Keep:
- 脊椎損傷的評估
- 腦中風的類型、位置與症狀上的區別
- 腦部創傷的位置、後遺症
- VP shunt、EVD的認識
- 復健科的各種評估(Brunnstrome stage, ASIA, 巴士量表, Functional state)
- 步態(gait)的認識
Problem:
- 復健科需要前置有神內、神外、影像的訓練，沒有跑過這些科會讓學習不太順利，知識的斷層比較大。
- 這周花在周回顧的時間比往常多，除了因為前備知識不足導致回家還要查資料才有體會之外，聽講或者當下紀錄的key words潦草或者沒有辦法分辨是哪一個case，有時候偷懶隔天再紀錄也會導致回憶困難、且相當耗費時間。
Try:
- 在臨床筆記加上主題日期時間方便回憶，加上床號或者病歷號方便查詢。
- 盡量當日完成該天記錄。
- 擬定大醫盃訓練計畫。
[10.22]
今天早上報晨會的就是我的primary
care，他是84歲男性腦中風，出血在左小腦，有經過開刀取血塊並裝了一個VP shunt(腦室到腹膜的shunt)，了解他的病歷之中我了解到小腦出血會造成什麼樣的問題，比如說同側的肢體可能出現導致精細動作技能、平衡能力、姿勢和動作學習出問題，不太像是常見的中風偏癱，muscle tone或者Brunnstrom stage並沒有什麼異常，但是會出現像是 Dysmetria
(動幅障礙)、intention tremor (意向性震顫)等狀況，剛好我後來跟著病人去做PT(物理治療)的時候物理治療師有跟我提到他也有這些問題。
中午VS查房的時候特別要求我注意病人有沒有再次出血的risk factor，還有很重要的是復健科除了復健之外還有很重要的就是要把NG foley拔掉的時機，這是我們需要在復健科學習的。
晚上心臟衰竭的評估與處置，從一個胸痛的病人開始，要問什麼Hx去鑑別診斷，然後在急診室要做什麼，如果做完一套EKG 抽完enzyme後要再做什麼(需要先給藥後再做一套EKG還有enzyme來鑑別)。Troponin I高不一定代表一定有心臟的問題(因為有很多疾病會造成Troponin高)比如說是敗血症但是去放心導管那會有很大的問題。Troponin的equivocal是比較沒有意義的。通常ACS不會掉血氧、通常不會很痛。
[10.23]
進復健科第二天有種無力的感覺，倒不是說loading很大，而是背景知識差距太大，一般這一科都是大六clerk跑完心內、放射科再來，會先具備有神經學檢查的練習，還有對於CT、MRI的操作還有像是腦部構造的位置理解，我一個進醫院第四個科就要接受這樣巨大的知識落差真的有點難適應。因為復健科病房脊椎損傷、中風、腦外傷的病人占大多數，所以也自然地對於上述的那些知識相當倚重，我只能慢慢地先從自己的Case慢慢學起，希望能看到同team同學的車尾燈(尤其他們有些很卷，真的很強T.T)。
早上孟主任的教學駐診我們主要學習了brain CT的一些判讀，還有從病人的受傷Hx加上影像去猜測他可能有什麼樣的症狀，最後利用PE跟NE還有一些功能評估去確認這個病人的實際狀況，最後才真的去bedside看病人。
下午羅主任的教學門診，我看到了我想像中的復健科(我一直以為復健科就只有受傷訓練肌肉，或者肌肉軟組織問題來處理)，跟在病房的病人迥異，今天第一位病人是HIVD，利用NE檢查我們確認她是哪一節出問題，再藉由影像去了解她的嚴重程度，給予治療的建議。第二位是打籃球肩膀不適，我們有位很厲害的佑寧同學，才問幾句Hx，請患者做幾個動作就確診她是棘上肌肌腱炎(Supraspinatus
