小兒消化內科的主任叫做安琪，我們同學都暱稱他為Angel桑，感覺很天使，但是對於學生的要求卻不低，晨會一結束馬上查房，周四則是6:50準時查房(聽去年的同學說每天6:50)，一定要在查房前把自己primary care的病人先看完，且clerk不能帶電子產品查lab data，要手寫、甚至背起來，要能用一分鐘簡述病人的狀況，所有做的檢查、開的藥物、可能的鑑別診斷都要念書，不然會被釘，前幾梯的同學每天自動自發念兒科bible Nelson，每天將做過筆記的影印Nelson放到主任桌上，他就會比較開心，認為大家有唸書。此外他也很注重你的態度，他要求大家聽他說話的時候要圍成一個圓，確保所有人的討論都能被聽到，不能躲在別人後面、不能手插口袋、說話的時候不能看自己的東西......等。
兒科的醫師許多來自台大或者中榮，他們帶有來自他們原生訓練醫院的特性，中榮的醫師調性較慢，較強調人文關懷；而來自台大的醫師們則有種霸氣，知識輾壓是基本，對於學生的舉手投足也有他們的要求與看法，從這些醫師完全就能想像柯文哲市長以前當外科加護病房主任的凶狠，不過我想也是因為這種醫院文化傳統，讓他們醫院名聲能百年不搖。
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| Angel桑查房 |
Keep:
- KUB 與 Plain abdomen之間的比較
- 培養主治醫師查房前，先看病人的習慣
- 吞入異物的處置方式
- 小兒X光的判讀
- 血友病
Problem:
- Old fashion的醫師會有他們的要求，比如說查房不能雙手交叉聽講，更不能站三七步，不認真聽講更是大忌，但可以看的出來這樣的醫師是真的對病人負責，他希望自己的團隊都有能力照顧病人。
Try:
- 繼續報名Python程式語言與data structure and access web data，因為前一個課程已經通過，哈佛的AI課程上課強度比較高，甚至需要一些數學基礎，再來研究一下線性代數從何開始。
[3.4]
今天早上晨會主秘跟我們分享周末在PICU發生的事情，一個小孩因為shaking baby syndrome腦部受損嚴重，可能變成植物人，但是在病解的時候患童阿公阿嬤在會談室大聲吼叫，到病房都聽得見。原因是長輩們沒有辦法接受他的兒子因為兒虐要被關，孫子又面臨拔管、可能活不下來，儘管這家人都是高知識份子，但是面對生活、情緒的嚴重打擊，發洩的方法卻還是跟一般人一樣。
今天早上討論的case討論到mycoplasma
IGM(+)其實只能代表最近有感染，不能代表這次的問題(譬如說pneumonia)是mycoplasma造成的，還有黴漿菌不能用頭孢子素，或者作用在細胞壁上面的抗生素，因為黴漿菌沒有細胞壁。
今日查房，我才知道KUB原來不等於Plain abdomen，從字面上來講，KUB就是kidney ureter
bladder的簡稱，照的位置必定有含骨盆腔，但是不一定會包含橫膈，通常躺著照，bowel gas最好少一些；而plain
abdoman則是多是站著照，因為可以看air-fluid
level。
胸部PE聽診如果發現兩側都有rales的話比較像是bronchitis，如果不對稱，又以某一肺葉聲音明顯，則是pneumonia。
有同學被安琪主任糾正站姿，他表示聽老師說話手插口袋裝酷會影響其他人對於這個人的想法，雖然是一個小動作但是可能會影響人的一生，因為在某些重要的時刻或者，但是老師說在美加地區的醫師，不只說手插口袋了，他們還很感挑戰主治醫師或者前輩的想法，但是那是因為國情不同。
今天討論多合一感冒藥物的重複用藥問題，老師說當醫師盡量以單一處方入手，除了可以更明確自己的思路之外，也可以避免重複成分藥物的問題，其實這個部分的問題跟中醫的的疊方問題有異曲同工之妙，只是中醫不常有用藥overdose的問題，主要是治療方向不明確，不利於自己的學習、而且也沒辦法確切檢驗自己的方藥。
今日入院有一個有趣的案例，九個月的小病人吞了一顆鈕扣型電池，被媽媽的朋友發現，趕緊來到我們急診，在四小時內我們利用內視鏡將電池取出，且發現胃內有潰瘍出血。其實對於小於五公分的異物，如果不是特別尖銳、有特殊化學性質，可以讓它自行排出，但我們這個小病人吞的是新電池(有電的)，因為胃液也是良導，加上小孩子的胃壁又特別脆弱，電流很容易讓它產生潰瘍出血，嚴重甚至會穿孔，所以要緊急拿出來。
[3.5]
晨會X光教學
