19.01.14~19.01.20 --- 醫病關係之甜點脈象?

週五主任查房時，阿乙姐遇到之前照顧病人的看護，病人已經出院了，但還是請看護轉達對王醫師的感謝，說她幫她把脈很準很厲害，甚至連她偷吃甜點都可以把得出來，特別感謝給她中醫的建議還有住院時的照顧。

不過阿乙姐謙虛的說，是因為她主訴消化不好，而又有把到右關濡脈，原話是說不能吃甜的，不然消化功能會變更差，結果病人認為阿乙姐猜到她吃甜點XD

不管怎麼說阿乙姐為我示範何謂良好的醫病關係，因為她都會願意花時間跟病人多聊兩句，且願意利用她會的知識給病人更好的照顧。

當事人---乙班最正王醫師

Keep:

1. 子癲前症
2. Peripartum cardiomyoathy
3. atipical endometrial hyperplasia
4. 經閉孔吊帶術

Problem:

1. 工作的熱機時間太長，應該可以參考很多書中提到，建立工作的儀式感。

Try:

1. 因為最近時間比較充裕，希望自己能一周自己煮五餐，除了要減肥之外XD，還可以順便練一練廚藝，最近被各種實力主廚youtuber搞得也想弄點好吃的。(推薦：美食作家王剛)

[1.15]

今天早上晨會的例子是一個PCOS(多囊性卵巢)的媽媽，因為不孕症(定義：>35y/o 無避孕且規律性行為，一年內沒有懷孕)，除此之外她先生也有發現精蟲的問題，所以他們選擇用人工受孕的方式，挑選合格的精子，並利用超音波、排卵藥密切監控媽媽的狀態，然後用人工注射精液(IUI)，後來順利懷了雙胞胎。雖然不孕症不是所有人都能找到確切原因，不過如果找出原因的大多都能有應對辦法，還是有機會生育的。

今天另外一個Case是產科很常見緊急剖腹產的狀態：preeclamsia(子癲前症)，子癲前症是懷孕20周後，出現高血壓，同時有proteinuria(蛋白尿)或者其他器官失能(血小板過低、肌酸酐過高、肝指數異常、肺水腫、出現神經症狀：例如視覺異常)，有這個疾病對於胎兒跟孕婦都非常危險，可能危及生命，所以一般在胎兒已成熟跟媽媽狀態良好的狀態下，可以先試著引產；但是若胎兒或者孕婦的狀態不佳，則一定要趕快剖婦生產，因為生產是唯一能根治子癲前症的方法，但是到現在為止醫學上還是不太了解疾病產生的原因。

[1.16]

產科晨會，討論一個孕婦，36+6周因為落紅而來醫院住院，當時量了血壓也偏高，加上有蛋白尿，我們推測她是一個子癲前症(preeclampsia)，但是不同的是她有喘的症狀，且給了labetalol(降血壓藥)之後血氧開始掉，照了一張CXR，發現有肺水腫還有心臟肥大，因為屬於高危險的子癲前症，而且又出現了寶寶的心跳下降的狀況，所以緊急剖腹產，後來寶寶跟媽媽都住進加護病房，但幾天後又順利出院了。

這個病例特殊之處在於她的肺水腫有可能是來自子癲前症，同時也可能是較少見的peripartum cardiomyopathy(周產期的心肌病變)，兩者造成肺水腫的機轉不同，前者可能是因為胎盤製造出一些因子造成血管的變化，而有肺水腫；後者則是因為心臟衰竭收縮不足導致的壓力回流到肺臟造成肺水腫。

Peripartum cardiomyoathy是比較可怕的疾病，原因在於這個病症除了少見，再者是得此病孕婦的追蹤通常不夠久，處置也不夠及時，周副院長就講了一個他的Case，讓他印象深刻，曾有一個孕婦有不孕症，好不容易懷了一個雙胞胎，但在給周婦產檢的時候發現有一個寶寶有不明顯的spinal bifida(脊柱裂)，他因此建議病患考慮拿掉，但病患覺得去徵詢中榮的第二意見，其中一位神外的醫師覺得可能會自己癒合、另一位醫師則覺得應該拿掉，但她最後還是選擇生下來，產前一樣出現了子癲前症合併有周產期的心肌病變，後來其中一個孩子真的是spinal bifida生出來當下就死了，產婦雖然出院，但沒幾個月後卻猝死。中榮的醫師有注意到這個病，也有請病人要到心臟內科繼續追蹤，但是在沒有什麼症狀的情況下病人忘記了醫囑，可能因此造成後來的一次急性心衰人就走掉了。

所以針對這種病人常常會合併子癲前症，讓醫師分不出來是哪一種疾病，我們應該做的是會診心臟內科醫師，同時請會診醫師就算病人出院也要請她密集追蹤，在住院當中我們可以抽一些cardiac enzyme做診斷，比如說Troponin I、CKMB去看看肺水腫是否是心臟造成的，此外還可以做一下cardiac echo確認心臟動的狀態，提早確診、盡早治療。

[1.17]

