19.04.01~19.04.07 --- 住在醫院的住院醫師

一直以來我心中都有許多VS當作role model，但是跑了近八個月來，最讓我佩服的Resident有三位，分別是內科林祐霆學長、婦產顏稟業學長、還有就是這兩周的吳卓翰學長，他告訴我當一個自我學習者應有的態度，因為這周的一二三都看到學長穿著綠色的值班服，我當時就很納悶，R4學長不會跟人家換班換到每天都值班吧，好奇問了學長後他告訴我，在外科如果每天想的是如何準時下班，將會錯失很多上刀學習的機會，並叮囑我自我學習的態度應該是自己要什麼，而不適必須做什麼，要從主動便被動。所以答案是他真正當了住院醫師XD ，連續三天住在醫院，晚上都在幫忙其他主治醫師開刀、或者幫忙急診刀，為的就是能學到更多，在當上主治醫師的時候能夠獨當一面。此外學長在很忙的時候仍然不忘記教學(住院醫師會教學弟妹的很少)，提點我們一些臨床上值得看得點，很不容易。

Keep:

1. RBBB
2. 燒傷病房
3. 燒傷病人的重建
4. 美容刀

Problem:

1. 評估外科的各個醫師所使用的品質指標，在統計詮釋與個體分析之間的平衡，應該能用數學給出樣本數。

Try:

1. 以吳卓翰學長的那種理念作為標竿，應用在各種學習場域上面。

[4.1]

今天來談談整外特色的燒傷病房，病房的規劃像是ICU的模式，護理人員較多，且從station可以一眼望到整個病床，無菌的要求也相當嚴格，不但設有會客時間，且外面的人(包括我們)一定要穿特殊防護衣、換鞋子才能進去，且再進每一個房間的時候地板一定腳踏黏墊，用來黏腳底的泥土、細菌，因為燒燙傷病人的免疫系統相對較差，且傷口大所以要更嚴格盡量做到無菌。燒傷中心還有個特色就是病人會進行水療，水療可以幫忙洗掉傷口的細菌、還有醫療用的藥膏及黏住的紗布，所以較嚴重的病患一般每天都會進行水療，一次都要至少3個護理人員幫忙，且要全副武裝(無菌衣、手套)，因為大片燒燙傷病人的移動相當困難、且在拆紗布、清洗、換藥、纏紗布都需要很多人協助。我幾乎在病房沒看過大聲呻吟的病人，但是在水療床上由護理師幫忙刷洗傷口的時候，很多病人都痛到肌肉抽動，大喊大叫都很常見，我們clerk在旁邊看都覺得很痛很痛。

進燒燙傷病房要全身換裝
類似ICU的設計

黏腳底的灰塵、細菌
透明病房的設置
方便觀察病人的狀態

水療床
可以升降

轉入傷燙傷病房的指標

病患每天換下來的Aquacel(銀離子貼布)
可以太濕的傷口讓他乾、太乾的傷口讓它濕
並吸傷口的髒東西

Aquacel 銀離子貼布
具有抗菌效果

上周三在燒傷病房待比較久，突發了一件事，有一床病人換完藥突然血氧掉(92~93)，護理師用ambu bagging到(98)之後血氧是不太有問題，但是發現monitor上面的心律的圖形有點怪怪的，請我去看，我也只看出不太一樣，但是因為是moniter，所以只有lead2的波形，後來碰到R學姊剛好路過，她就建議我去run一張ECG，她就開了單讓我去弄，還好之前在急診run夠多張XD，還知道怎麼處理。

Run完發現是一個新發生的RBBB，但是發生原因未知，當時我不會判斷，只好拍了ECG去給我老哥，後山的best intern，他建議我做一個right side的ECG，因為他懷疑是一個右冠狀動脈的infarction，還好右邊做出來沒問題，但我也有往上報，告訴負責的醫師這個病人有狀況，後來醫師會診了心臟內科，抽了CK CKMB(心臟酵素)，還好沒有什麼問題，但是在這次處理緊急狀況，認真的為病人負責找辦法的感覺真好，跟高中好同學用通訊軟體互相討論病人怎麼處理，也是一種享受，好像回到高中時代一起解題的感覺。

當時monitor上的心跳

做一個ECG確認

今天我接了一個新病人，他是因為喝酒騎車自撞電線杆，導致右邊的眶骨、顴骨、上頷骨都碎成好幾塊，而且已經不是第一次這樣了，他上次是左邊。這次開刀的方法很厲害，要從三個地方進，把所有的傷口都藏得很好，分別是從頭皮掀開，掀到眉毛的部分(第一次看到的時候品軒掀給我看，還好心臟夠大顆，不然那個血淋淋的感覺可能當場昏倒)，去處理眼眶骨的骨折；再來是利用下眼瞼開洞進去慢慢將，將顴骨的問題處理掉；最後上頷骨的位置，則是由上排牙齒後面慢慢分離組織到骨頭再把它復位並使用骨丁固定，循序漸進的方式手術也需要約6小時，復原之後傷口都藏在看不到的地方，頭髮中、眼瞼、嘴巴，超級厲害。