tendinitis)，診斷準確快速到病人直接跟羅主任說，這位同學很厲害，他通過了XD，此外佑寧還有提到這位病人很有可能會發生的肩夾擠症候群，他自己以前也碰到過這樣的問題，是利用訓練肩胛下肌讓棘上肌可以通過的空間變大。第三位病人是我們後中同學，因為車禍導致小指PIP腫脹，屈伸時會讓關節有聲音，後來我們診斷是關節側副韌帶的損傷，需要固定一個月，在看到他的問題時，我突然想到小時候常聽到說手指併起來如果手指間還有空隙代表這個人會漏財，其實也就是手指的副韌帶變厚，也許是因為古人的窮人常常需要做一些手指粗重的勞動，所以副韌帶都會增厚，而有錢人因為都有人服侍，所以副韌帶就比較不會厚。最後一位病人是年輕女生膝蓋隨天氣變化有痠痛感，經局部肌肉的檢查，還有膝蓋X光的輔助，診斷是髕骨股骨疼痛症候群（Patellofemoral Pain
Syndrome），因為有些微髕骨外翻，導致髕骨容易與股骨摩擦而有疼痛的感覺，同時因為這位患者是打排球的，他的大腿外側肌群明顯緊繃，股四頭肌內側肌群相對起來就比較weak，所以髕骨容易向外上方被拉走，所以建議她幾個方法訓練拮抗肌群去平衡。
[10.24]
羅主任的教學駐診，我們這次學的是SCI(脊椎損傷的病人)，C4C5C6不完全壓迫，沒有神經性膀胱的問題，但是有手腳的活動感覺問題，我們先了解一下病人的spine
MRI之後就去看病人，用的是NE的檢查，看看她主要是哪一節出問題，後來我們檢查出來她一邊是神經是C8以下神經傳導受阻，另外一邊是C6以下神經傳導受阻，這告訴我們受傷不只要看影像學的檢查，臨床看病人、做理學檢查也是相當重要的，因為兩者可能會有出入，要以臨床觀察到的為準。
下午去看了復健科的超音波室，主要是掃關節跟軟組織看看有什麼問題，跟X光不一樣的地方在於它可以看出動態的、軟組織的問題，雖然我覺得超音波判讀真的有極大的難度，除了模糊，動態變化外，對於操作超音波的人員來說，探頭的操作需要相當細膩。我們今天看的case主要都集中在肩膀，看關節囊壁有沒有肥厚，看有沒有破裂，看肌肉肌束有沒有受傷(可以看出排列不規則)，操作過程中需要四種不同的擺位，並利用動作去引發肌肉收縮看有沒有沾黏阻滯的狀況；今天比較特別的是看手腕，可以先利用都普勒mode看出血管的位置，將複雜的手腕構造進行定位。
[小故事]
阿P是一個成都青年，我在成都的串串燒店與他相識，他是一個不一般的服務員，談吐、服務之間帶有大陸少見的人性，把客人當朋友，周到的為客人著想。他還跟我分享他喜歡張懸，曾說想來台灣聽一次她的演唱會，但是因為工作的關係一直抽不開身，我碰到他時他兼兩份工，一份在成都雙流機場的航廈工作，另一份在寬窄巷子的串串燒店打工。機場的工作最近因為苛扣工資還有其他一些不合理的規定，他離職了；串串店也因為他太為客人著想，比如料給相當多，或者會跟顧客多聊兩句，也被店長訓斥。人生很難，生活也難，他在微信上的動態不斷與負能量掙扎，有時甚至懷疑自己存在世上的理由。後來我與他深談，聊一聊我在他身上看到的不凡，包括他有大陸人少有的關懷、人性的善良、還有那種能讓顧客像是朋友的親和力，我預測他以後一定能很有出息。興許是經過我的鼓勵，他走出來了，這幾天找了新的工作，開始了不一樣的旅程。
儘管只有一面之緣，又隔1800KM之遙，幾句真誠的鼓勵，也能讓人重新拾回人世的熱情，真心覺得鼓勵他人是非常可貴的。
[10.25]
早上楊醫師的核心課程，主要是在講小兒麻痺的介紹，中間有講到一個重要的點，在於spasticity、rigidity兩者之間的差異，spasticity是會隨著受測時給的關節活動速度變大而張力變強，rigidity則是不管怎樣都是張力大、僵硬的狀態。此外一條肌肉會有兩條神經以上支配，一條神經則支配一條以上的肌肉。用來評估spasticity的方法是Modified Ashworth scale，總共分四個等級；治療方面首先要先減少不正常擺位導致的spasticity，再來可以物理治療、職能治療介入，如果不行還有口服的降痙攣藥物(但是副作用容易嗜睡、全身無力)，或是乾脆打局部的肉毒桿菌放鬆肌肉，最後真的不行才考慮手術切除部分的背根神經根。
楊醫師查房後與中午周醫師核心課程都在討論一個復健科重要的議題，就是神經性膀胱，復健科最常見的CSI、TBI都有可能造成神經性膀胱，但是神經受到壓迫的類型會不同，解決的方法也不一樣。主要內容可以濃縮成下面這張表：
