一直以來我心中都有許多VS當作role model，但是跑了近八個月來，最讓我佩服的Resident有三位，分別是內科林祐霆學長、婦產顏稟業學長、還有就是這兩周的吳卓翰學長，他告訴我當一個自我學習者應有的態度，因為這周的一二三都看到學長穿著綠色的值班服，我當時就很納悶，R4學長不會跟人家換班換到每天都值班吧，好奇問了學長後他告訴我，在外科如果每天想的是如何準時下班，將會錯失很多上刀學習的機會，並叮囑我自我學習的態度應該是自己要什麼，而不適必須做什麼，要從主動便被動。所以答案是他真正當了住院醫師XD ，連續三天住在醫院，晚上都在幫忙其他主治醫師開刀、或者幫忙急診刀，為的就是能學到更多，在當上主治醫師的時候能夠獨當一面。此外學長在很忙的時候仍然不忘記教學(住院醫師會教學弟妹的很少)，提點我們一些臨床上值得看得點，很不容易。
Keep:
- RBBB
- 燒傷病房
- 燒傷病人的重建
- 美容刀
Problem:
- 評估外科的各個醫師所使用的品質指標，在統計詮釋與個體分析之間的平衡，應該能用數學給出樣本數。
Try:
- 以吳卓翰學長的那種理念作為標竿，應用在各種學習場域上面。
[4.1]
今天來談談整外特色的燒傷病房，病房的規劃像是ICU的模式，護理人員較多，且從station可以一眼望到整個病床，無菌的要求也相當嚴格，不但設有會客時間，且外面的人(包括我們)一定要穿特殊防護衣、換鞋子才能進去，且再進每一個房間的時候地板一定腳踏黏墊，用來黏腳底的泥土、細菌，因為燒燙傷病人的免疫系統相對較差，且傷口大所以要更嚴格盡量做到無菌。燒傷中心還有個特色就是病人會進行水療，水療可以幫忙洗掉傷口的細菌、還有醫療用的藥膏及黏住的紗布，所以較嚴重的病患一般每天都會進行水療，一次都要至少3個護理人員幫忙，且要全副武裝(無菌衣、手套)，因為大片燒燙傷病人的移動相當困難、且在拆紗布、清洗、換藥、纏紗布都需要很多人協助。我幾乎在病房沒看過大聲呻吟的病人，但是在水療床上由護理師幫忙刷洗傷口的時候，很多病人都痛到肌肉抽動，大喊大叫都很常見，我們clerk在旁邊看都覺得很痛很痛。
 |
| 進燒燙傷病房要全身換裝 類似ICU的設計 |
 |
| 黏腳底的灰塵、細菌 透明病房的設置 方便觀察病人的狀態 |
 |
| 水療床 可以升降 |
 |
| 轉入傷燙傷病房的指標 |
 |
| 病患每天換下來的Aquacel(銀離子貼布) 可以太濕的傷口讓他乾、太乾的傷口讓它濕 並吸傷口的髒東西 |
 |
| Aquacel 銀離子貼布 具有抗菌效果 |
上周三在燒傷病房待比較久，突發了一件事，有一床病人換完藥突然血氧掉(92~93)，護理師用ambu bagging到(98)之後血氧是不太有問題，但是發現monitor上面的心律的圖形有點怪怪的，請我去看，我也只看出不太一樣，但是因為是moniter，所以只有lead2的波形，後來碰到R學姊剛好路過，她就建議我去run一張ECG，她就開了單讓我去弄，還好之前在急診run夠多張XD，還知道怎麼處理。
Run完發現是一個新發生的RBBB，但是發生原因未知，當時我不會判斷，只好拍了ECG去給我老哥，後山的best intern，他建議我做一個right side的ECG，因為他懷疑是一個右冠狀動脈的infarction，還好右邊做出來沒問題，但我也有往上報，告訴負責的醫師這個病人有狀況，後來醫師會診了心臟內科，抽了CK CKMB(心臟酵素)，還好沒有什麼問題，但是在這次處理緊急狀況，認真的為病人負責找辦法的感覺真好，跟高中好同學用通訊軟體互相討論病人怎麼處理，也是一種享受，好像回到高中時代一起解題的感覺。