[4.2]

今天上刀很開心，因為有functionXD，有一台燒燙傷病人要做最後傷口的處置，把皮補一補，我們做的是將長起來的傷口多餘的肉削掉(看起來真的很震撼，就是乳突狀的新肉要用類似剃刀的東西把它消掉，為的是讓傷口長起來比較平整)，然後補皮，這是一台大手術，所以同時有主治醫師、住院醫師、刀助、兩位刷手、我跟另外一位clerk在table上，每個人負責不同的部分，我跟另一位clerk負責的是將頭皮打normal saline，讓頭皮整個脹起來，這樣頭皮組織才會均勻方便取皮機取皮，吳卓翰學長的取皮功力一流，把整個頭皮剃得乾乾淨淨(因為取地的是STSG，以後會長頭髮，所以取皮不用擔心)，取下來的皮油我跟另外一位clerk先把上面的毛髮刮下來，最好用的方式是利用彎盆的底部加上鑷子後端用刮的，因為如果把短短的毛留在皮膚裡會導致病人植皮上去後很癢，就像是剛剪完頭髮如果頭髮跑到衣服裡面一樣。

接著我們要負責輾皮，把皮輾成像是蜂窩狀，除了可以增加它的面積，還能更讓血水或者組織液流出來不會形成一層格層讓皮長不起來。

接著就是主治醫師跟住院醫師把我們輾完的皮攤開後用釘書機固定在傷口上。

接著我們又去幫忙製作tie over，製作方法就是將紗布打開，在揉成球狀，讓後讓他像棉花一樣裝在一個較大的攤開紗布裡面，最後像是一顆球，接著會把他們縫在病人的傷口上，因為要給釘上去的皮壓力，幫助皮的生長。

這個手術歷時約4小時，大家忙成一團，但是也非常有成就感，除了整外跟外傷，應該很少有外科需要在人體那麼多部位同時手術，幾乎是從頭到腳都在動刀。

今天手術病人動手術前的drainage
呈現綠色 是個pseudomonas infection
還會有很特別的臭味
所以臨床上有些時候能光聞味道就知道有沒有感染這隻細菌

[4.3]

週三晨會討論的是品質管理跟品質指標，就是那種台下會睡成一片的會，但是也聽到一些亮點，比如說數字跟個案情況的衝突，比如說這個月品質指標的病種只有來兩例，但是其中一例出了問題，這樣的百分比就有50%，所以在樣本數太少的時候應該是引入個案的討論，所以之前每次開這種會CR會被電都是只準備數據跟圖，沒有挑出重要的個案進行分析，也沒有針對需要改進的地方做研究，想出可能的解決方案。今天主秘提到台大醫院on foley需要簽字，誰on的，會針對on foley之後的UTI做全院醫師的成效管理，這聽起來真的非常殘酷，但是也能抓到technique、SOP執行不完整的醫師予以改進。不同科需要不同的品質指標，此外也需要在品質指標多次達成之後，換品質指標的標的，才能不斷反省進步，不過這都是上位者的觀點XD，我想CR一定覺得很累，動不動就一堆報告，還忙得跟狗一樣。

19.03.25~19.03.31 --- 傷口的重建階梯

從小到大最常碰到的醫學問題就是傷口怎麼照顧，之前在急診的外傷區也搞不懂什麼樣的傷口不能馬上關，哪些需要補皮、哪些需要補flap，這次在整外一次滿足XD。整外orientation的時候，吳卓翰學長要求我們都要把重建階梯的概念背起來，因為整個整外的核心概念就在那張圖上，萬變不離其宗，學長也會利用手術病人Case by case的考我們是什麼樣的傷口、應該怎麼樣處理，這些都讓我在整外一開始就建立不錯的基礎，之後跟刀的開刀indication也就清楚許多，而且這些知識用在日常生活上也很適用，這一周knowledge收穫滿滿。

Keep:

1. 傷口組織的分類
2. 如何描述傷口
3. 重建階梯(reconstruction ladder)
4. Skin graft的分類
5. 燒傷重建的基本原則

Problem:

1. 對於如何描述一個傷口，讓紀錄者跟看病歷的人都同時對於傷口有個同樣的認知不是很容易，整外的訓練能補齊這一部份，要不然在內科常碰到下肢有傷口的病人都不知道如何描述。

2. 整外的醫師需要美學的素養加上幾何的訓練，如何將傷口拼接、處理的漂亮不容易，尤其是許多需要重建好幾次，剛開始重建過的傷口其實不美，甚至還有點醜，但是整外醫師彷彿可以看到這些傷口癒合後的景象，我覺得對於一般人來說很困難。
3. 穿脫手術衣這種事，或者移動時不染污對於clerk來說都是要注意而且要習慣的，第一次上去幫忙光穿手術衣戴手套的環節就卡在那邊，R學長就在那邊叫說，學弟快來唷超尷尬XD

Try:

