   適合腹膜透析的人可以用一個口訣：無糖小女子(沒有糖尿病 年輕 體型小 女性)

我覺得洗腎病人跟一般人過的生活不太一樣，不管是腹膜透析或者血液透析，都是在生活上有一定程度的麻煩，不管怎樣都被迫需要在洗腎這個事務上要有自律性，不然身體很快就會出問題，這很考驗患者的自制力、跟對於醫囑順從性。這周在住院、門診就看到幾個愛洗不洗的病患，身體狀況就很差到要住院治療；但也有看到一些意志堅強的病人，不但非常規律的洗腎，還在飲食、運動上面都盡量依照醫囑，他們就顯得健康許多。許多慢性疾病或者像是洗腎的病人，其實治療的過程都是患者個性的展現，對於疾病挑戰的心態、對於日常生活的掌控程度，都會影響疾病的預後。

H棟豪華典雅的洗腎中心 

洗腎門診的配置 好高級呀

腹膜透析液

全自動腹膜透析機
這台機器是晚上睡覺可以自動幫忙洗腹膜透析
可以一次洗好幾包

[山國盃]

已經是第六年參加山國盃了，今年因為醫院見習的關係，對於這個比賽可以說幾乎沒有什麼準備，就只是平常心去應賽，但是這次跟往年不一樣的是隊上希望盡可能的讓學弟妹上去吸收比賽經驗，所以基本上以一帶一的方式上場。我個人給學弟妹打90分，雖然在緊張調適上面還有待加強，但是平時練球的成果都有展現出來，表現算是相當出色了。最後比賽結果還是一樣第一名(已經蟬聯不知道幾年了XD)，看來該把擔子慢慢放給學弟妹了，可以慢慢退休了。(不知不覺語氣也略顯老態了呀~)

[好物分享]

蘇東坡傳：

樊豋讀書講書比得到APP的平台上面的講書要更加完整且精彩，我感覺他尤其又以文化、人物相關的書籍更加出色，這本蘇東坡傳的說書大概是我2018下半年聽過最好的一本書了，講蘇東坡的一生歷程，人生過程中寫某首詩的心態與情景，真的是十分過癮。