這周最震撼的是看到子宮內膜異位瘤(俗稱巧克力囊腫)弄破的樣子，巧克力狀的經血湧出瞬間，非常像巧克力噴泉。
Keep:
- HPV病毒認識與疫苗
- 子宮肌瘤診斷治療
- 乳癌篩檢
- 子宮內膜癌
Problem:
- 真心覺得自己腿腳不好站不住，跟同輩說是自己老了可是上刀的每個都比我年長XD，開一整天刀差不多10~12小時，中間只有短暫時間上廁所喝水，外科系的人真的體力超群。
- 駐診被電CT不會看，原本很想說還沒學過，但在醫院其實就是職場，已經沒有那種沒有學過這種藉口了，只能盡快的將能力點值都拿到，期許自己。
Try:
- 看《西南聯大》紀錄片，看看那個戰火不斷卻又人才輩出的世代
- 調整作息，希望最後能調到6點以前起床，保有1小時左右的晨間寫作、讀書時間。
[1.7]
今天早上晨會廠商演講，請來的是長庚大學醫學系的系主任，講的是HPV病毒以及疫苗，從子宮頸癌致病機轉開始講到各種分型的流行病學，還提到了平時難以聽到關於疫苗製程跟劑量的問題(九價疫苗中的病毒量要比四價更高，因為會有不同類病毒分型互相牽制，對於產生一樣的免疫記憶要的量更大)，這些東西讓我大有收穫。其中在預防子宮頸癌部分，還提到了其他國家比台灣更早施行全面施打疫苗，看到數據上面在子宮頸癌上面有很明顯的下降，好消息是現在台灣也開始實施公費疫苗了。很有趣的是，因為施打疫苗導致嚴重副作用的新聞時常見報，會導致民眾對於施打的意願下降，所以WHO的大會上面還在防疫工程新增了一條，需要各國打擊假消息新聞。
HPV感染並不是只有女性，男性也可能造成生殖器的癌症，特別還有在男性口腔癌的成因之中，HPV感染也是一個原因，所以一些HPV防疫走在比較前面的國家例如：澳洲，將要男性也施打。
會後我就很好奇，為什麼不先全面男生施打疫苗，這樣既能cover到男生的生殖器癌症跟口腔癌的一部份，同時因為女性HPV感染幾乎為性交傳染，在預防方面只要男性斷根基本上能保護兩性。不過也許是主要HPV疫苗是預防子宮頸癌，施打男性是一個比較難以在公眾推廣的想法，因為不夠直觀，不夠好宣傳。
我今天Primary Care的病人是香港人，自費來台灣開掉她的Myoma，除了她女兒曾經讀我們學校的營養系外，還因為台灣的手術費用相當便宜(雖然自費已經是健保價格*1.5，但是對於其他地方的人來說還是相當便宜)，她的術式是total
hysterectomy by laparoscopic(腹腔鏡子宮全切除)，病人麻醉後，R學長帶著我們做PV，從內診中摸到許多硬塊。這次的腹腔鏡總共在腹部上面開了四個洞，最大的是鏡頭，選在肚臍，其他三個孔分別操作器械，由主治醫師與住院醫師站在病人不同側開刀，所有護理人員及醫師都望著三面大螢幕(分別各夾120度角，所以每一個位置都能看的到)。
過程就是先進去將卵巢、輸卵管與子宮體切開，再將與子宮體連接的子宮闊韌帶、子宮圓韌帶、子宮主韌帶切開，再將子宮頸的上部切開，然後主治醫師與住院醫師換位置到病人的陰道處，把子宮頸切開，用器械將子宮與子宮肌瘤拉出來，但是病人的肌瘤與子宮體太大了，所以要用類似關公青龍偃月刀的手術刀，進去先進行切割才能拉出來，最後總共拿了12顆純白色的肌瘤，大的比高爾夫球再大點，小的約為彈珠形狀。
整個過程歷時5小時，腳非常痠痛，感覺我接下來婦科的刀與外科的刀只能一直破這個紀錄了，深深感受到外科醫師不簡單。