1. 上一科心外我們能夠上去手術台的機會較小，主要是開刀的範圍比較小，較難容納多人在table上，但是整外相對來說傷口視野、還有處置的面積較大(尤其是燒燙傷的病人)，所以更有機會刷手上去幫些忙。
2. 因為開始對開刀房的流程與環境較了解，開始思考手術室中每個人的角色與功能，這個team中應該如何做好自己分內的事情，或者預知主刀醫師、其他團隊成員的下一步行動，這樣就能節省許多時間(我發現有經驗的刷手護士真的非常厲害，因為對於手術的術式、主治醫師的習慣很了解，往往可以預知主刀醫師5秒以後會做的事情，器材就先prepare好)。

[3.25]

整外orientation，CR學長順便teaching我們一波有關傷口照護的知識，臨床上我們看傷口的tissue主要可以用顏色來區分：

Black：壞死組織

Yellow：腐肉

Red：肉芽組織

Pink：表皮生長的地方

Green：有可能是感染

如何描述一個傷口(以四肢為例)：

左右→掌背側→與骨頭或重要標誌的相對位置→大小→內容物(包括有沒有骨頭或者肌腱露出)

整個整外最重要的就是這張圖：重建階梯：

如果下面不適合，一個一個往上走

Primary closure：如果直接縫合皮會太緊、或者皮根本不夠、有感染則往下

Secondary  intention：小傷口、沒有重要組織(肌腱、骨頭)裸露的自然癒合、感染待換藥到乾淨之後再做下一步處理

Negative pressure wound therapy：據之前上課的李宗勳醫師說是以色列人到中國旅遊時候看到拔罐所產生的想法，因為拔罐有suction的力道，可以讓傷口恢復得更好，他們就拿回去做實驗，並發現某個負壓是對傷口癒合來說最好的，現在我們都是用海綿塞在傷口裡面，接上病床旁邊的suction。

負壓療法

Skin graft：又有分兩種，一種沒有到真皮(STSG)、一種有到真皮(FTSG)，非常需要傷口的血循極佳的地方，若是有Bone、tendon露出的地方通常就不行，因為那邊血管供應差，皮膚植上去就會壞死。

Dermal matrice：人工真皮，不是人工皮，適用於小傷口，可以不用拿自己其他地方的皮膚，但是適用條件與skin graft 差不多

Local flap：flap稱為皮瓣，但是它其實不一定包括皮，而是指移植時保有血循的組織，用在wound bed沒有血液供應的地方，local就是從隔壁的組織切開翻起來，常見的有從胸大肌翻起來補頸部的缺損，但是它的缺點就是要在隔壁。

Distant flap：就是從遠端過來的，但是donor site並沒有切斷譬如說右大腿的flap切起來連到左小腿，但是flap右大腿的血液供應沒有切斷(也就是皮瓣有一部份連在右大腿、大部分縫在左小腿上)，當然這種狀況腳要被固定幾周，等左小腿的新生血管長好再把右大腿的連結處切掉。

Tissue expansion：就像是很胖的人短時間瘦下來或者是孕婦生產完後，會產生多餘的皮膚，這些是可以用來移植的，在整形外科的做法，是在身上找到一些適合的地方從皮下埋進水球，把水打進去之後等皮膚組織被撐大，再來進行移植。

Free flap:從遠端直接取皮瓣下來後，在移植處接上附近的血管，難度最高，皮瓣存活率也較低。

其中Skin graft 又有細分成：

Split-thickness：真皮沒有被破壞，捐贈處不需要把傷口關起來，常用的是大腿的取皮(利用取皮機，電影紅雀裡面刑求特務用的就是醫療用的取皮機)，但是缺點是植上去的會有secondary contraction(植完一陣子會攣縮)、而且容易有色素沉澱，所以不會用在臉上

取皮機→E

《紅雀》

除此之外在植皮的時候還會將皮做打洞(用輾皮機)，除了可以用比較小面積的皮膚變成較大範圍的skin graft之外，孔洞可以避免滲出物、血液造成皮膚與wound bed之間產生隔閡造成皮膚缺營養供應而死。

打完洞的皮(圖片取自網路)

Full-thickness：缺點是捐贈處必須把皮瓣關起來，所以取的地方通常是要是能把皮膚關起來但是張力又不會太強的地方(也可以解釋成鬆鬆的皮比較多的地方)，所以常用的取皮處有：耳後、腹股溝，甚至也能用人工的方式製造多一點皮，就是前面說得tissue expansion。

整形外科急刀，要馬上處理：

1.Compartment syndrome 腔室症候群，肌肉因為某些原因腫脹，導致旁邊的血管受到壓迫而會有缺血性的問題

2.Necrotizing fasciitis 壞死性肌膜炎，要馬上進行抗生素治療、手術徹底清瘡，不然很容易造成敗血症而死亡

[3.26]