跟醫療團隊溝通新生兒X光的時間，在剛出來的72小時內，必須用小時做紀錄，因為這段時間的X光變化會很大，時間輔助才能確認是否是不合理的X光。
Jejunal atresia→fourth bubble
sign
還有討論到胎便性腹膜炎(meconium peritonitis)，有幾個原因，可能為胎便性小腸阻塞或者腸道閉鎖，但是新生兒在媽媽體內通常都是無菌的，所以可能出生前腸道就破了，大概到出生後腸道內細菌開始生長的時候才會產生腹膜炎的情況。
※名詞解釋：
atresia:從來就不通(ex. Jejunal atresia)
Stenosis:以前通，但現在不通了(mitral valve stenosis)
如果在CXR看到靴子狀的心臟→法洛氏四合症
若是看到腸子兩段靠在一起，在abdominal
plain上面只會看到一層腸壁的顯影(其實是兩個腸壁靠在一起分辨不出來)，但是若有看到兩層，中間還有空氣，表示很有可能有perforation。
看KUB主要關注四大density，由上到下越來越暗，若是看到不明白的東西可以對照一下密度，區分大概是哪種組織:
- Bone
- Fat(可以看肝臟周圍比他再亮一些的組織)
- Soft tissue(正常肝臟的density)(相當密度的就是水)
- Air(通常可以在胃找到)
hsCRP高不能直接等於是細菌感染，就直接給抗生素了，因為有可能是腸道發炎，而腸道的血液又會回流到肝臟(hsCRP製造的地方)，消化系統如果有風吹草動，容易讓肝臟製造hsCRP變高。
包尿布的小孩急性腸胃炎很常會同時有UTI，因為尿布包著，拉肚子在尿布上，因為同一個空間所以很容易跑到泌尿道。
安琪查房：
今天查房我被慘電，因為老師在用他的平板跟大家講解croup拍的側面X光的時候，我躲在人群後面看我自己病人的chart，馬上被罵：你是很厲害是不是，不要學就回家啊!?，我趕緊道歉，的確，在教學的時候雖然很擠我也不應該躲在人群後面。
Croup哮喘的全名叫做laryngotracheobronchitis(喉氣管支氣管炎)，患者會有喘不過氣的問題，呼吸的時候會發出很呼吸急迫的聲音，在側照的X光上面可以看到在epiglostic有 thumb sign，且有air traping(氣體積滯)
Epiglottitis(會厭炎)是一種很急的病，診察的時候要小心使用壓舌板，不然病人可能馬上會吸不到空氣，因為會厭發炎常是嗜血桿菌感染，這是一種黏性很高的細菌，當會厭被堵住了，病人就吸不到空氣了。老師分享了他之前在當總醫師的時候有親眼看過一位病人在門診的時候因為用壓舌板，當場嘴唇就黑掉了，看病的醫師嚇到臉色發白，還好旁邊有資深主治醫師立馬作氣切，救回一命(這就是在許多醫療相關的連續劇中看到的橋段，比如說隨便拿個刀子切開氣管，裝上原子筆管，其實就是建立呼吸道https://www.ettoday.net/news/20130926/274606.htm)。
[3.6]
今天查房討論到幾個點：
- 鼻竇炎在很小的小孩其實不會發生，因為鼻竇根本還沒長好，四歲的時候開始比較成型，約到九歲才會跟大人一樣。
- 不要看到OB(+)就只想到消化道出血，也可能是流鼻血，從鼻道裡面流到胃中。
- 鏡檢部分，目前最小兩歲可以做小腸鏡；七歲可以做膠囊內視鏡。
- Fluid overload要看CVP，針對處理sepsis，掐水所造成的lung edema，其實太多水不是主因，主要還是sepsis讓血管的通透性增加，所以才會造成肺水腫，因此sepsis掐水所造成可控範圍的lung edema是必須且可理解的。
- 今天林主秘丟出了一個很好的思考題目：一天內喝完2000c.c的水跟打了2000c.c的點滴，哪個對心血管的負荷比較大，答案是毅天內喝完2000c.c的水，原因是點滴是用定時定量滴的，而我們喝水的習慣是一下子就喝個500~600，慢慢跑進身體裡面與一次大量比較，當然是一次大量負荷比較大。
- 抗生素的測試有兩種：in vitro(體外，培養基), in vivo(在活體內，譬如說在salmonella，他會躲在細胞裡面，所以要先養細胞才能養細菌) E-test MIC(最小抑菌濃度測試)一個要200元
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| 藍色區塊是抗生素作用的範圍 藍色與尺交界的地方就是MIC(最小抑菌濃度) |
