Keep:
- 傷口組織的分類
- 如何描述傷口
- 重建階梯(reconstruction ladder)
- Skin graft的分類
- 燒傷重建的基本原則
Problem:
- 對於如何描述一個傷口，讓紀錄者跟看病歷的人都同時對於傷口有個同樣的認知不是很容易，整外的訓練能補齊這一部份，要不然在內科常碰到下肢有傷口的病人都不知道如何描述。
- 整外的醫師需要美學的素養加上幾何的訓練，如何將傷口拼接、處理的漂亮不容易，尤其是許多需要重建好幾次，剛開始重建過的傷口其實不美，甚至還有點醜，但是整外醫師彷彿可以看到這些傷口癒合後的景象，我覺得對於一般人來說很困難。
- 穿脫手術衣這種事，或者移動時不染污對於clerk來說都是要注意而且要習慣的，第一次上去幫忙光穿手術衣戴手套的環節就卡在那邊，R學長就在那邊叫說，學弟快來唷超尷尬XD
Try:
- 上一科心外我們能夠上去手術台的機會較小，主要是開刀的範圍比較小，較難容納多人在table上，但是整外相對來說傷口視野、還有處置的面積較大(尤其是燒燙傷的病人)，所以更有機會刷手上去幫些忙。
- 因為開始對開刀房的流程與環境較了解，開始思考手術室中每個人的角色與功能，這個team中應該如何做好自己分內的事情，或者預知主刀醫師、其他團隊成員的下一步行動，這樣就能節省許多時間(我發現有經驗的刷手護士真的非常厲害，因為對於手術的術式、主治醫師的習慣很了解，往往可以預知主刀醫師5秒以後會做的事情，器材就先prepare好)。
[3.25]
整外orientation，CR學長順便teaching我們一波有關傷口照護的知識，臨床上我們看傷口的tissue主要可以用顏色來區分：
Black：壞死組織
Yellow：腐肉
Red：肉芽組織
Pink：表皮生長的地方
Green：有可能是感染
如何描述一個傷口(以四肢為例)：
左右→掌背側→與骨頭或重要標誌的相對位置→大小→內容物(包括有沒有骨頭或者肌腱露出)
整個整外最重要的就是這張圖：重建階梯：
如果下面不適合，一個一個往上走
Primary closure：如果直接縫合皮會太緊、或者皮根本不夠、有感染則往下
Secondary intention：小傷口、沒有重要組織(肌腱、骨頭)裸露的自然癒合、感染待換藥到乾淨之後再做下一步處理
Negative pressure wound therapy：據之前上課的李宗勳醫師說是以色列人到中國旅遊時候看到拔罐所產生的想法，因為拔罐有suction的力道，可以讓傷口恢復得更好，他們就拿回去做實驗，並發現某個負壓是對傷口癒合來說最好的，現在我們都是用海綿塞在傷口裡面，接上病床旁邊的suction。
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| 負壓療法 |
Skin graft：又有分兩種，一種沒有到真皮(STSG)、一種有到真皮(FTSG)，非常需要傷口的血循極佳的地方，若是有Bone、tendon露出的地方通常就不行，因為那邊血管供應差，皮膚植上去就會壞死。
Dermal matrice：人工真皮，不是人工皮，適用於小傷口，可以不用拿自己其他地方的皮膚，但是適用條件與skin graft 差不多
Local flap：flap稱為皮瓣，但是它其實不一定包括皮，而是指移植時保有血循的組織，用在wound bed沒有血液供應的地方，local就是從隔壁的組織切開翻起來，常見的有從胸大肌翻起來補頸部的缺損，但是它的缺點就是要在隔壁。
Distant flap：就是從遠端過來的，但是donor site並沒有切斷譬如說右大腿的flap切起來連到左小腿，但是flap右大腿的血液供應沒有切斷(也就是皮瓣有一部份連在右大腿、大部分縫在左小腿上)，當然這種狀況腳要被固定幾周，等左小腿的新生血管長好再把右大腿的連結處切掉。
Tissue expansion：就像是很胖的人短時間瘦下來或者是孕婦生產完後，會產生多餘的皮膚，這些是可以用來移植的，在整形外科的做法，是在身上找到一些適合的地方從皮下埋進水球，把水打進去之後等皮膚組織被撐大，再來進行移植。
Free flap:從遠端直接取皮瓣下來後，在移植處接上附近的血管，難度最高，皮瓣存活率也較低。
其中Skin graft 又有細分成：
Split-thickness：真皮沒有被破壞，捐贈處不需要把傷口關起來，常用的是大腿的取皮(利用取皮機，電影紅雀裡面刑求特務用的就是醫療用的取皮機)，但是缺點是植上去的會有secondary contraction(植完一陣子會攣縮)、而且容易有色素沉澱，所以不會用在臉上
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| 取皮機→E |
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| 《紅雀》 |