今日晨會R學長與我們分享燒傷肢體重建的基本原則，首先受傷機轉部分，因為碰到緊急狀況時多用手腳保護自己，所以常常燒燙傷都是手腳，軀幹的燒燙傷被列為difficult burn，因為是環狀(較難重建)，而且嚴重燒燙傷可能造成compartment syndrome，針對這個問題，切開腔室洩壓一定要先了解有那些腔室，並知道重要血管神經的位置，才不會傷到功能。

剛開始評估時，可能會看到局部的水腫，此時要密切觀察，因為當超過1/3二度灼傷，可能會造成burn shock，就是因為發炎介質跟一些細胞激素會被釋放出來，造成血管的通透性變化，而可能有低蛋白血症的出現，若出現這種狀況，建議白蛋白維持在2以上，而膠體溶液建議八小時以上再用。

若是看到燒燙傷導致肌腱、肌肉外漏，可以使用大體皮、人工敷料，因為要先保持組織的濕潤。

在傷口的清瘡部分，以色列有發明enzymatic debridement(商品名NexoBrid)，用的是鳳梨酵素，非常快速有效，聽說製作用的鳳梨還是從台灣買的，但是目前這個商品還沒有在台灣上市。

四肢燒燙傷病人還有一個難題就是如果關節處有受傷很容易變形，像是肩膀、頸部、手肘、膝蓋，這些關節一旦附近肌肉受到高溫攣縮，就需要手術減少tension，可以用Z plasty延長scar的長度，或是利用水球做tissue expansion，稱大附近的組織，增加關節活動功能。

這張圖可以顯示Z plasty可以讓疤痕不要張力太大

最終如果燒燙傷還是太過嚴重就是amputation截肢，好處是可以減少病人的麻煩，比如說需要持續換藥、且傷口不容易好有感染的風險等。

會後討論，張長正主任表示，有許多這些方法，但是整外的處置還是很Case by Case，實際上要用什麼很多時候看臨床醫師的習慣、還有他的經驗，總之是要給病人最好的處置。

今天早上跟的刀其中很精彩的是一個左耳垂長了大腫瘤的Case，聽說病人因為怕診斷出什麼壞東西所以一直不敢來看診??(那這樣不是更延誤病情嗎??)，總之這次要切掉那個像葫蘆的腫瘤並修復耳朵的組織。

切掉的部分並不難，看許醫師很快就把腫瘤取下來，但是這時候的耳垂厚度只剩前半片，後面都是空的，這時候要思考怎麼把它補起來，從重建階梯來思考，直接縫肯定不行，放著讓它長也不行，負壓不適合，皮膚移植與dermal martix太薄且耳朵的血循不是很好，local flap倒是一個很好的選擇，因為耳後的組織本來就比較鬆散，很方便取flap，接著更難的問題是如何切，如何轉上去可以合適，不過這個連總醫師學長也不太會，除了跟經驗相關，也需要學習很多種的flap形狀跟拼接方法，這部分我覺得很像是幾何學，加上美感的直覺，許醫師接完的當下每個人都驚呼，因為實在是接得太好，幾乎等於正常耳朵。

OP note

[3.27]

大外晨會年輕帥氣的乳房外科主任分享乳癌的微創手術，原則上越靠近乳頭乳暈的腫瘤需要全切，因為乳房中間就像是羅馬，乳腺管條條大路通羅馬，較難防止擴散，若是在周邊則可以考慮使用內視鏡或達文西手術，可以讓手術傷口藏在靠近腋窩，較美觀。用的方式是先打saline進去讓組織分層，再打氣體撐開一個小的操作空間(因為乳房的限制，沒有辦法像是腹腔手術一樣視野這麼好)，目前世界上大家還在嘗試這些新的術式，實證的數據還不多，所以不是一個常規的手術方式，不過未來可期。但是有幾個問題還是會碰到，第一個是針對癌症有一個觀點就是要有safe margin，雖然想要微創，但是還是必須清出一個安全的空間，這兩個之間的拔河需要實證的數據給出建議；第二是拿出癌細胞的過程，利用內視鏡或者達文西手臂需要特別注意再從操作口出來的過程如何不讓癌細胞組織碰到正常組織，這也一個需要克服的問題。

下午張長正主任駐診，他跟大家demo一下病歷寫作，品軒負責提供她的admission，我覺得已經寫得非常好了，從進醫院來還沒看過這麼長的Present illness，不過我覺得主任更是思路清楚，對於傷口的描述之精準、流暢，令人佩服的五體投地阿ㄚㄚ!!!