同時又可以區分為上運動神精元神經性膀胱跟下運動神經元膀胱，主要區分是神經S2、S3、S4，以上稱為上運動神經元，以下稱為下運動神經元。
Upper motor neuron neurogenic bladder:
主要症狀：膀胱容量小，無法憋尿、頻尿
處理方法：膀胱訓練(輕敲恥骨上方，產生local reflex)，間歇性導尿。
Lower motor neuron neurogenic baldder:
主要症狀：膀胱容量大、膀胱感覺大部分喪失
處理方式：定時增加腹壓或者直接增加膀胱壓(用手擠壓膀胱或者下腹部)讓膀胱壓大於括約肌的阻力，讓尿液排出。
[系羽換教練]
帶隊超過九年的軒軒教練因為工作在鹿港的關係，通勤幫系隊練球太辛苦了，所以這周帶了新教練來認識我們後就離開了。教練執教的過程我與他的其實有一些衝突，曾經練球誤會耍廢被罵，我摔斷拍子洩憤；也曾經因為不喜歡他的教學模式而想換教練。但這都過去了，留下的是他對於我羽球的啟蒙，還有對於系隊的付出(鐘點費拿得少，還自費到外地指導大醫杯)，感謝他，希望他身體健康，事業順利XD。
新教練的練球方式很不一樣，雖然我是老屁股了，但是因為新教練不認識我，所以點出了我一些從沒發現過的問題(左後場殺上斜線，正手拍出拍的擊球沒有吃到球，原因是我的腳步沒有踩出去不然就是跳起來處理球的時候球點抓不準)，我也很欣賞他的教學方式，一個一個會停下來糾正動作，讓我們有即時反饋，可以馬上進行修正。
期待新的教練可以讓我學得更多，同時也提醒自己丟掉老屁股的那種僵化與傲慢，重新出發。同時最近也在思考自己打羽球的未來規劃，希望能在近期有個計劃、想清楚之後的目標。
[10.26]
早上林V的核心課程主要是介紹各種gait(步態)，包括中風、腦麻患者、甚至是肱骨頭脫而有不同的走路動作，如何分辨並鑑別，林醫師的一項專業是評估小兒的問題，她分享曾經從gait的問題後來survey發現骨腫瘤、肱骨頭脫位的小孩患者，因為即時的發現，能讓他們的預後很好。老師的教學配上很多自己拍攝的影片，讓我們很直觀的可以看出不同步態之間的差別，非常用心。老實同時也特別提到impairment、disability、handicap之間的差別，復健科介入的腳色，在認為有impairment risk factor的新生兒也可以及早的進行復健訓練(現在稱為早療)，很多疾病可以在很小的時候解決或者讓後遺症減到最低。
[10.27]
早上全院演講是台大商學院名譽教授柯承恩，講的是台灣目前經濟遇到的一些問題，比如說硬體比較厲害，軟體創新跟行銷方面比較差，市場規模不夠大等問題。演講中沒有太多亮點(可能是因為我本來就對這些領域有興趣，所以都聽過了)，令我較印象深刻的是T型能力，就是本職學能要夠深，然後要夠廣(就像T自型一樣)，還有就是用利用醫療EMBA的方式接觸跨領域業界的人士進行討論同時讓醫師學習如何管理。
今天複習這周學到的東西突然發現中醫系作的共筆真的很強，其實臨床上碰到的東西很多之前大學都上過了，真的是學過就忘。不過沒關係，看到實際臨床上的例子再配合讀書可以深刻的印在腦海，應該就不會再忘了八??! XD
今天完成了《AI新世界》的讀書筆記，越高濃度的知識或者感情其實都很難利用文字表述，讀書筆記製作的時間幾乎等於看完書兩次，應該要找到更好的方法進行統整，不然太花時間了。
[10.28]
今天與亭佑打豐原主委盃羽球賽，最終拿到25歲男雙第五，本次最大體會就是，我的實力大概只能打贏小六的羽球體育專門生XD，今天最後一場就是被國中的阿弟仔電，其實他們在殺球力道跟切球的一些細膩度並沒有很好，但是防守、輪轉、還有打球耐心都很足，原本前半局還很接近，後半局因為我們自亂陣腳就被拉開差距了。
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