除此之外在植皮的時候還會將皮做打洞(用輾皮機)，除了可以用比較小面積的皮膚變成較大範圍的skin graft之外，孔洞可以避免滲出物、血液造成皮膚與wound bed之間產生隔閡造成皮膚缺營養供應而死。
Full-thickness：缺點是捐贈處必須把皮瓣關起來，所以取的地方通常是要是能把皮膚關起來但是張力又不會太強的地方(也可以解釋成鬆鬆的皮比較多的地方)，所以常用的取皮處有：耳後、腹股溝，甚至也能用人工的方式製造多一點皮，就是前面說得tissue expansion。
| 打完洞的皮(圖片取自網路) |
整形外科急刀，要馬上處理：
1.Compartment syndrome 腔室症候群，肌肉因為某些原因腫脹，導致旁邊的血管受到壓迫而會有缺血性的問題
2.Necrotizing fasciitis 壞死性肌膜炎，要馬上進行抗生素治療、手術徹底清瘡，不然很容易造成敗血症而死亡
[3.26]
今日晨會R學長與我們分享燒傷肢體重建的基本原則，首先受傷機轉部分，因為碰到緊急狀況時多用手腳保護自己，所以常常燒燙傷都是手腳，軀幹的燒燙傷被列為difficult burn，因為是環狀(較難重建)，而且嚴重燒燙傷可能造成compartment syndrome，針對這個問題，切開腔室洩壓一定要先了解有那些腔室，並知道重要血管神經的位置，才不會傷到功能。
剛開始評估時，可能會看到局部的水腫，此時要密切觀察，因為當超過1/3二度灼傷，可能會造成burn shock，就是因為發炎介質跟一些細胞激素會被釋放出來，造成血管的通透性變化，而可能有低蛋白血症的出現，若出現這種狀況，建議白蛋白維持在2以上，而膠體溶液建議八小時以上再用。
若是看到燒燙傷導致肌腱、肌肉外漏，可以使用大體皮、人工敷料，因為要先保持組織的濕潤。
在傷口的清瘡部分，以色列有發明enzymatic debridement(商品名NexoBrid)，用的是鳳梨酵素，非常快速有效，聽說製作用的鳳梨還是從台灣買的，但是目前這個商品還沒有在台灣上市。
四肢燒燙傷病人還有一個難題就是如果關節處有受傷很容易變形，像是肩膀、頸部、手肘、膝蓋，這些關節一旦附近肌肉受到高溫攣縮，就需要手術減少tension，可以用Z plasty延長scar的長度，或是利用水球做tissue expansion，稱大附近的組織，增加關節活動功能。
| 這張圖可以顯示Z plasty可以讓疤痕不要張力太大 |
最終如果燒燙傷還是太過嚴重就是amputation截肢，好處是可以減少病人的麻煩，比如說需要持續換藥、且傷口不容易好有感染的風險等。
會後討論，張長正主任表示，有許多這些方法，但是整外的處置還是很Case by Case，實際上要用什麼很多時候看臨床醫師的習慣、還有他的經驗，總之是要給病人最好的處置。
今天早上跟的刀其中很精彩的是一個左耳垂長了大腫瘤的Case，聽說病人因為怕診斷出什麼壞東西所以一直不敢來看診??(那這樣不是更延誤病情嗎??)，總之這次要切掉那個像葫蘆的腫瘤並修復耳朵的組織。
切掉的部分並不難，看許醫師很快就把腫瘤取下來，但是這時候的耳垂厚度只剩前半片，後面都是空的，這時候要思考怎麼把它補起來，從重建階梯來思考，直接縫肯定不行，放著讓它長也不行，負壓不適合，皮膚移植與dermal martix太薄且耳朵的血循不是很好，local flap倒是一個很好的選擇，因為耳後的組織本來就比較鬆散，很方便取flap，接著更難的問題是如何切，如何轉上去可以合適，不過這個連總醫師學長也不太會，除了跟經驗相關，也需要學習很多種的flap形狀跟拼接方法，這部分我覺得很像是幾何學，加上美感的直覺，許醫師接完的當下每個人都驚呼，因為實在是接得太好，幾乎等於正常耳朵。
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| OP note |
[3.27]
大外晨會年輕帥氣的乳房外科主任分享乳癌的微創手術，原則上越靠近乳頭乳暈的腫瘤需要全切，因為乳房中間就像是羅馬，乳腺管條條大路通羅馬，較難防止擴散，若是在周邊則可以考慮使用內視鏡或達文西手術，可以讓手術傷口藏在靠近腋窩，較美觀。用的方式是先打saline進去讓組織分層，再打氣體撐開一個小的操作空間(因為乳房的限制，沒有辦法像是腹腔手術一樣視野這麼好)，目前世界上大家還在嘗試這些新的術式，實證的數據還不多，所以不是一個常規的手術方式，不過未來可期。但是有幾個問題還是會碰到，第一個是針對癌症有一個觀點就是要有safe margin，雖然想要微創，但是還是必須清出一個安全的空間，這兩個之間的拔河需要實證的數據給出建議；第二是拿出癌細胞的過程，利用內視鏡或者達文西手臂需要特別注意再從操作口出來的過程如何不讓癌細胞組織碰到正常組織，這也一個需要克服的問題。
下午張長正主任駐診，他跟大家demo一下病歷寫作，品軒負責提供她的admission，我覺得已經寫得非常好了，從進醫院來還沒看過這麼長的Present illness，不過我覺得主任更是思路清楚，對於傷口的描述之精準、流暢，令人佩服的五體投地阿ㄚㄚ!!!