中午的廠商會談的是血友病，血腫的醫師先講了兩個故事，第一個是血友病的歷史記載，再猶太人的傳統裡面，每個男人都需要接受割禮，但是他們紀錄了一個但書，若哥哥割禮失血死，弟弟則能免於割禮。(這代表的是血友病是一個性聯遺傳的疾病)第二則是維多利亞女皇的兒子有血友病，但是因為歐洲各國的皇室聯姻，所以最後歐洲各國都有不少血友病的病人，所以又被外界稱為royal disease。
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| 歐洲的皇室血友病帶原 |
血管受傷需要修補就像是修堤防，需要沙→PLT、石→RBC、鋼筋→凝血因子，而血友病就是缺乏凝血因子，所以流血是走走停停，因為沒有鋼筋的支撐力，沙子石頭很容易被沖垮。
PT:是快速打擊部隊，他可以活化aPTT
aPTT：增援部隊
[3.7]
周四早上準時6:50查房，因為安琪主任早上在亞大有門診，要提早查房，因為要提早看病人，所以clerk 、PGY都在早上6:30就到醫院查房，還要把病童的家屬叫起來問問看狀況，但其實安琪主任更累，聽說他在來本院查房前，約6點就先到東區分院看其他病人了
查房重點：
- 流感一定要問病史、有沒有群聚感染，而且一般都會有高燒的狀況
- 尿中的Nitrite要是細菌在膀胱比較久的時間才容易測的到，所以早上的尿液比較容易測的到。
- 病毒疹，按壓之後會消失
小兒神經科周主任門診：
主任每個病人都讓我們先問，第一位遇到的是一個可愛的弟弟，但是他到了小學三年級卻無法跟上班上的進度，很多科不及格，跟他日常溝通、請他說自己的名字都沒有問題，但是感覺他常常發呆。他其實從小學之前就有進專案追蹤，不過他媽媽一直不認為他有遲緩，所以後來還是讓他上小學(表示智力還夠，但是讓他遲緩的原因可能是其他，比如說注意力無法集中，甚至有可能是斷片型的癲癇，就是癲癇發作的時候旁人觀察不太出來，但是發作的那個時期都會沒有記憶)，所以想要再來做檢查確認他到底有沒有問題，但是醫師其實很清楚的知道，會列入專案追蹤代表已經有finding，媽媽只是不願意接受結果，所以來多家醫院求診。
第二個來的弟弟是因為小時候感冒發燒傷到脊椎，腳踝以下沒有肌張力，且腳板是呈現plantar flexion，但是他其他功能都正常，看起來也非常正面，還有點胖胖的很可愛。
第三個是一個輕度智能障礙的國中女生(她的智力測驗是70分，剛好在邊緣)，因為智能障礙不是很嚴重，所以在一些比較弱的科才有到特殊班級上課，平常都在普通班，因為在國中被同學霸凌(剪她頭髮、在她脖子上寫字)，讓她前陣子很憂鬱，看了心理醫師開了藥，但是吃完藥卻發現有手抖的狀況，所以來看診；經過評估，她是藥物引起的副作用，停藥後就沒有這些症狀，所以醫師就讓她退掛了。唉，霸凌還真的是一個大問題啊!!
最後有藥商來診間找主任，要討論藥物臨床使用上有沒有什麼副作用，或是覺得效果如何，藥商希望主任給他們一些打開台灣市場的建議，並說下個月在馬來西亞開的會議要幫與會的所有台灣相關專科的醫師出機加酒(為了讓該專科的其他醫師認識這家廠商)，並說可以贊助會議外一兩天旅遊的行程，希望主任可以在會議上面介紹他們的藥物，但是被主任打槍，因為目前主任蒐集的case才十多個，只能說是case
report；但後來主任說她可以針對馬來西亞的醫師做一個疾病topic的介紹，從病理、症狀、診斷到目前有的幾種治療方式(這時候再提到他們家的產品、並附上目前在做的case report)，原來藥商找醫師演講都是這樣運作的阿~ 醫師們出國開會幾乎都不用付什麼錢，還會有人招待出去玩!!
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| 值班到晚上10點回家時的情況 |
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| 醫學生休息室的擋patient法寶?? |
[3.8]
今日查房重點：
- 同時有prolong fever 還有脾臟肥大，可能要想到leukemia
- 猩紅熱長的疹子比較粗糙
- 小孩眼睛附近的小出血點，有時候只是因為咳太嚴重到血管破裂
- PB19病毒 infection會造成蘋果病(臉頰像是紅蘋果一樣)外國人叫做slapped-cheek
- 有許多小女孩所形容尿痛其實要檢查肛門，常常是肛裂造成的疼痛
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