Keep:
- 急性膽囊炎、急性膽管炎、急性胰臟炎的鑑別診斷與治療
- 大腸鏡的認識
- 偽膜性結腸炎
- CXR interstitial pattern的認識
Problem:
- 又遇到一個嘗試用中藥治療膽結石的病人，結果沒效，膽結石的處理在中醫是否還有腳色，現在我是偏向直接找西醫處理。
- 這周遇到一位代訓來消化內科外訓的學長，聽他分享現在畢業後中醫訓練的情況，讓我比較想走代訓而非大醫院主訓，主要原因是怕雜事做太多，而且沒辦法快一點累積臨床的經驗，再加上事情又多payment又少，但是我仍很嚮往可以與西醫住院會診處理病人的那種感覺，也許要到intern自己體會才會知道自己要什麼。
Try:
- 這週五到日參加醫學盃羽球賽，雖然今年因為進醫院比較沒有時間練球所以排在球隊管理的位置而非球員，但是我仍然想要發揮我的腳色，所以我決定每場錄影之外，還會寫每一場的比賽紀錄(分數、失誤、出界球、主要得分球路等)，可以給予上場的球員還有教練有證據的改進參考。
- 體認到自己的記憶力非常不可靠，經諮詢frank lee學長，可以在每次會議或者課程中寫下一些自己有體會的關鍵字，這會比每天晚上努力回想今天發生什麼事情要更有效率。同時學長也建議我如果之後一天當中太過忙碌，可以利用隔天早上的晨間時段進行日回顧書寫，因為當一天非常忙碌需要休息的時候要再去做回顧書寫相當考驗意志力。
[10.15]
臨床病例討論，今天的病人主訴是上腹痛3~4天，一樣是從主訴抽絲剝繭，先猜會造成上腹部疼痛的相關疾病，利用病史詢問narrow
down，今天我猜的三個病症是acute
cholecystitis、acute
cholangitits、pancretitis，問診中間最重要的是確定是用排除法，看看到底有沒有黃疸，看鞏膜或者皮膚，當然最終還是要lab看看有沒有bilirubin高 r-GT、Alk-P有沒有高，然後確診看amylase、lipase，image看看有沒有CBD dilation，這種討論會VS都會在PE結束後做個總結，問我們最後剩下幾個疾病的猜測，然後就離開，讓我們自己開lab、image看答案。
今天核心課程有提到：腹部盡可能要記錄liver spleen的大小，台大的教授一直說他到中國醫當顧問十幾年都沒有看過病歷上PE寫 spleenmegaly，他覺得很不合理。女病人一定要routine問有沒有懷孕，不但是臨床能排除一些，lab data異常可以解釋之外，做檢查CT也要特別小心，因為胎兒對於輻射線的耐受度很小。今天老師分享的主題是偽膜性腸炎，老師認為是二級傳染病，要我們特別注意住院的病人有沒有群聚發燒腹瀉的狀況，其實診斷不難，大腸鏡進去看到會有很明顯的黃色的偽膜，
今天查房跟主治醫師報告acute
pancretitis的鑑別診斷，因為上周五查房的時候答不出來，acute pancretitis最明顯的就是臨床症狀：上腹部急痛合併有嘔吐，有可能有發燒及畏寒，危險因子有喝酒、膽結石堵住CBD下端或者壺腹的部分，理學檢查部分可以發現到有上腹或左上腹有壓痛或者反彈痛，若是已經有necorsis pancretitis，則會出現Cullen's sign(肚臍周圍有瘀青)、Grey Tuner's sign(單側或雙側腰部瘀青)，診斷是臨床症狀、image、lab data三者有二可以診斷，image部分第一線是先掃abd echo，確診用CT；lab data部分需要amylase、lipase高於正常上限三倍以上。
[10.16]
今天非常充實，7:30~17:00全部都在開會、跟診、看手術，連看個病人都要自己找點時間完成。
晨會病例討論，case: intermittment