 |
| 當時monitor上的心跳 |
 |
| 做一個ECG確認 |
今天我接了一個新病人，他是因為喝酒騎車自撞電線杆，導致右邊的眶骨、顴骨、上頷骨都碎成好幾塊，而且已經不是第一次這樣了，他上次是左邊。這次開刀的方法很厲害，要從三個地方進，把所有的傷口都藏得很好，分別是從頭皮掀開，掀到眉毛的部分(第一次看到的時候品軒掀給我看，還好心臟夠大顆，不然那個血淋淋的感覺可能當場昏倒)，去處理眼眶骨的骨折；再來是利用下眼瞼開洞進去慢慢將，將顴骨的問題處理掉；最後上頷骨的位置，則是由上排牙齒後面慢慢分離組織到骨頭再把它復位並使用骨丁固定，循序漸進的方式手術也需要約6小時，復原之後傷口都藏在看不到的地方，頭髮中、眼瞼、嘴巴，超級厲害。
[4.2]
今天上刀很開心，因為有functionXD，有一台燒燙傷病人要做最後傷口的處置，把皮補一補，我們做的是將長起來的傷口多餘的肉削掉(看起來真的很震撼，就是乳突狀的新肉要用類似剃刀的東西把它消掉，為的是讓傷口長起來比較平整)，然後補皮，這是一台大手術，所以同時有主治醫師、住院醫師、刀助、兩位刷手、我跟另外一位clerk在table上，每個人負責不同的部分，我跟另一位clerk負責的是將頭皮打normal
saline，讓頭皮整個脹起來，這樣頭皮組織才會均勻方便取皮機取皮，吳卓翰學長的取皮功力一流，把整個頭皮剃得乾乾淨淨(因為取地的是STSG，以後會長頭髮，所以取皮不用擔心)，取下來的皮油我跟另外一位clerk先把上面的毛髮刮下來，最好用的方式是利用彎盆的底部加上鑷子後端用刮的，因為如果把短短的毛留在皮膚裡會導致病人植皮上去後很癢，就像是剛剪完頭髮如果頭髮跑到衣服裡面一樣。
接著我們要負責輾皮，把皮輾成像是蜂窩狀，除了可以增加它的面積，還能更讓血水或者組織液流出來不會形成一層格層讓皮長不起來。
接著就是主治醫師跟住院醫師把我們輾完的皮攤開後用釘書機固定在傷口上。
接著我們又去幫忙製作tie
over，製作方法就是將紗布打開，在揉成球狀，讓後讓他像棉花一樣裝在一個較大的攤開紗布裡面，最後像是一顆球，接著會把他們縫在病人的傷口上，因為要給釘上去的皮壓力，幫助皮的生長。
這個手術歷時約4小時，大家忙成一團，但是也非常有成就感，除了整外跟外傷，應該很少有外科需要在人體那麼多部位同時手術，幾乎是從頭到腳都在動刀。
 |
| 今天手術病人動手術前的drainage 呈現綠色 是個pseudomonas infection 還會有很特別的臭味 所以臨床上有些時候能光聞味道就知道有沒有感染這隻細菌 |
[4.3]
週三晨會討論的是品質管理跟品質指標，就是那種台下會睡成一片的會，但是也聽到一些亮點，比如說數字跟個案情況的衝突，比如說這個月品質指標的病種只有來兩例，但是其中一例出了問題，這樣的百分比就有50%，所以在樣本數太少的時候應該是引入個案的討論，所以之前每次開這種會CR會被電都是只準備數據跟圖，沒有挑出重要的個案進行分析，也沒有針對需要改進的地方做研究，想出可能的解決方案。今天主秘提到台大醫院on foley需要簽字，誰on的，會針對on foley之後的UTI做全院醫師的成效管理，這聽起來真的非常殘酷，但是也能抓到technique、SOP執行不完整的醫師予以改進。不同科需要不同的品質指標，此外也需要在品質指標多次達成之後，換品質指標的標的，才能不斷反省進步，不過這都是上位者的觀點XD，我想CR一定覺得很累，動不動就一堆報告，還忙得跟狗一樣。