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| 藍色的部分是張主任帶著我們改的 |
[3.28]
今天早上晨會很特別，是廖力穎學姊的住院醫師初報，因為她已經拿到整形外科專科醫師了，她從授袍開始回憶這段時間，學姊是M48(現在clerk5是M57)，當年intern留下來貴院打拼的PGY相當少，經歷了一段非常辛苦的黑暗時代，但是也因為人少，所以晉升的機會比較多，學姊在學術上很突出，協助主辦了幾次在台灣的整外國際會議，對於自己的志向也很清楚，以後想要重點研究性別轉換手術，且對於目前的手術術式有自己的一些創新想法。學姊R4~R6做了約150台flap手術、做了15例斷肢(在斷肢部分她也分享她的經驗，重建artery比較容易，但是重建vein比較困難，所以很常接完之後病人vein沒有把血流通過，儘管動脈通了還是腫脹還是壞死，國外會使用血蛭療法先讓壞血被吸光，但可惜台灣不太用這樣的療法)，令我很驚訝的是，她認真回顧她這幾年的收穫，常見住院醫師要處理的手術台數她都有紀錄，且有照片或者影片說明，可以證明她平時就有在累積自己case的資料、並總結心得與反省。最後張主任comment，給予高度評價，不過張主任也提供了一個很有建設性的建議，就是從PPT就能顯現她的專業無可挑剔，在主治醫師面試大家都了解，但是如果可以加入一些故事的巧思，能更顯這位醫師的人文素養，比如說學姊的PPT開頭是一張水的照片，最後也是一張水的照片做結尾，應該要加進前後呼應比如說飲水思源之類的反思，不過張主任還是最喜歡那種附有生辰年代的名人佳句、在擺一張名人的照片：
去過哪些地方開會、學習可以用一張世界地圖加上旗桿增加視覺的傳達。
[3.29]
今天早上跟許醫師門診，發現病人都有兩個peak，剛開診會來一波，然後開診後一小時至兩小時可能沒病人，後來又會來一整群(大概在電子系統上面看到開始很多過號)。
整外的門診大多數是手術完回來看傷口、追蹤傷口的，今天特別有印象的是有一位從加拿大回來的僑胞，因為希望在加拿大換身分證的性別：女→男，她曾經在佛羅里達做過乳房切除術，而且也有進行男性賀爾蒙治療，所以當我看到這個病人的時候，真的外觀、說話的語調就是男生，而在加拿大的規定，其實只要一定時間在心理醫師追蹤確定有長期不同性別認同就可以換，但是他們有個出生地的規定，所以也要台灣這邊的身分證先換。
病人說她這次回來，錢也不能領、海關進出也有問題，所以希望可以趕快換性別，不過醫師說台灣一定要做過性別置換手術(拿掉子宮、做人工性器官)才會被採認，但是因為患者有帶美國的手術證明書，醫師可以盡她的專業闡述說乳房切除術不是因為美觀，而是因為性別認同的關係，看看審核機關能不能通過。
週二那個用local flap重建耳朵的患者回診了，對於自己的耳朵相當滿意，一進門連忙跟醫師道謝，我親自看完整個手術流程，看到病人回診耳朵的外觀真的覺得整形外科醫師很屌。
學姊在跟我們閒聊的時候提到整外專科是所有專科人數最少的，連皮膚科都有1000多人，而整專目前學姊應該算是最young的也才741號，一年開給整外住院醫師的員額才27人，不過八仙塵暴以後有在討論要加開名額，因為整外醫師的loading算是蠻大的。
今天中午看了一台美容刀，背後除疤手術，手術切除的部分我覺得沒有太大的學問，也可能是因為疤痕長得很像扁平狀的花生殼，很好切。但是縫合的部分就顯現出來整外醫師的專業，嚴絲合縫真的不誇張，傷口關起來沒有流血之外除了皮關起來成一條線之外也看不太到縫線。
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