18.12.17~18.12.23 --- 齊V的十萬伏特

齊V，中國醫鼎鼎大名的感染科醫師，特色在於內建十萬伏特，且幾乎每天晨會都由他主持，不開兩小時不算完工，被問不會的肯定要回去查，亂回答的保證問到你倒，然後變成隔天的作業。通常無差別攻擊，但是每梯總會有幾位同學特別受青睞，有人當靶出來扛砲火，是一件幸福的事呢XD!?齊V重視資料來源、注重深度思考、較愛PPT呈現，但是只要出現在上面的文字必須各個搞懂，不然必倒無疑。

討論室的primary care總表
必須很了解自己的病人，因為齊V會一個一個電下來

Keep:

1. Cellulitis的診斷與治療
2. HIV病人的免疫功能評估
3. HIV不同階段所容易得到的菌種
4. 腹部、胸部PE再次完整複習
5. 快速製作PPT的方法XD(沒辦法  每天都要報告太操)
6. 使用抗生素該注意的事項

Problem:

1. 真心體會到西醫內科的知識無底洞，不管怎麼樣讀書，總還有非常多未知的領域，每天晨會就算準備很久，還是被齊V一問就倒
2. 體會到被工作榨乾時間的感覺，連做點家事的時間都沒，更遑論思考了，突然覺得很多智者每天空出半小時冥想或者隔絕外務是一個很好的策略，否則每天會流於只處利當下事務，沒有一個長遠的目標感。

Try:

1. 訓練縮短了解病人的時間，從多看新病人開始。
2. 試著用一些工具幫助自己可以更加掌握病人的狀況(admission表、查房表)

感染科學姊提供的查房好用表格

[12.17]

進到感染科，第一個就要認識的就是它特殊的運作模式，首先我們必須在進這一科前的周五先到感染科與上一個team的同學交接病人還有orientation，我們的學習主要有兩個主線，首先是齊V的晨會，再來是何主任的查房。

齊V晨會早上7:30準時開始，基本盤是兩個小時，第一天每一個人口頭報自己primary care的病人，要把病人搞得很清楚，不過當然不管如何一講完就被挑戰，會得越多問得越細節，直到你答不出來，然後就成為你今天的功課，明天晨會拿來跟同學分享，大部分的問題我覺得很有意義，我們在照顧病人的過程，其實常常忽略許多重要細節，或者對於習以為常的處置其實一知半解，齊V就是幫我們突破這些盲點。

何主任病人最多，所以幾乎所有clerk都有他的病人，我們會在晨會之後來到station的大長桌圍著討論，一床一床討論，主任會問病人昨天跟今天的狀況，所以我們都必須早上更早到先pre-run，才有辦法交代病人的complain，之中也會穿插主任在門診或是其他醫師那邊看到有趣的Case跟大家分享，實在非常有教學熱忱，結束之後會帶所有人去病房看病人、開order。

我交接的病人是一個76歲男性，六年內因為左腳蜂窩性組織炎住院7次，這次左右腳都有而來住院，血中的培養長出GBS(streptococcus agalactiae)，所以抗生素我們選用Unasyn，經過治療，阿伯的雙腳紅腫熱痛消失，也沒有發燒，他的自理能力也一直都很好。我被齊V問的問題是，什麼樣的病人會反覆蜂窩性組織炎？  我查出來的答案是，如果有些免疫功能較差的問題，比如說年紀老、DM、HIV；或者是有局部的結構問題，比如說延伸到關節，細菌就很容易長在裡面，不易被殺死；但以我這個病人來說，多次蜂窩性組織炎、沒有到關節、而且這次換腳，所以比較偏向免疫功能的問題，所以在住院過程中，我們驗了B肝C肝，驗了他有沒有DM。

[12.18]

我接了一位新病人23歲男性，原住民住在南投東埔，HIV病史，這次是因為高燒、發冷、全身痠痛從急診收上來，它的肝功能跟肝指數都破表，剛開始懷疑是急性肝炎，驗了ABC肝都沒有，於是就送了E肝去疾管局驗，但是住院追蹤的過程中，他的肝指數慢慢在降，但是腎功能急遽惡化，且在做PE的時候發現他的眼睛很紅，開始懷疑是atypical infection，首先看了他全身有沒有蚊蟲叮咬的痕跡，因為他住在山上，恙蟲是考慮的對象之一；同時，考慮到肝腎都出問題，連結到會多重器官衰竭的鉤端螺旋體病，所以也送了疾管局去驗。在週二的晚上，因為blood acidosis，打了五隻bicarbonate還是拉不起來，轉進胸腔內科加護病房，因為晚上普通病房的照護能力較不足，加上他可能需要血液透析。

感染科的課程，比較特別的有尿液、痰的抹片，這周抹的是Acid fast stain，今天的檢體是尿液，要先將蒐集到的尿液拿去離心，離心完之後到染色室，將三瓶不同的試劑一次滴上去，最後拿到顯微鏡下看，看看玻片下的東西，有無菌、是什麼顏色、數量多少，有沒有其他上皮組織。

