安祥書齋: 19.03.18~19.03.24 --- 鐵人管道工程師

這周的心外見習讓我見識到什麼才真正叫做鐵人，開個TypeA aortic dissection最少約10小時，最多超過24小時，管道工程師的譬喻很好理解心臟外科醫師所做的事情，所謂的管道基本上就是身體上的血管，不外乎：水管壞了換水管(人工血管)、換通水路徑(by pass)、換門閥(瓣膜)、通水管(通血管)、考慮水管的材質、有無鏽蝕這些都跟身體內非常相似。

Keep:

PAOD
Occlusion of central vein
Type A Aortic dissection

Problem:

外科見習除了要知道為什麼動手術(就是手術的indicaition之外)，對於手術的術式、以及為什麼是這個開法而不是另一種開法，這些資訊通常需要來自於R或VS的教學，但是手術困難，或者時間非常長，比較少學長姐會告訴你這一步在幹嘛，這時候只能靠自己的想像或回家多讀點書了。
傳統開刀手術常常clerk很難找到好位置去看整個手術的過程，比較幸運的是這周的TypeＡaortic dissection的第29手術室在手術燈把上面有攝影機，可以在電視上看的到整個開刀的過程，如果沒有的話幾乎看不到開心臟的過程。

Try:

cousera中密西根大學的python數據結構、python與網路數據、史丹佛大學的machine learning三門課申請獎學金到手，可以開始上課啦，打算一個一個攻克，目標是六月中醫實習上工前可以完成。

[3.18]

今天早上晨會討論的是我上周接的case，六年前有中風病史，從那時候開始有左下肢冰冷還有麻木的問題，之前住院、門診做檢查發現他有左腳的PAOD，入院前做的ABI:左→0.77 右→0.98，左邊有個mild to moderate的PAOD，所以進來手術看看能不能把塞住的地方通，但是術中發現SFA(淺股動脈)的血流沒辦法打通，所以做一個femoral to popliteal bypass，但是做完手術後的ABI：左→0.42 右→0.87，反而變差了。

今天第一個討論的點是，chronic PAOD會有什麼特徵：

1.肢體冰冷

2.脛後動脈、足背動脈、膝膕動脈摸起來血流會很微弱或消失

3.claudication(間接性跛行)，走不到200m腳就會開始痛，但是坐下來休息一陣子就會緩解。

3.可能有不少risk factor ex.A fib、動脈硬化、ACS、HTN

我們常在說的PAOD 五個P(疼痛(Pain)、麻木(Paralysis)、感覺異常(Parethesia)、脈搏消失(Pulseless)、蒼白(Pale))其實是指急性的，如果不馬上處理腳就要截肢的那種。

第二個討論的點是能不能從echogram看出到底是chronic或是acute occlution，雖然我在回應老師問題的時候胡扯了一堆可能的鑑別方式XD，但是目前echo上面鑑別的一些特徵兩者還未取得世界上大部分醫師的認同，但是因為我唬得很傳神，老師還幽默了一句：這個世界級大師的判斷方法，呵呵

第三個討論的點是為什麼這個病人做完手術反而變差了呢?

1.因為人工血管接得太長有很高的機率早期再組塞(老師說撐過3個月不到20%)。

2.人工血管的出口在popliteal往下的三分支的地方，但是這位病人那邊的血管之前是沒有血流的，術前並沒有辦法很確定那邊血管的狀態，也有可能就算接上去，後面還是會很快塞住的；老師說再加上接血管的時候切開清裡面的狹窄無法三條血管都通，所以下面的血流可能就有問題。

3.這位病人原本左下肢並沒有黑掉，表示儘管他的大血管已經阻塞，但是還有些側枝循環可以供應，但是在手術之後，因為壓力的在平衡，加上手術會傷到一些不知名的小血管，有可能那些就是重要的側枝循環。

[3.19]

今天看的一台刀是一位66歲男性，ESRD(末期腎病變)，長期血液透析，因為有做動靜脈廔管，但是使用過久之後而有靜脈阻塞的問題，他這次阻塞的地方在鎖骨下靜脈到上腔靜脈的中間，稱做無名靜脈。我們剛開始像是心導管一樣先從廔管的附近進靜脈，然後一路通到有狹窄的地方，剛開始利用導線要通過鎖骨下靜脈，但是阻塞太嚴重通不過，之後換了氣球想要通，但是剛開始的氣球比較厚，也還是無法，後來換到5*8mm的氣球終於過，接著就是開始充氣，醫療用的這種撐開血管的氣球很厲害，可以忍受25大氣壓的壓力不會爆開，而醫師做的事情就是將氣球撐開等個2min，不能太久是因為血流被阻斷時間不能太長，緩緩的一路通過去。過程中一直使用導管的X光機，所以就算旁邊看的clerk也需要穿鉛衣，保護軀體(不包含手腳)、頸部(因為有甲狀腺)，站久了負擔也是不小。

做導管時的X光機
可以在需要的時候提供即時動態

醫師看的angioX光成像

左下角可以看到氣球還沒撐開

OP note手繪圖

[3.20]

今天大外晨會MMconference討論的是一個Type A aortic dissection，緊急找了CVS的醫師做了total arch replacement，但是做完之後因為出血多，所以沒有把open heart的傷口關起來，而是放了兩支胸管，將胸骨先放回去，然後用1000c.c. saline袋子縫起來，打算觀察一陣子看drainage的量之後再將傷口關起來，但是病人到SCU之後狀況變差，血壓掉，最後只能夠CPR，但是剛開始SCU的值班人員不敢打開傷口直接按壓心臟，後來是CVS的醫師到場後直接用手按摩心臟，同時把在心臟旁邊的血塊挖出來，病人生命徵象才回來，但是很可惜的是因為缺氧太久，腦袋已經出現了不能回復的創傷，conscious變得很差。

原來這個病人因為他的心包膜形狀長的跟一般人有些不一樣，有點三角形，別的醫師comment說照理來說失血太多應該縫起來的saline袋子會看到裡面有血冒出來，而且會膨出，但是這位病人的血剛好不是流到兩隻胸管可以cover到的地方(心臟的下方與上方，反而血流在心臟的側邊)，而造成了cardial tamponade，導致心臟跳不起來。

方主秘表示我們ICU裡面有很多武器，例如 echo ,X-ray ,CT，因為ICU裡面都是critical的病人，所以風吹草動就可以馬上做個排除，越早發現處置的成本越低，病人的預後越好，所以不要省做個檢查。

[3.21]

今天看了終於看到傳說中的Aortic dissection Type A 搶救刀(刀別分四種：門診刀、住院刀、急診刀、搶救刀，越後面越緊急)，是一個30幾歲的男性，一路從升主動脈段裂到髂動脈，剛開始先將體外循環機接上去，把一大堆管子分別接到心臟跟iliac artery，先確保病人生命無虞後，開始用冰沙放到心臟周圍降溫，讓心臟跳動變慢，這樣才方便分出心臟周圍的血管，接著開始量人工的主動脈大小並修剪，接著將整個主動脈arch給剪下來，用人工主動脈接上去，再將接在主動脈的血管一一縫上去，接著還要放TEVAR將剩下的false lumen撐扁，說起來容易，但是整個過程非常耗時，據許醫師說，他曾經開台搶救刀超過24小時，就算是經驗老道的心外醫師，最快最快也需要最少八個小時。今天光Aortic dissection TypeA的刀就有兩台搶救刀，還有一台急診刀，早上開始的那台總共開了16小時，下午開始的開到周五早上10點，歷時20小時，太佩服了，根本鐵人。