婦科晨會，對兩件事特別有體會，第一是有一個20歲女性因為atipical endometrial hyperplasia(非典型子宮內膜增生)，而把子宮拿掉，通常年輕女性會考慮到之後要生育，所以採用保守治療，且密切注意子宮內膜增生有沒有癌化的可能，但是因為這個女生本身是智能不足，家屬覺得她的月經無法自理，所以想要把子宮拿掉。

之前在學校也聽老師說過不少這種事件，智能不足的女孩子家屬希望把子宮拿掉除了月經難以處理之外，可能遭遇性侵也是他們的考量。這是一個典型的醫學倫理案例，衍伸出來的議題：身障者的身體自主權，這部分在《背離親緣》這本書中多有探討。但以這個Case來說其實是符合手術的indication的，因為非典型子宮內膜增生容易癌化，只不過生育年齡通常會使用保守治療再觀察，而在現在拿掉子宮當然也有家屬的意願在其中。

第二個重點，在婦科用超音波怎麼看組織比較像是癌化的組織呢?

1. 我們可以看組織的周圍是不是平滑
2. 腫瘤內的組織是否均質(如有隔膜、或者不同回聲的質地 but Teratoma(畸胎瘤)例外)
3. 可以開都普勒模式，看看有沒有新生血管
   利用都普勒超音波算RI<0.4, PI<1(RI = resistive index, PI = pulsatility index)

因為腫瘤長的新生血管沒有平滑肌，所以阻力相對其他血管會比較小

今天刀日，第一台的是一位20歲女性，因為腹痛到急診，做了超音波之後發現卵巢有一顆很大的瘤，進一步在婦產科門診診察之後，覺得惡性的可能性偏高，因為超音波看起來比較惡性(多個隔層、不均質)。腫瘤較大，所以選擇剖腹取，同時在手術中要做冷凍切片送檢，確認是否為惡性，那顆瘤取出時大約是柚子大小，剖開的時候有幾個偽腔，裡面充滿了乳突狀、類似脂肪的東西(這個看起來就比較惡性)，流出來的膿水是南瓜濃湯狀。後來冷凍切片的結果是亮細胞瘤(惡性)，所以做了staging surgery(分期手術→子宮卵巢全切(留另一側的卵巢因為賀爾蒙)、腹膜、附近淋巴結全切除且送檢)

另外一台是一位60歲女性，因為長期都有尿失禁的困擾，且是應力性(因為膀胱閉鎖不好或者膀胱下墜)，所以評估後使用TOT(經閉孔吊帶術)，很簡單的想法，就是利用一個特殊材質(有點像是塑膠，但是有延展性)，從陰道口上、尿道下開一個傷口，將中間分出一個空腔，然後在恥骨兩側開兩個小口，用特殊半圓型狀的針彎鉤入空腔將在空腔的吊帶拉出，把膀胱用Y字型的吊帶懸吊起來，接著再進行鬆緊度的測試後就可以將傷口關起來了，比起以前舊的手術來說成功率更高，且手術恢復快、傷口更小。

[1.18]

婦科第三組周五有葉主任的駐診，所有primary care他的病人的人都要報，從他報的過程中他要求的項目，我可以一窺婦科主治醫師在病人開完刀之後關注什麼，密切注意哪些病人的動向。

1. Age , GYN/OBS history ,past hitsroy →幫助同仁迅速了解病人
2. 這次開刀的原因、術式及indication →最重要的資訊
3. 開刀過中有沒有什麼其他問題(ex. Blood lose過多、懷疑淋巴結轉移) →住院過程中處置的參考
4. 病人術後24hr內的狀態(疼痛指數、頭暈想吐?、傷口狀態) →評估術後的狀態
5. 術後72小時有沒有感染的徵象? →傷口有沒有新的細菌感染
6. 現在住院第幾天?我們現在的計畫是什麼?

主任還有討論到兩個有趣的topic，內容是一回事，最重要想要告訴我們的是，醫療中還是有許多約定俗成或者代代相傳的作法，其實沒有理論基礎或者很薄弱。

例如：講到手術，大家都知道吃東西要等到開始放屁之後才能吃，主任提問，平常人也可能一整天都不放屁，那為什麼我一定要等到放屁之後才能吃呢? 他認為這是一個代代相傳的做法，不一定正確，他認為術後延遲進食主要是怕嗆咳導致肺炎，因此可以手術完當下開始試著喝一點水，如果順暢就開始吃流質食物，還是順利那就可以正常吃了。

手術用抗生素的原因是為了預防手術中感染，所以術前使用、術後再使用，讓血中的抗生素濃度夠高，讓微量的細菌可以被殺死就可以了，不需用很多天(葉主任通常術前2劑IV cefa 術後一天內2劑IV cefa就不再用抗生素了)，但是要在三天內觀察有沒有感染的症狀(tachycardia, fever,progressive wound pain)，如果有表示需要換抗生素，而不是打更長時間，要出院改口服抗生素更是不需要，因為只是預防性的投藥，而不是真正有感染。