fever with chills for about 3-4 days，我剛開始有個猜測的診斷是腸胃型感冒，被主治醫師電說這不是醫師該說的名詞，正確的說法應該是病毒性腸胃炎，在報history、PE的時候主治醫師特別注重對於病人曾經動過手術，需要很清楚的說明傷口疤痕的方向，比如說水平或者垂直，同時對於傷口的長度也要做個評估，在過去病史方面也要描述之前動手術的目的、術式、效果。今天這個病人有幾個重要的鑑別診斷點，比如說fever with cold sweating，這表示身體面對了一個很大的stress才會刺激交感神經興奮，所以要特別小心sepsis shock或時期他感染的問題。今天學到了一個很重要的點是報case的lab data或者image的時候一定要非常注意不能說看起來正常，一定要將數值報出來，原因是因為很有可能是不正常的狀況但是剛好值是正常的，例如呼吸次數是正常但是pattern錯了，或是之前都是高血壓，這次突然正常，那也代表有問題，需要更客觀的去陳述一個病人的狀況，才能讓與會的醫療人員迅速且沒有bias的approach病人。
黃主任的教學門診，今天我們學習到結石在膽管及膽囊的鑑別診斷以及處置，完整問病人的部份我們分到一位這幾天上腹痛到冷汗直流且有發燒，茶色尿的病人，我們完整的問完病史、做完PE，六個月前就有做過echo發現有結石，但是不想開刀，遂前往中醫看診，中醫說石頭排掉要吃三個月的藥，這位阿嬤說很沮喪說以後不會看中醫了，因為沒有效，因為病史加上就診前幾天曾在診所掃過echo發現膽囊內有石頭且懷疑有膽管擴張，所以基本上就能朝向膽結石引發的腹痛去想，最後就驗ALT、bilirubin、r-GT、Alk-P、amylase、lipase、開ECHO來分辨石頭的位置，還有現在到底是不是排掉了，看看是不是這次需要住院，對於消內常見的疾病，鑑別診斷因為不斷的訓練，越來越熟悉了。
中午去看莊伯的RFA(射頻燒灼術)，因為對於手術的病人並不熟悉，但是大致上看出來就是利用超音波guide，然後將電極放到要電燒的部位，讓小範圍局部的肝癌細胞死亡，同時可以破壞周邊血管讓癌細胞不易跑出去，超音波真是一們大學問，以旁觀者的角度來說，覺得相當難以瞄準、分辨腫瘤的位置，因為解析度沒有MRI這麼好，而且身體、器官又會移動，更增難度。另外一台是利用酒精栓塞，看醫師一直將肝內的小nodule做預先栓篩的動作，因為通常過每幾個月就會長成較大的腫瘤，找尋的過程中真的必須很有耐心，常常都是不到一公分的病灶，而且與周圍組織的分辨率又沒那麼好，有些甚至需要打contrast去做定位。
下午看了三台大腸鏡，第一台因為沒有確實清腸，過程中完全是泥石流的狀態，幾乎什麼都看不到，第二台開始醫師用咖哩來形容腸中的糞便，偏綠的是綠咖哩，有下消化道出血的可能看到紅咖哩；上消化道出血的可以看到黑咖哩，正常的大約就是平常日式咖哩的顏色XD，說的我們食慾全消。過程中看到許多憩室，那是因為腸道裡面的壓力變化導致腸道產生憩室，壓力變化可能是長期便秘、不吃含有纖維的食物造成的。第三台則是長息肉的體質，所以每年都固定由大腸鏡鏡檢，夾了三四顆的息肉。看到了如何用normal saline先將不好夾掉的息肉下面的組織撐大，然後再用內視鏡套環電燒，然後利用suction取出檢體送檢。
今天連站了四五鐘頭，真心覺得外科醫師不簡單，不但腿要夠鐵、手還要夠巧、眼還要夠利，結束時聽說有同學利用瑜珈的某個方法站完全不會痠!?改天來研究一下。
[10.17]
早上的倫理討論是講未滿20歲的女兒捐給父親肝臟的問題，需要法定代理人的簽名，但是剛好法定代理人又是受益者，所以必須徵得另一位法定代理人的同意，但是剛好可能母親不願意，所以就上演了複雜的斡旋，器官移植真的某方面會激起人性的各種黑暗面，尤其又常常有關身邊最至親的人的利益與生命。
下午徐武輝副院長的X光課程
今日主題為：interstitial
pattern
又可以分為四種：
- Linear shadow
- Kerley's A,B,C lines
→A:垂直hilum的直線有3-5cm
B:垂直pleura的直線，約>1cm，Heart
failure常見
C:較短、細，朝著橫隔
