19.02.18~19.02.24 --- 病歷多起來 XX發大財

爆炸多病人，兩周總共接到了5個admission與11個discharge，progress就數不清了，入院、出院病歷一份咱醫院給實習醫學生50元，兩周賺了800元，打病歷部分入院我的速度平均都要花一個半小時(了解病情、問診、做身體檢查、打病歷)，出院比較簡單一些，因為每天照顧病人對於他的病情演進比較清楚，住院治療經過的部分可以打得比較順暢(TPR表配合檢查還有藥物可以快速掌握)

這兩周在小兒CV，建亨醫師的要求就是在早上查房前要看過病人，中午以前打玩progress note，admission也是盡早打完，因為他幾乎每天下午帶著我們一本一本病歷修改，一字一句的看。我真的相當佩服，兒科最多病人的主治醫師，忙碌的臨床工作之外，還相當認真的教學，而且他指正錯誤並不會讓學生有被冒犯感，針對問題，從不帶有人身攻擊，對於病人的掌握度也是令人佩服，能遇此良師，實屬幸福。

辛苦的建亨醫師
每天盯著我們改病歷

Keep:

1. 腹痛好發原因與年紀的關係
2. 兒科腹痛常見原因與診斷
3. 對於血便的描述方式
4. influenza induced encephalopathy
5. 面對海量病例的書寫技巧

Problem:

1. 終於體會什麼叫做臨床很忙，但是相對來說唸書、對於知識的攝取就被壓縮了，也比較沒有時間紀錄所學所見。
2. 查房前先看病人，新病人還是常常無法快速上手，常常了解一個病人的先前病歷與lab data、image就要花個20分鐘。

Try:

1. 新病人加速切入我試想能先加強自己的knowledge，看image、lab data對於數值跟影像的判讀可以縮短時間。此外，判斷病人主要次要問題的能力也需要訓練，需要更快架構出病人病情的組織架構(我想這只能大量練習、或者利用case discussion的機會試著組織)

[2.19]

• 可以按照年紀去想腹痛的問題，剛出生的當然是天生，五歲以下也容易因為salmonella AGE腸子破掉，在年長一點會有可能胰臟炎
• 如果腹痛找不到原因，小朋友要記得衣物掀起來觀察一下身體，不能排除是hernia，這種狀況常因為身體檢查做不仔細而疏忽
• 民間常說的腸子中風，其實就是SMA(上腸系膜動脈)塞住，腸子會dilatation壞死，可以在腹部X光看到，但是不好診斷，需要打顯影劑的CT
• 最難診斷的腹痛是腸子的有TB菌感染、enteric fever(salmonella)俗稱傷寒、Henoch Schonlein Purpura(紫斑症→壓下去不會褪色 記得看一下手腳)、leukemia(造成肝脾腫大)
• 觀察腹痛的嚴重程度可以參考是否晚上能睡著，因為如果痛到睡不著表示疼痛程度相當大，要趕快就醫
• 吐到膽汁或者吐大便，基本上就是阻塞obstruction，如果接到這種病人，記得要直接給IV fluid且速速聯絡外科，要不然腸子會壞死。
• 如果發現下腹疼痛的型態是Intermittent pain，則要考慮是GI tract or ovary torsion，
• appendicitis好發10-12歲，糾紛多因為appendicitis有可能不典型，位置或者症狀不盡相同，所以要小心。
• 小朋友的腸套疊，可以用air reduction(用空氣撐開，但是也有可能撐破)，但是大一點的孩子(ex.10幾歲)就不行，要開刀，而且要找出原因，因為大人不會隨便腸套疊，要想一下有沒有adenocarcinoma 或 lymphoma

[2.20]

早上晨會討論病歷的時候，主秘特別講到，針對症狀的描述，其實有時候不是native speaker不容易用英文描述一個故事或者情境，這時候有必要把病歷切換成中文，因為交代清楚病人經過是病歷的最高原則，沒有必要為了要用英文而用英文。

Chief complain對於血便的描述，從簡單的直接看是鮮血或者tarry stool(瀝青樣)，還可以用大便掉在水裡面的狀態來分辨，如果大便在水裡面有紅色的暈開就不算是tarry stool，還有一種是blood tinge stool(大便表面帶有血絲)，表示比較像是肛門附近的出血，所以只停留在表層，沒有雜揉在糞便之中。

[2.21]

在這兩周的查房中，每次都有位辛苦的媽媽陪著一個裝正壓呼吸器的小朋友，小朋友好像是早產，肺部發育不是很好，才從PICU轉出來一陣子，需要正壓呼吸器的幫忙，因為他們家住在新竹，而她的小孩狀況比較特殊，需要兒科又有胸腔科的次專科，但是新竹沒有相應的兒科醫師，所以才來中國就診，之後回去新竹之後必須要去台大繼續開order，因為那邊才有適合的醫師，此外建亨醫師也教媽媽使用聽診器，聽聽自己的孩子的痰會不會很多，或是肺部有沒有什麼變化，訓練的方法很簡單，就是每天聽，如果發生某個時間點非常不一樣，趕快就醫。

[2.22]

早上建亨的晨會討論，主題是一個兩個月的得A型流感的弟弟，因為呼應前一天的MM討論會，我們也學習了流感導致的腦病變(influenza induced encephalopathy)，建亨醫師還跟我們分享他們之前做的paper。

1.對於兩個月的小孩KUB發現腸氣很多要如何處理?

-->可以用digital刺激排氣，大便的部分急診使用甘油球

2.chest x-ray

-->小孩的胸腺明顯，所以如果再右上肺看到patch基本上是正常的，但是目前沒有看到文獻上特別說幾歲之後胸腺會消失

3. influenza induced encephalopathy

流病：統計上東方人較多

年紀：多在五歲以下

influenza重症與CNS相關的死亡率高，約有三成，住院天數較短，若是肺臟或者心臟相關，死亡率則較低，住院天數較長

在virus種類上，A流的比率較高，且嚴重度較多：B流的比率較低，且嚴重度較低

encephalopathy與encephalitis的比較，腦炎在MRI下面較不會顯示，腦病變MRI上比較容易看得出來