藍色的部分是張主任帶著我們改的

[3.28]

今天早上晨會很特別，是廖力穎學姊的住院醫師初報，因為她已經拿到整形外科專科醫師了，她從授袍開始回憶這段時間，學姊是M48(現在clerk5是M57)，當年intern留下來貴院打拼的PGY相當少，經歷了一段非常辛苦的黑暗時代，但是也因為人少，所以晉升的機會比較多，學姊在學術上很突出，協助主辦了幾次在台灣的整外國際會議，對於自己的志向也很清楚，以後想要重點研究性別轉換手術，且對於目前的手術術式有自己的一些創新想法。學姊R4~R6做了約150台flap手術、做了15例斷肢(在斷肢部分她也分享她的經驗，重建artery比較容易，但是重建vein比較困難，所以很常接完之後病人vein沒有把血流通過，儘管動脈通了還是腫脹還是壞死，國外會使用血蛭療法先讓壞血被吸光，但可惜台灣不太用這樣的療法)，令我很驚訝的是，她認真回顧她這幾年的收穫，常見住院醫師要處理的手術台數她都有紀錄，且有照片或者影片說明，可以證明她平時就有在累積自己case的資料、並總結心得與反省。最後張主任comment，給予高度評價，不過張主任也提供了一個很有建設性的建議，就是從PPT就能顯現她的專業無可挑剔，在主治醫師面試大家都了解，但是如果可以加入一些故事的巧思，能更顯這位醫師的人文素養，比如說學姊的PPT開頭是一張水的照片，最後也是一張水的照片做結尾，應該要加進前後呼應比如說飲水思源之類的反思，不過張主任還是最喜歡那種附有生辰年代的名人佳句、在擺一張名人的照片：

去過哪些地方開會、學習可以用一張世界地圖加上旗桿增加視覺的傳達。

[3.29]

今天早上跟許醫師門診，發現病人都有兩個peak，剛開診會來一波，然後開診後一小時至兩小時可能沒病人，後來又會來一整群(大概在電子系統上面看到開始很多過號)。

整外的門診大多數是手術完回來看傷口、追蹤傷口的，今天特別有印象的是有一位從加拿大回來的僑胞，因為希望在加拿大換身分證的性別：女→男，她曾經在佛羅里達做過乳房切除術，而且也有進行男性賀爾蒙治療，所以當我看到這個病人的時候，真的外觀、說話的語調就是男生，而在加拿大的規定，其實只要一定時間在心理醫師追蹤確定有長期不同性別認同就可以換，但是他們有個出生地的規定，所以也要台灣這邊的身分證先換。

病人說她這次回來，錢也不能領、海關進出也有問題，所以希望可以趕快換性別，不過醫師說台灣一定要做過性別置換手術(拿掉子宮、做人工性器官)才會被採認，但是因為患者有帶美國的手術證明書，醫師可以盡她的專業闡述說乳房切除術不是因為美觀，而是因為性別認同的關係，看看審核機關能不能通過。

週二那個用local flap重建耳朵的患者回診了，對於自己的耳朵相當滿意，一進門連忙跟醫師道謝，我親自看完整個手術流程，看到病人回診耳朵的外觀真的覺得整形外科醫師很屌。

學姊在跟我們閒聊的時候提到整外專科是所有專科人數最少的，連皮膚科都有1000多人，而整專目前學姊應該算是最young的也才741號，一年開給整外住院醫師的員額才27人，不過八仙塵暴以後有在討論要加開名額，因為整外醫師的loading算是蠻大的。

今天中午看了一台美容刀，背後除疤手術，手術切除的部分我覺得沒有太大的學問，也可能是因為疤痕長得很像扁平狀的花生殼，很好切。但是縫合的部分就顯現出來整外醫師的專業，嚴絲合縫真的不誇張，傷口關起來沒有流血之外除了皮關起來成一條線之外也看不太到縫線。

19.03.18~19.03.24 --- 鐵人管道工程師

這周的心外見習讓我見識到什麼才真正叫做鐵人，開個TypeA aortic dissection最少約10小時，最多超過24小時，管道工程師的譬喻很好理解心臟外科醫師所做的事情，所謂的管道基本上就是身體上的血管，不外乎：水管壞了換水管(人工血管)、換通水路徑(by pass)、換門閥(瓣膜)、通水管(通血管)、考慮水管的材質、有無鏽蝕這些都跟身體內非常相似。

Keep:

1. PAOD
2. Occlusion of  central vein
3. Type A Aortic dissection

Problem:

1. 外科見習除了要知道為什麼動手術(就是手術的indicaition之外)，對於手術的術式、以及為什麼是這個開法而不是另一種開法，這些資訊通常需要來自於R或VS的教學，但是手術困難，或者時間非常長，比較少學長姐會告訴你這一步在幹嘛，這時候只能靠自己的想像或回家多讀點書了。
2. 傳統開刀手術常常clerk很難找到好位置去看整個手術的過程，比較幸運的是這周的TypeＡaortic dissection的第29手術室在手術燈把上面有攝影機，可以在電視上看的到整個開刀的過程，如果沒有的話幾乎看不到開心臟的過程。

Try:

1. cousera中密西根大學的python數據結構、python與網路數據、史丹佛大學的machine learning三門課申請獎學金到手，可以開始上課啦，打算一個一個攻克，目標是六月中醫實習上工前可以完成。

[3.18]

