18.10.29~18.11.04 --- 目標導向、個人化的復健科

目標導向、個人化醫療是復健科的特色，在acceptance note裡面，我們可以看到短期的目標(兩周)、長期的目標(四周)，設定成很實際、可達到的細項，例如可以穩定的坐著、靠著別人攙扶走10M等，每三四天看病人的狀況調整目標。復健科醫師很努力在評量病人的恢復狀況，而且利用他們的經驗、以及對病人的病情了解，提出個人的目標、個人的治療項目，這是我在其他科別比較少看到的，我認為這種特色，復健科醫師很難被AI取代。

Keep:

1. 失語症的認識
2. 實際執行NE
3. 認識吞嚥攝影的應用
4. 語言治療的細節
5. 拔掉NG、foley的前提
6. 對於中醫在復健科的病人復原上，看到了實際的療效，雖然復健科醫師們還是覺得只是輔助療法，但是他們承認的確有許多顯效的案例

Problem:

1. 最近覺得各個科到第二周學習都有後繼無力的感覺，想要趕快把事情忙完離開醫院，對於學習的熱忱也沒有像第一周那麼積極
2. 讀書的時候沒有留下紀錄，常常一本書看完了也很難跟別人介紹書在些什麼

Try:

1. 利用書的空白、便利貼記錄自己的想法，而不是只有總結書上的看法
2. 在日常生活中導入像是復健科這樣的目標導向思維

[10.29]

今天晨會報了一個MM，三個轉院，總結探討前陣子有產生嚴重併發症或死亡的原因，並跟其他住院醫師還有主任講一下這周新的病人，看看有沒有什麼可以討論或者給予主治醫師建議的地方。此外，在復健科病房中病例書寫比較特別的是沒有Addimssion note、基本上只有Acceptance note，就是轉科進來的病人，病例的格式上面也有些特色，比如說在PE後面還會再加上NE，還有復健科特殊的評估項目，比如說中風病人的Brunntrome指標、MAS指標、Aphasia的評估、吞嚥評估；SCI會用ASIA；TBI會用Rancho Los Amigo。

今天在查房還有照顧病人中，我的新病人在中風後的恢復很不錯，不過這幾天開始患側產生嚴重的肩膀還有手腕的疼痛，就很像複雜性區域疼痛症候群第一型(CRPS TypeI)，通常影響肩膀、手腕，肘部不受侵犯，要持續進行復健治療，不然患側的皮膚跟肌肉容易萎縮，如果真的太痛是可以給患者一些止痛藥讓他可以繼續進行復健。

[今日小語]

寒冬中，我終於瞭解內心深處藏著永遠的夏日。《卡謬》

[10.30]

晨會提到影響中風預後大概有幾個因素，首先是前線科因為病人躁動所以給了一些鎮靜的藥物，在復健科的時候要特別注意調整用藥，要讓病人足夠清醒，同時還要調整日夜作息，所以在劑量與給藥時間比較講究。再來因為病人的意識在恢復，他們慢慢會知道發現自己沒有辦法動、可能進步也比較慢，所以常常有中風後憂鬱，除了給病人鼓勵、衛教之外，可以適時的加上一些抗憂鬱的藥物幫助病人度過這個時期。當然給予病人支持最重要的還是家人，還有負責照顧的看護，除了陪伴之外，口頭的鼓勵也會讓病患增加復健的意願，可以在黃金期盡可能的多努力一些。

中風大腦梗塞位置不同可能造成不同的臨床表現:

前大腦動脈 (ACA)： 對側下肢無力，尿失禁

中大腦動脈(MCA)： 對側上肢較無力，左側MCA中風會有失語症(aphasia)，右側的MCA中風會有病覺缺失(anosognosis)或者喪失空間感(spatial disorientation)

後大腦動脈(PCA)：雙眼同側的對側偏盲(contralateral homonymous hemiplegia)