今天下午跟阿乙姐接了一個固定來醫院吃標靶藥物的阿姨，因為標靶藥物非常昂貴，一個月要價30幾萬，所以她來醫院住個一兩天打藥或者服藥，這樣可以跟保險申請一部分費用，在幫她做病史詢問、理學檢查的時候阿姨跟她先生就跟我們聊了起來，說到他們的老家就是海角七號裡面阿嘉的家，現在在恆春是一個必去的觀光景點，一剛開始其實是阿姨的媽媽那時候生病住在療養院，原本想要拆掉房子蓋新的，後來劇組來商談，主要focus點在租金便宜，他們就想說拆之前還能有一些功能，誰知道後來這麼火紅，所以就保留下來，現在收參觀門票50元，一樓賣一些紀念品，她還給我們看她弟弟與馬英九的合照(前陣子馬英九去參觀)，在醫院的醫病關係如果良好，可以聽到很多故事，尤其是年紀較長，身邊又沒有兒女的老人特別愛跟我們聊天，提提當年勇，給我們一些建議，我們增廣見聞、思考一下人生也是很不錯的收穫。
[1.8]
今天新住院的病人是一位中女中老師，她也是因為子宮肌瘤的問題要開腹拿子宮，一開始看門診病例以為她是藥師，原來才知道是第一次陪她來的朋友是藥師，醫師搞錯了打在病歷上，結果每次來看診醫師都直接說藥物跟醫學的專有名詞XD，老師說她都聽不懂。老師的姐姐跟媽媽知道我是中醫系的時候，趕緊把身上的問題都告訴我，還請我把脈，還問我耳朵不好要按那些穴道、手術完恢復的時候可以按那些穴道保養，除了說出一些常用的穴位之外，好像也沒有什麼比較好的建議，覺得之後可以好好來專題研討一下這些議題。
[1.9-1.10]
駐診教學學了關於乳癌的篩檢，乳房攝影適用的範圍(如果是乳房的發炎、膿瘍不適合，因為怕擠壓的過程會破掉)，也知道如何看超音波上面乳房的問題，如果是水泡的話，泡泡中會呈現黑色(hypoechoic)且水泡的下面會產生白色影子(acoustic enhancement)，如果是膿就稍微在白一些，如果看起來比較很白(hyperechoic)就比較像是鈣化，腫瘤則會邊緣看起來會不規則。乳房自我檢查，建議在月經結束後，受測邊的手要舉到頭後面，利用例外一隻手從內向外順或逆時針，最後按壓乳頭的位置，如果有發現腫塊或者不同質地的東西，可以進一步就醫確認。
最後老師建議我們學生時代多玩一些，現在是有時間沒錢，但是以後可能就是有錢也沒時間玩了XD，醫院該學的東西學完，就可以出去玩。
林武周部長駐診，我準備了一個原本以為是endometrium carcinoma(子宮內膜癌)吃到其他地方的病人，但是在開完laparoscopic radical
hysterectomy+BLND+BALNS之後，發現她的問題比較像是從子宮頸來的，因為子宮內膜幾乎沒有增厚，而子宮頸看起來爛爛的不太完整，討論的過程中還發現她入院之後照的X光裡面有個nodule在左肺，我很佩服林部長的素養，他實話實說，該反省的地方就反省，他認為這台刀可能不需要開的，原因是病人周五收住院，排了腹部CT，週六開刀前才剛做，沒有足夠的時間判讀，加上應該在周五就先做個腹部echo，可以多增加判讀出來的可能性；此外他認為外院做D&C的時候應該要先做一個子宮頸的搔刮術，才能夠分辨癌細胞是從子宮頸到內膜，還是從內膜長到子宮頸，兩者的差別在於若是子宮頸原發且有局部擴散，papaer上面看起來先手術或者直接做放療癒後效果差不多，若是內膜原發則要子宮全切除加上旁邊的淋巴結取掉；再者在開刀前也應該要注意到X光上面的那個病灶，如果是癌細胞組織表示已經其他器官轉移，處理上就不一樣了。
部長問問題的過程中空氣結凍好幾次XD，他問了問題我不會他並不會解救，而是希望其他同學一起解答，但是當媒人查到資料前，大家全部乾瞪眼，我覺得這種比電還要suffer。在講到病人有做CT的時候，部長要我跟大家介紹怎麼看CT，除了要講怎麼看出這個人的病灶之外，還要知道CT有分哪一些不同的phase，沒有打顯影劑的是看鈣化、石頭，打顯影劑又分為artery phase、venous phase，artery phase可以看出血管聚集的地方比較亮，而venous phase則是可以看出腫瘤與旁邊的軟組織的區別也會更加清楚。