今天早上晨會討論的是我上周接的case，六年前有中風病史，從那時候開始有左下肢冰冷還有麻木的問題，之前住院、門診做檢查發現他有左腳的PAOD，入院前做的ABI:左→0.77  右→0.98，左邊有個mild to moderate的PAOD，所以進來手術看看能不能把塞住的地方通，但是術中發現SFA(淺股動脈)的血流沒辦法打通，所以做一個femoral to popliteal bypass，但是做完手術後的ABI：左→0.42 右→0.87，反而變差了。

今天第一個討論的點是，chronic PAOD會有什麼特徵：

1.肢體冰冷

2.脛後動脈、足背動脈、膝膕動脈摸起來血流會很微弱或消失

3.claudication(間接性跛行)，走不到200m腳就會開始痛，但是坐下來休息一陣子就會緩解。

3.可能有不少risk factor ex.A fib、動脈硬化、ACS、HTN

我們常在說的PAOD 五個P(疼痛(Pain)、麻木(Paralysis)、感覺異常(Parethesia)、脈搏消失(Pulseless)、蒼白(Pale))其實是指急性的，如果不馬上處理腳就要截肢的那種。

第二個討論的點是能不能從echogram看出到底是chronic或是acute occlution，雖然我在回應老師問題的時候胡扯了一堆可能的鑑別方式XD，但是目前echo上面鑑別的一些特徵兩者還未取得世界上大部分醫師的認同，但是因為我唬得很傳神，老師還幽默了一句：這個世界級大師的判斷方法，呵呵

第三個討論的點是為什麼這個病人做完手術反而變差了呢?

1.因為人工血管接得太長有很高的機率早期再組塞(老師說撐過3個月不到20%)。

2.人工血管的出口在popliteal往下的三分支的地方，但是這位病人那邊的血管之前是沒有血流的，術前並沒有辦法很確定那邊血管的狀態，也有可能就算接上去，後面還是會很快塞住的；老師說再加上接血管的時候切開清裡面的狹窄無法三條血管都通，所以下面的血流可能就有問題。

3.這位病人原本左下肢並沒有黑掉，表示儘管他的大血管已經阻塞，但是還有些側枝循環可以供應，但是在手術之後，因為壓力的在平衡，加上手術會傷到一些不知名的小血管，有可能那些就是重要的側枝循環。

[3.19]

今天看的一台刀是一位66歲男性，ESRD(末期腎病變)，長期血液透析，因為有做動靜脈廔管，但是使用過久之後而有靜脈阻塞的問題，他這次阻塞的地方在鎖骨下靜脈到上腔靜脈的中間，稱做無名靜脈。我們剛開始像是心導管一樣先從廔管的附近進靜脈，然後一路通到有狹窄的地方，剛開始利用導線要通過鎖骨下靜脈，但是阻塞太嚴重通不過，之後換了氣球想要通，但是剛開始的氣球比較厚，也還是無法，後來換到5*8mm的氣球終於過，接著就是開始充氣，醫療用的這種撐開血管的氣球很厲害，可以忍受25大氣壓的壓力不會爆開，而醫師做的事情就是將氣球撐開等個2min，不能太久是因為血流被阻斷時間不能太長，緩緩的一路通過去。過程中一直使用導管的X光機，所以就算旁邊看的clerk也需要穿鉛衣，保護軀體(不包含手腳)、頸部(因為有甲狀腺)，站久了負擔也是不小。

做導管時的X光機
可以在需要的時候提供即時動態

醫師看的angioX光成像

左下角可以看到氣球還沒撐開

OP note手繪圖

[3.20]

今天大外晨會MMconference討論的是一個Type A aortic dissection，緊急找了CVS的醫師做了total arch replacement，但是做完之後因為出血多，所以沒有把open heart的傷口關起來，而是放了兩支胸管，將胸骨先放回去，然後用1000c.c. saline袋子縫起來，打算觀察一陣子看drainage的量之後再將傷口關起來，但是病人到SCU之後狀況變差，血壓掉，最後只能夠CPR，但是剛開始SCU的值班人員不敢打開傷口直接按壓心臟，後來是CVS的醫師到場後直接用手按摩心臟，同時把在心臟旁邊的血塊挖出來，病人生命徵象才回來，但是很可惜的是因為缺氧太久，腦袋已經出現了不能回復的創傷，conscious變得很差。

原來這個病人因為他的心包膜形狀長的跟一般人有些不一樣，有點三角形，別的醫師comment說照理來說失血太多應該縫起來的saline袋子會看到裡面有血冒出來，而且會膨出，但是這位病人的血剛好不是流到兩隻胸管可以cover到的地方(心臟的下方與上方，反而血流在心臟的側邊)，而造成了cardial tamponade，導致心臟跳不起來。

方主秘表示我們ICU裡面有很多武器，例如 echo ,X-ray ,CT，因為ICU裡面都是critical的病人，所以風吹草動就可以馬上做個排除，越早發現處置的成本越低，病人的預後越好，所以不要省做個檢查。

[3.21]