孟主任駐診，再次提到PE、history的重要性，關注病人的complain，老師說不少病人收進復健科的時候都伴有一些骨折、脫位的問題，但是因為病人意識的問題，加上前線科主要還是以救回病人性命為主，在一些小細節上面難免會忽略，但是這些其實是可以藉由詳細的身體檢查、問診去找出來的。完全脊椎損傷與不完全脊椎損傷的差別主要是受傷部位下面的感覺能不能傳到大腦；還有大腦的指令能不能往下傳，有一個簡單的判別方法就是看能不能自主的肛縮。此次的病人是後縱韌帶骨化症(OPLL)，因為後縱韌帶變厚骨化，過好一陣子之後會壓迫神經，若是此時有一個外力就容易產生症狀，比如說四肢癱瘓、疼痛、無力，解決的辦法是給神經外科開刀椎板切除與椎板形成術，先給脊椎減壓同時又固定。

[10.31]

羅主任駐診，我們看到的case是右邊大腦缺血性中風，來源是Af產生thrombosis打到腦部，有中樞性顏面神經痲痹，但因為她有不少預後差的因素，包括有雙重障礙(有失智症)、半邊忽略，在進行復健的順從性會比較差。

今天我的病人阿伯意識好很多了，他開始跟我聊他的小孩、他種的茶，他是游泳健將等，看到他意識越來越清楚真的很開心；但是今天又發現他有一個血腫，在大圓肌、小圓肌的位置，已經是一周內第二次了，上一次的瘀青還沒消失這次又出現，我們與主治醫師懷疑若不是外傭虐待就是血液疾病了，不過他的PT沒有prolong，所以可能是凝血因子的問題，待之後查清楚，因為肌肉除非受到極大的外力，不然不會沒事有一個血腫。

我的另外一位病人是一個家庭主婦，中風後有失語症，半邊偏癱，這幾天發現她其實會說話，但是我剛開始照顧她的時候她一句話都不說，除了意識比較進步之外，我覺得人與人之間不熟悉也會讓她有種畏懼感，她是我目前看到中風後的病人裡面，心情感覺波動比較大的。我們懷疑可能有所謂的中風後憂鬱，因為病人在意識恢復之後，她要面對手腳無法動作，同時又有wrist shoulder syndrome，做復健的時候相當疼痛，又只能躺在醫院讓別人照顧，難免心情會不好，也因此可能會有沒有動力復健之類的問題。

醫院常常會聽到令人鼻酸的故事，照顧我的病人的看護非常專業，人也非常好，常常鼓勵她要正向面對，克服復健過程遇到的疼痛。原來看護的兒子也是車禍腦傷，也曾經歷過這些住院過程，而且復健十年了，所以她特別能站在家屬的角度、能給予病患好的建議與鼓勵，真的很不簡單。

[11.01]

雖然Hemiparasis跟Hemiplegia中文都是偏癱，但是其中還有一些差異，在治療上hemiplegia練健側手做日常的動作，hemiparasis則是要一直練患側的手，老師說以前為了讓hemiparasis的病患勤練患側手，甚至會將健側手打石膏，或者練習動作的時候把健側手綁起來。

今天查房SCI的病人家屬很開心，因為針灸、復健的效果很好，最近她恢復得很快，已經可以不用別人攙扶慢慢走路了，看到中醫針灸被別人肯定實在是蠻開心的。

復健科住院的中風病人有些嚴重，神智都不清楚甚至四肢癱瘓；有些比較輕微，認知功能比較好而且只有一些地方偏癱，但是為什麼都要從神內、神外轉來復健科之後才回家呢?主要原因是復健科會給予家屬一個緩衝的時間找尋回家照顧的所需，比如說輔具或者一些社工、社福機構的幫忙，同時，在可以復健的病人給予比門診更高強度、同時配合藥物調整的幫忙。最重要的是，復健科是一個拔管科，希望可以把之前的foley、NG tube拔掉讓病人有比較好的狀態再回家。此外復健科是一個目標導向的科別，病人一進來就會設定短期目標(兩周)、長期目標(一個月)，分別給予每個不同狀態病人不同的治療、復健目標，而且會去認真檢視目標有沒有達成，這個跟其他科別比較不一樣。

[11.02]

