Keep：
- Heart Failure完整認識
- 心臟瓣膜置換手術
- 刷手教學
- PAOD
- 羽球中區大專盃第六名
Problem：
1.外科跟刀都是一個賭注，有時候晨會結束看完病人去跟刀，才開一台就從早上10點到下午3.4點了，如果認真跟完常常午餐都很難吃的到，有時候學長姐會說先去吃飯，但是沒說的時候真的不知道該不該走XD，還是只能看交接檔看每位醫師的習性。
Try：
1.在外科，我發現畫手術圖是一個理解手術很好的方式，簡單用幾張圖詮釋一個手術的關鍵步驟是很重要的能力，常常主治醫師也都會在白板或者手術鋪單上面用筆畫。
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| 來一張詠舜的帥照 不知道為何他穿上手術醫就有外科醫師的感覺 |
[3.11]
心外晨會，今天報的是一個acute
onset dypsnea的病人，發現有心臟衰竭合併肺水腫，後來做了導管攝影，發現三條血管都約70%的狹窄，今天討論的幾個重點是：
加重chronic heart
failure的原因有哪些：老師說主要是tachycardia、arrythmia沒有控制好，導致病情急速惡化。
原本這位病人住在心臟內科病房，有什麼原因要讓他轉來心臟外科用手術干預：外科處置indication中有提到，如果三條血管堵住，比較建議進行外科的治療
心臟外科介入真的會比較有效嗎?應該事前做什麼評估? 不一定比較有效，而是看剩下多少可救活的心肌細胞，這時候可以用核醫的心臟攝影，看看情況再做評估。
三條血管堵塞的病人，外科處置有什麼好處? Left main堵住的病人放支架會有一定的風險造成猝死，加上其他血管堵塞，所以還是外科處置風險較低
※今日讀書主題：Heart
failure(又稱CHF 包括congestive heart failure or chronic heart
failure)
成因主要分為兩個機轉
- Systolic(收縮性)HF→沒有收縮力打出夠多的血、EF(ejection fraction)會低
- Diastolic(舒張性) HF→心室沒有足夠多的血量打出去、EF通常不變(因為EF是比值，跟留在空腔裡面的血液做比較)
又可以分為Left Right or Both side HF
1.Left side
1.Left side
多systolic：
(1)Ischemia ：CAD→缺氧傷心肌
(2)長期HTN：hypertrophy(心室肥大)→擠壓冠狀動脈、增加氧氣消耗→收縮力變弱
(3)dilated cardiomyopathy：血灌到心室太多，把心室壁撐大、變薄，沒有收縮能力
少diastolic：
(1)HTN、Aortic stenosis、先天異常→hypertrophy，造成腔室變小
(2)restrictive
cardiomyopathy
2.Right side
2.Right side
→因為回堵會造成全身靜脈回流的問題，所以可能會有speenomegaly、
Cardiac cirrhosis，進一步有腹水、腳水腫等問題
(1)常見先天異常(left to
right shunt)：ASD、VSD
(2)chronic lung disease：肺高壓後回堵
今日下午是刀房刷手教學，當初我一直不解為什麼開刀之前清洗手部要說刷手，其實現在有兩種，乾刷手與濕刷手，真正符合"刷手"這個字面意思的應該是濕刷手，真的是拿刷地板的那種塑膠刷頭刷，過程會超級痛。濕刷手在手腕以上每個面個刷10次，包括指尖、指縫，所有動作只能朝單一方向，不能來回，避免將髒東西刷回來，手腕至手肘也是每個面各十次，腕關節、肘關節要特別用圓形方式刷洗，沖洗的時候要指尖要向上，且沖洗只能朝單一方向，也是怕把髒東西沖回去。
乾刷手：
濕刷手：
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| 那個刷子跟我們再刷地板的沒兩樣 用來刷皮膚真的超痛  |
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| 沖水的時候指尖也要朝上 只能單方向沖水 |
刷完之後穿手術衣也要注意很多細節，首先是無菌區的確立(我們醫院都是藍色或綠色的布)，有菌的部位絕對不能碰到，然後將適合大小的無菌手套從無菌面丟至無菌工作台上，接著用上面的擦手布折成三角巾的樣子由手腕往手肘擦乾，接著從領口拎起手術衣，離開無菌面一兩步的距離將它張開(不然容易)