今天看了終於看到傳說中的Aortic dissection Type A 搶救刀(刀別分四種：門診刀、住院刀、急診刀、搶救刀，越後面越緊急)，是一個30幾歲的男性，一路從升主動脈段裂到髂動脈，剛開始先將體外循環機接上去，把一大堆管子分別接到心臟跟iliac artery，先確保病人生命無虞後，開始用冰沙放到心臟周圍降溫，讓心臟跳動變慢，這樣才方便分出心臟周圍的血管，接著開始量人工的主動脈大小並修剪，接著將整個主動脈arch給剪下來，用人工主動脈接上去，再將接在主動脈的血管一一縫上去，接著還要放TEVAR將剩下的false lumen撐扁，說起來容易，但是整個過程非常耗時，據許醫師說，他曾經開台搶救刀超過24小時，就算是經驗老道的心外醫師，最快最快也需要最少八個小時。今天光Aortic dissection TypeA的刀就有兩台搶救刀，還有一台急診刀，早上開始的那台總共開了16小時，下午開始的開到周五早上10點，歷時20小時，太佩服了，根本鐵人。

經過了約20小時
手術終於結束

中間白色的是人工的主動脈

先用線綁住血管的地方才不會分錯

將Aortic arch切開

將人工血管放進去

  

開始縫合各條血管

19.03.11~19.03.17---開心手術

終於見到開心手術了真開心，影劇上面總是把開心手術描繪得很緊急，但是這次看的換瓣膜因為有體外循環機的幫忙，加上不是急刀，而且在動手術期間會用冰或者藥物讓心臟停跳，才比較好開，所以其實看起來沒有像影劇上面的那麼驚心動魄，但是的確還是很難的手術，相對於其他器官，心臟的結構較複雜，要很精細的縫合。

Keep：

1. Heart Failure完整認識
2. 心臟瓣膜置換手術
3. 刷手教學
4. PAOD
5. 羽球中區大專盃第六名

Problem：

1.外科跟刀都是一個賭注，有時候晨會結束看完病人去跟刀，才開一台就從早上10點到下午3.4點了，如果認真跟完常常午餐都很難吃的到，有時候學長姐會說先去吃飯，但是沒說的時候真的不知道該不該走XD，還是只能看交接檔看每位醫師的習性。

Try：

1.在外科，我發現畫手術圖是一個理解手術很好的方式，簡單用幾張圖詮釋一個手術的關鍵步驟是很重要的能力，常常主治醫師也都會在白板或者手術鋪單上面用筆畫。

來一張詠舜的帥照
不知道為何他穿上手術醫就有外科醫師的感覺

[3.11]

心外晨會，今天報的是一個acute onset dypsnea的病人，發現有心臟衰竭合併肺水腫，後來做了導管攝影，發現三條血管都約70%的狹窄，今天討論的幾個重點是：

加重chronic heart failure的原因有哪些：老師說主要是tachycardia、arrythmia沒有控制好，導致病情急速惡化。

原本這位病人住在心臟內科病房，有什麼原因要讓他轉來心臟外科用手術干預：外科處置indication中有提到，如果三條血管堵住，比較建議進行外科的治療

心臟外科介入真的會比較有效嗎?應該事前做什麼評估? 不一定比較有效，而是看剩下多少可救活的心肌細胞，這時候可以用核醫的心臟攝影，看看情況再做評估。

三條血管堵塞的病人，外科處置有什麼好處? Left main堵住的病人放支架會有一定的風險造成猝死，加上其他血管堵塞，所以還是外科處置風險較低

※今日讀書主題：Heart failure(又稱CHF 包括congestive heart failure or chronic heart failure)

成因主要分為兩個機轉

1. Systolic(收縮性)HF→沒有收縮力打出夠多的血、EF(ejection fraction)會低
2. Diastolic(舒張性) HF→心室沒有足夠多的血量打出去、EF通常不變(因為EF是比值，跟留在空腔裡面的血液做比較)

又可以分為Left Right or Both side HF
1.Left side

多systolic：

     (1)Ischemia ：CAD→缺氧傷心肌

  (2)長期HTN：hypertrophy(心室肥大)→擠壓冠狀動脈、增加氧氣消耗→收縮力變弱

  (3)dilated cardiomyopathy：血灌到心室太多，把心室壁撐大、變薄，沒有收縮能力

少diastolic：

   (1)HTN、Aortic stenosis、先天異常→hypertrophy，造成腔室變小

   (2)restrictive cardiomyopathy
2.Right side

→因為回堵會造成全身靜脈回流的問題，所以可能會有speenomegaly、

Cardiac cirrhosis，進一步有腹水、腳水腫等問題

(1)常見先天異常(left to right shunt)：ASD、VSD

(2)chronic lung disease：肺高壓後回堵

今日下午是刀房刷手教學，當初我一直不解為什麼開刀之前清洗手部要說刷手，其實現在有兩種，乾刷手與濕刷手，真正符合"刷手"這個字面意思的應該是濕刷手，真的是拿刷地板的那種塑膠刷頭刷，過程會超級痛。濕刷手在手腕以上每個面個刷10次，包括指尖、指縫，所有動作只能朝單一方向，不能來回，避免將髒東西刷回來，手腕至手肘也是每個面各十次，腕關節、肘關節要特別用圓形方式刷洗，沖洗的時候要指尖要向上，且沖洗只能朝單一方向，也是怕把髒東西沖回去。