尿液檢體

從左染到右 各須等10, 2, 5分鐘

染色的過程 時間到後洗掉 在染下一瓶

我們染出來的acid fast stain

[12.19]

因為前一天晨會被齊V問到關於ascites、pleural effusion怎麼診斷，就花了一些時間了解一下如何評估，同時也順便探索了pleural effusion的成因，之前很少有經驗做這種review，其實也就是一個PBL的形式，自己找資料，自己整理內化之後跟大家分享，這種學習方式真的是學起來最不容易忘記的方式，難怪齊V一直要用這種方式電我們。在查資料的過程中，我發現Youtube是一個很好的學習資源，只要會聽英文，各種醫學相關的資源、介紹基本都可以在上面找到資料，而且動畫加上解說的方式比自己悶著頭找資料看資料來的更有效率，先用這些東西做基礎，再去理解比如Dynadmed、Uptodate、甚至論文上面的資訊就來的順利許多，而且很多厲害的youtuber不是只講結果，還會帶到基礎的學理部分，這是在其他學術網站上面比較缺乏的。

推薦幾個Youtube頻道

• Armando Hasudungan
• Osmosis

[12.20]

週四晨會是journal meeting，今天讀的是vancomycin的用藥劑量與治療效果之間的關係，先由我們clerk將journal翻成中文，然後找一個人出來報告，中文的版本印給nurse，英文的部分給住院醫師主治醫師，他們會針對主題進行討論。

接著是每周的出院或者轉科摘要，主任與其他主治醫師會針對所有出院或者轉科病人進行一個一個的回顧，由clerk、NP、PGY報，有點像是事後檢討同時在這個時候提醒同仁曾經遇到的困難或者挑戰，下一次要怎麼樣應對，同時提出解決方案。這個舉措我覺得很重要，除了反省改進的文化之外，大家都還能夠共同擬訂之後的改善計畫，還有可以由別人的案例中學習到經驗。

中午是感染科的顧問來每周四的Case 討論，由PGY學長報告，這次的Case很特別，是一個移植肝臟後正在接受 immunosuppressive therapy的病人，他是被真菌孢子球堵住雙側輸尿管造成AKI的病人，fungal spore非常少見長在輸尿管裡面，資深的顧問說他一輩子也沒有見過candida能夠長在這個地方，而且還是兩邊的輸尿管都塞住。顧問跟我們分享的是，要怎麼樣分析出來這個病人可能是這種狀況導致的尿不出來，首先應該是急性的無尿，照超音波發現有水腎，而且照X光也沒有發現結石，血中的culture長candida就要很小心了，後來是請泌尿科做上行性輸尿管攝影，看到有些爛爛的組織，就幾乎可以確定是感染造成的了。處置方式只能打抗生素真菌殺死，當fungal spore慢慢變小就能從小便中排出。

[12.21]

Weekly summary是周五要交班給週六值班醫師的重要參考，以往在其他科較沒有重視這樣的note，但在感染科特別要求，note中的內容我總結其他人大概需要幾個面向，首先有這個病人這次入院簡短的情況，這個部分類似admission note的後半段，再來特別描述一下從住院到當下所有的重要發現與處置，例如：blood culture長了什麼樣的菌，做了什麼樣的手術，或是過程中哪一天實驗室數據上面有什麼大的轉變；再來需要補齊的就是一周來主治醫師對於這位病人的評估與治療方向，可以參照progress note中的assessment條列式，實際打的過程中，我發現可以類似周回顧一般針對病人的狀況進行近一步的思考，同時因為周末醫護人力比較少，可以協助值班醫師快速了解病人狀態。

[12.22~23]

12初從FB上得知政大書局光華店要搬遷了，搬到夢時代裡面，這次回高雄趕忙回去看這個充滿記憶的地方看一看，這裡應該算是我知識大海的起源了，高中時期還不是那麼愛看課外書，是到了準備學測指考時，越忙越想要忙裡偷閒，但是又不想讓自己罪惡感太重，就拿著要準備國文作文的理由到政大書局看書買書，這樣的習慣一直到重考班兩年都還是如此，去的頻率比較多，少說一個月都還會去個2次，不過大部分都是去看看書皮書背，翻起幾本有興趣的書瞭解一下書籍出版的動態，可能也是因為我們這種人才讓政大書局撐不下去的巴??! 我很喜歡政大書局的選書者，我認為他比誠品還要厲害，許多好書都放在顯眼的地方；此外它的價格還是所有書局裡面最低的，長年75折的特價，光華店也沒有像是誠品通常在百貨裡面，出入都沒有那麼方便，就在光華路旁停車方便，綜合以上幾點，是我這幾年來最喜愛的書店。但是很可惜的，因為線上購書的興起，實體書店的寒冬，加上店家說高雄人口轉移!??(明明夢時代那邊就很荒涼)，所以要搬走。最後一次買書逛書，駐足這家書店許久，以後可能沒有再有這麼好的看書、購書環境了，同時也與自己的青春say goodbye！

高雄阿伯的安全帽比較潮