雖然過程中比較痛苦，但是我在這個Case上學到很多，包括如何更嚴謹的確診子宮頸癌或者子宮內膜癌，同時對於我治學的想法也提升了不少，以前往往善於問問題，但是缺乏自己找答案的能力，於此之後我想我會增加這方面的練習。
[1.11]
今天大外晨會，第一次見識到外科人開會的模式XD，每件事忍不住就是要酸別人一下，然後被酸的人繼續酸回去，在台下我是覺得有點像是小學生在鬥嘴，但是同時理解他們要的其實就是明確、簡潔的答案，檢討要的就是明確的問題在哪裡，然後各方專業的人員給意見。
PS.外科系各科的頭頭都很保護自己人
今天跟的第一台刀利用子宮鏡切掉moyma，經陰道做電燒，用一個半圓形的環，重點在於找到正常組織與肌瘤的分界，預先用電燒做出處置安全區，然後看起來療育的用半圓形的環把組織一塊一塊的削下來。
第二台刀是巧克力囊腫(子宮內膜異位)，39歲女性健檢的時候發現兩邊卵巢有比較大的cyst，除了較嚴重經痛沒有其他症狀，這台是用腹腔鏡開，進去發現腹腔多處都有子宮內膜異位的病灶，有些甚至快要碰到腸子，兩邊的卵巢都有看到比較大的深咖啡色泡泡，在戳破之前，林部長很有經驗的告訴在場的醫師們，不要先將囊腫弄破，因為等到裡面的膿跑出來之後，會讓周邊的組織沾滿深咖啡色的膿液，這樣不好看出哪邊還有病灶要進行燒灼、或是出血點要進行止血。
戳破巧克力囊腫的一瞬間，真的如之前老師所描述的，像是巧克力噴泉一樣，深咖啡色的膿液大量湧出，非常驚人，看了一次一定永生難忘。
慢慢把膿液吸乾淨之後進行囊腫的摘除，這個過程需要小心謹慎，不能破壞到旁邊的輸卵管；更困難的部分是這個病人的內膜異位已經長到子宮闊韌帶後面了，除了導致闊韌帶變硬變厚之外，也讓輸尿管有點窄縮，在用腹腔鏡慢慢剝鬆輸尿管旁邊組織，儘管這樣處理過後，如果用藥效果不好，評估大約三年後這個病人就會水腎(因為輸尿管被堵住)；更因為她的內膜異位長到闊韌帶後面，有可能會吃到神經，導致不久後腰背疼痛、腳麻等症狀。
[書籍]
《正是時候讀莊子》
一本漫畫式的白話莊子讀本，中間穿插著作者蔡璧名對於篇章意義的體會，這本書的價值在於幫助一般人認識《莊子》的篇章內容，以往三民出版的大部頭莊子讀本少了通順白話，更沒有圖案漫畫幫助理解，這本書的價值才更凸顯出來
推薦程度：★★★★
其實書名就是這本書內容最好的總結，主要回應的就是台灣某些言論一直唱衰自己，但是客觀一點來說應該是經濟社會發展到一個程度，可以說把好摘的果子摘完之後，成長難免會遇到較多的挑戰。前言說到，美國從建國之初(1776)到現在，經歷過四十幾次的衰退，但每一次都能挺過來，又更上一層樓，就是在於一個階段的果子摘完之後，需要一段時間來摸索怎麼建梯子，而中間一定會有一個陣痛期，差別在於他們社會輿論會積極辯論，勇敢嘗試找出新的方向前進，作者也呼籲社會多參與討論，而不是將精力用於埋怨與唱衰。
推薦程度：★★★★
這本書沒有讀完，最近看了幾本講聚焦的書，我認為這本篇個人經驗及心靈雞湯，看起來比較沒有知識壓力，但是能夠實踐的亮點較少，比較多是一直強調聚焦一件事情的重要性。相關書籍較推薦《Deep Work深度工作力》。
推薦程度：★★
這本書天下很積極的打廣告，網路上也常常見到這本書的介紹，但是它讓我很失望，首先我覺得選這個書名跟內容很不貼近，其實就是一個日本成功人士它讀過的經管類書籍推薦，然後從一本書摘出他認為重要的，配合自己的體會。我以為本書會帶給我們的是教你怎麼樣在一本書上畫線，而且提供世界上不同一流人士的劃線習慣，原來一流的人是作者XD
推薦程度：★★
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