乾刷手：

濕刷手：

那個刷子跟我們再刷地板的沒兩樣
用來刷皮膚真的超痛

沖水的時候指尖也要朝上
只能單方向沖水

刷完之後穿手術衣也要注意很多細節，首先是無菌區的確立(我們醫院都是藍色或綠色的布)，有菌的部位絕對不能碰到，然後將適合大小的無菌手套從無菌面丟至無菌工作台上，接著用上面的擦手布折成三角巾的樣子由手腕往手肘擦乾，接著從領口拎起手術衣，離開無菌面一兩步的距離將它張開(不然容易)

攤開注意不能摸到無菌面，然後套入袖子但手不能露出來，接著戴手套。

[3.12]

我照顧的是一個左腳PAOD(周邊血管阻塞)的阿伯，之前有中風病史且有左半邊偏癱，但是復健後並不嚴重，他做了一個femoral to tibia artery的bypass，因為他再femoral 的血管已經阻塞通不過了，術後我跟NP學姊照顧他的主要工作看手術傷口之外，每天也要去床邊評估他的腳步血流狀態，摸膝膕動脈、足背動脈、脛後動脈去確認他的手術狀態，還可以輔助以床邊的doppler儀，看看有沒有血流過去的聲音，並進行左右邊的比較，記錄下來給主治醫師參考。

床邊便攜doppler
側足背動脈、後脛動脈、膝膕動脈

今日下午看了有生以來第一台open heart，好震撼阿，這是一個風濕性心臟病的病患，造成了二尖瓣狹窄、三尖瓣友脫垂，這次進來換人工瓣膜，三尖瓣用一個叫做annuloplasty ring的圓環框住，防止脫垂；二尖瓣將前葉直接剪下來，然後將人工瓣膜縫上去，其中讓我很覺得非常新奇的是有一個放置線頭的大金屬圓環，我覺得那是一個很棒的發明，因為在縫合瓣膜的時候需要360度縫大概14~16針，除了用不同顏色的線做區分之外，那個圓環放線頭也是一個聰明又簡單的選擇，手術過程中沒有站在table旁邊根本看不到，但是病人又裝了葉克膜等很多機器，所以後來發現了病人頭位的麻醉科護士會放一個腳蹬，這樣可以從病人頭部上方看整個手術過程，但即使是這樣，瓣膜的區塊還是好小，真的非常佩服李醫師可以在"洞穴"裡面縫合，因為要用長鑷子、長的needle holder在一個四五公分直徑的地方縫合真的光看就困難。

Operation note
加上自己的圖解

開刀時的體外循環機

[3.13]

大外晨會的主題是介紹GWAS(全基因關聯分析)，提到了環境會影響基因體，稱為表觀基因，現在的GWAS晶片可以看400萬個點，一次的成本約1500~2000，剛開始是專注在疾病與genome的相關，但是可以接著探討背後機轉。

本院打算由兩個方式切入，第一個是從跟中研院合作的計畫，幫病人做GWAS，但是data base會在中研院那邊，第二個方式是本院免費幫每個抽血病人做一次藥物敏感性測試(用的也是GWAS看出對於某些基因會產生對藥物過敏)，當然可以順道研究病人的與其他疾病的相關度，這將是一個很好的data base，主秘comment又再次強調下一個世代的醫療ABC：Artificial intelligence, Big data, cloud computing，再次立Flag本院要引領先機XD，不過認真覺得高層很重視這一塊，我剛好也很有興趣，希望以後能夠參與。

GWAS介紹： https://pansci.asia/archives/141209

[3.14~3.15]

中區大專盃，又在熟悉的中興大學體育館進行，可能已經來這邊不下十次了，今年的最終結果很可惜第六名沒能晉級全國決賽，但是跟老屁股信弘搭檔的感覺超讚，校羽的新血也是成長得很快，包括Jerry(隱藏版單打手)、彥廷(高個)，都比前一年進步非常多，看來果然是我這種不上不下又在校羽混吃的傢伙拖累大家XD。凱琪依然讓我非常佩服，大醫盃拿個三個冠軍不說，在腳的肌腱斷裂的情況下，可以跟中區可怕的中興、清大、交大打成這樣，覺得意志力驚人。

這次比賽的回顧：

1.在第一局輕取之後，我打的球容易變成硬抽，如果抽的贏就能兩局帶走，不然就會像我們在打逢甲的時候一樣，第二局被逆轉，結論就是順風也要特別注意身體是否僵硬、心態是否調整的好。

2.已經可以在較少熱身的狀況下下場比賽不失常了，推估與比賽經驗有關，不容易緊張，而且反而熱太多可能會讓身體的發力太過僵硬，僵硬是我需要克服的一個難題。

校隊的中醫系隊員

今年畢業的老屁股
每個都超強