- Micronodular or reticulonodular lesion→Pneumoconiosis(矽肺、combine TB)、Miliary TB、Metastatic malignancy、SARS
- Honeycombing:
ex.IPF(idiopathic pulmonary fibrosis)
Interstitial pattern或者 alveolar pattern其實都是人為的分類，他們可以同時出現，或者出現在病程的不同階段，所以不可以強行分開說什麼病就一定有什麼樣的pattern。
[10.18]
今天早上Journal
reading讀的是關於非侵入性肝硬化測定對於藥物治療評估結果的效度，雖然整個過程我沒有聽很懂，但是最後彭主任有幫我們summary一下，簡單來說就是肝硬化初期有許多時候是伴有發炎的，所以這時候用藥物治療讓肝硬度下降的幅度很大，但是慢慢會變平緩(因為後面就是治療真正纖維化的部分)
今天早上有總醫師的核心課程教學，因為前幾天某位VS講到PE可以做digital exam，但是沒有人會，所以今天早上就借了兩個教具來練習，首先要戴手套(廢話XD intern學長說他都戴四層!?)然後塗上潤滑液，進去的時候用食指，先三百六十度摸一圈，看看有沒有特別的突出，再來男生可以透過直腸壁摸到前列腺(教具有腫瘤形狀的前列腺可以替換，可以感受出不同的觸感)，女生可以透過直腸壁摸到子宮頸口，如果有摸到東西要註記它的位置、大小、形狀、觸感。
在消內已經吃了三次中午藥商seminar，除了省了三餐的午餐錢，慢慢有看出一些差異，每間藥廠的sales都非常客氣，不過可以看出有間藥廠的專員特別厲害，周四中午的便當會前一天下午就先來打招呼，還帶了好吃的餅乾到醫師研究室分給大家吃，當天的便當也訂得很好，還有附飲料，如此醫師們也很捧場，把場子都坐滿滿讓她好交代；還有不同的地方是有些藥廠是請其他科的醫師來做presentation，通常都是進行某類疾病的介紹與回顧，後來才講藥物治療的功用還有paper prove，而這家藥廠是直接對藥物，由經理來報告，可以說準備的是更加充分，對自家藥物更有自信。
今天的臨床病例討論會是彭主任主持，今天討論的是一個黃疸且有灰白便茶色尿的病人，我們先從症狀上鑑別，他沒有腹痛，所以可以先把膽囊發炎
膽管發炎的可能性放到比較後面，實驗室檢查r-GT
GOT GPT有升高 仍然無法排除膽囊或是膽管的問題，但是到影像學檢查發現膽管沒有擴張但是狹窄了、膽囊也沒有異常，看起來強烈懷疑是肝內的問題導致膽汁沒有排出而造成膽管狹窄，肝細胞的問題又有可能是酒精、藥物、免疫的問題，分辨的方法有問Hx看lab，他有喝酒但是沒有過敏或者ruematic的問題，但是最近有長期在使用一種止痛藥物，最後鑑別診斷的方法是利用肝的切片。
[10.19-21]
這次醫學盃因為在醫院見習還有其他一些因素，所以沒有上場，但是還是掛了一個管理的位置，除了享受跟要畢業這群好同學一起出征之外，我也嘗試用不同角色去紀錄跟體驗比賽的過程。
我首先想到的是，如何讓隊員沒有後顧的參賽，這就需要輔助隊長掌握比賽需要的各種文件、器具、時間、地點、交通等，是平常當隊員不會去看到的面向。
再者我也在思考如何將一場比賽完整記錄，同時能給教練或者上場的球員一些建議，比如說紀錄得分應該要加進去得分的次序(可以了解倒是剛開始沒熱開、緊張失分多、中段注意力不集中失分多、或者後面被追分多能看出差異)，還要記錄失誤的次數，比如說單打的主動球出界、當天風向；雙打的前三拍失誤，可以在中場休息的時候給球員一些建議，有紀錄的數據可以讓球員更信任你的判斷，也同時可以提出解決方案。
錄影部分有雙腳架的協助我使用兩台手機，一台直播給學長姐同學可以一同關注賽事，另一台是錄高畫質的影片待比賽結束後可以上傳youtube讓隊員看看自己打球的問題，同時也記錄比賽。
雖然最後拿了亞軍，沒有贏台大醫，但是跟老隊友勳耀、信弘、得晉最後一年的醫學盃拚搏非常值得紀念。
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