攤開注意不能摸到無菌面，然後套入袖子但手不能露出來，接著戴手套。
[3.12]
我照顧的是一個左腳PAOD(周邊血管阻塞)的阿伯，之前有中風病史且有左半邊偏癱，但是復健後並不嚴重，他做了一個femoral to
tibia artery的bypass，因為他再femoral 的血管已經阻塞通不過了，術後我跟NP學姊照顧他的主要工作看手術傷口之外，每天也要去床邊評估他的腳步血流狀態，摸膝膕動脈、足背動脈、脛後動脈去確認他的手術狀態，還可以輔助以床邊的doppler儀，看看有沒有血流過去的聲音，並進行左右邊的比較，記錄下來給主治醫師參考。
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| 床邊便攜doppler 側足背動脈、後脛動脈、膝膕動脈 |
今日下午看了有生以來第一台open
heart，好震撼阿，這是一個風濕性心臟病的病患，造成了二尖瓣狹窄、三尖瓣友脫垂，這次進來換人工瓣膜，三尖瓣用一個叫做annuloplasty ring的圓環框住，防止脫垂；二尖瓣將前葉直接剪下來，然後將人工瓣膜縫上去，其中讓我很覺得非常新奇的是有一個放置線頭的大金屬圓環，我覺得那是一個很棒的發明，因為在縫合瓣膜的時候需要360度縫大概14~16針，除了用不同顏色的線做區分之外，那個圓環放線頭也是一個聰明又簡單的選擇，手術過程中沒有站在table旁邊根本看不到，但是病人又裝了葉克膜等很多機器，所以後來發現了病人頭位的麻醉科護士會放一個腳蹬，這樣可以從病人頭部上方看整個手術過程，但即使是這樣，瓣膜的區塊還是好小，真的非常佩服李醫師可以在"洞穴"裡面縫合，因為要用長鑷子、長的needle holder在一個四五公分直徑的地方縫合真的光看就困難。
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| Operation note 加上自己的圖解 |
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| 開刀時的體外循環機 |
[3.13]
大外晨會的主題是介紹GWAS(全基因關聯分析)，提到了環境會影響基因體，稱為表觀基因，現在的GWAS晶片可以看400萬個點，一次的成本約1500~2000，剛開始是專注在疾病與genome的相關，但是可以接著探討背後機轉。
本院打算由兩個方式切入，第一個是從跟中研院合作的計畫，幫病人做GWAS，但是data base會在中研院那邊，第二個方式是本院免費幫每個抽血病人做一次藥物敏感性測試(用的也是GWAS看出對於某些基因會產生對藥物過敏)，當然可以順道研究病人的與其他疾病的相關度，這將是一個很好的data base，主秘comment又再次強調下一個世代的醫療ABC：Artificial intelligence, Big data, cloud computing，再次立Flag本院要引領先機XD，不過認真覺得高層很重視這一塊，我剛好也很有興趣，希望以後能夠參與。
[3.14~3.15]
中區大專盃，又在熟悉的中興大學體育館進行，可能已經來這邊不下十次了，今年的最終結果很可惜第六名沒能晉級全國決賽，但是跟老屁股信弘搭檔的感覺超讚，校羽的新血也是成長得很快，包括Jerry(隱藏版單打手)、彥廷(高個)，都比前一年進步非常多，看來果然是我這種不上不下又在校羽混吃的傢伙拖累大家XD。凱琪依然讓我非常佩服，大醫盃拿個三個冠軍不說，在腳的肌腱斷裂的情況下，可以跟中區可怕的中興、清大、交大打成這樣，覺得意志力驚人。
這次比賽的回顧：
1.在第一局輕取之後，我打的球容易變成硬抽，如果抽的贏就能兩局帶走，不然就會像我們在打逢甲的時候一樣，第二局被逆轉，結論就是順風也要特別注意身體是否僵硬、心態是否調整的好。
2.已經可以在較少熱身的狀況下下場比賽不失常了，推估與比賽經驗有關，不容易緊張，而且反而熱太多可能會讓身體的發力太過僵硬，僵硬是我需要克服的一個難題。
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| 校隊的中醫系隊員 |
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| 今年畢業的老屁股 每個都超強 |
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