早上晨會結束去看孟主任的吞嚥攝影，簡單來說就是一個CT配上喝鋇劑(顯影劑)，看吞嚥的動作、吞嚥東西的質地來評估病人的問題。這個檢驗主要看三個地方，第一個是口腔(唇、舌、齒、頰、顎部位的協調動作)、第二是看咽喉(吞嚥反射：喉部上提，環咽肌放鬆，會軟軟骨閉合)、第三是看食道(看有沒有阻塞)，試驗的過程是用鋇劑調成不同的黏稠度來測試不同難度的吞嚥情形，剛開始是水狀、然後花蜜狀、蜂蜜狀、餅乾，攝影的角度也有Lateral view跟AP view之分，側面可以看吞嚥動作，正面可以看食道的哪一冊有壓迫或者塞住了。今天主任跟我們分享一個特殊的case，一個食道切除拿小腸上來接，結果尾端萎縮了，後來本院的黑傑克醫師拿了一段大腸做了一個bypass，但是術後病人的吞嚥仍然沒有變好，直到四個月後輾轉到吞嚥攝影，孟主任發現病人還是在用原本的那個萎縮的小腸當作食道，大腸那一段完全沒有打開，後來是用拳頭頂住下巴，用力吞嚥才第一次把大腸那一段通道打開，病人的吞嚥問題才解決(在吞嚥攝影上看得非常清楚)。

做完檢查後鋇劑還剩下一些，老師就讓我們嘗嘗看鋇劑的味道，顏色大概像是白色顏料，吃起來大概像是細砂子加上不涼的牙膏!??旁邊同學補刀，難怪病人都吞得不好 ，原來是太難吃了呀!XD

今天查房遇到特別的事件，我的丘腦中風的病人最近進步很多，但是今天她的看護卻愁眉苦臉，原來她不是醫院簽約的看護，是病人家屬自己找來的，在住院的這一兩周，她已經被隔壁兩床的看護罵了好幾回，不是說她睡覺打呼太大聲，病人晚上翻身手痛呻吟也罵她說不管病人死活，吃個泡麵就旁邊碎念說：我才不吃那種沒營養的食物，她就是之前提到兒子也是腦傷病人的那個看護，我覺得她特別有耐心，人也很好，但是她覺得她再也無法接受這種精神虐待了，面對這種情況，我也只能安慰她，等主治醫師查房的時候再請老師處理。

老師藉此機會教我們醫療以外的事情，首先，病房管理是護士長的工作，醫師的腳色基本上就是一個調解、反映的管道，不能隨便因為病人的要求就換房，因為一開先例就會所有人都想要換，管理上就會出大問題。再者，對於醫療外的事情，比如說家屬打架、醫療糾紛，一定要有足夠的EQ去處理這樣的問題。

我今天問主治醫師的問題是中風病人如何才能拔掉NG，主要是先看病人的吞嚥狀況，進步的過程分別是布丁、蒸蛋→乾飯、餅乾→水，除了食物質地的不同之外，很重要的是看病人的水分補充夠不夠，如果可以喝水但是只能水分攝取很少，對於日常生活的水分支出無法平衡，還是不能把NG拔下來；此外，用餐的效率也是考量的重點，如果可以吃，但是一餐飯需要吃三小時，對於照顧者與病患都是一個很大的挑戰，這時候也不宜馬上拔NG。

[11.03~11.04]

許久不見的好朋友剛好這周都回來台中，揪大家來聊天之外還幫我辦了個慶生，生日禮物是來自柯P的嗡嗡包，是宇同冒著大雨排了9個小時才排到的，真的是非常感動。不過我不解的是，大家為什麼給我裝扮的造型這麼特別XD??

嗡嗡包配虎爺

離開學校之後，我發現大家關注的事情不一樣了，工作、婚姻愛情?、居住地、選志願，越來越難找個時間大家聚在一起了，不過好朋友們還是一見如故，可以各種花式嘴砲，聽到大家近來精彩的生活，在不同時空過著不同的人生，也是有一種特別的感動。快樂其實有時候特別簡單，幾塊餅乾、一杯茶，也是能共度一個美好的周末。感謝一路陪伴的好友，感謝宇同送我特別難得的嗡嗡包，讓我繼續心存善念、盡力而為。

最面惡心善傷科高手→