18.11.12~18.11.18 --- 教學相長

在這一個自學導向的科，很幸運遇到幾位優秀的同學還有一位非常熱愛教學的學長，每天都過得很充實，有時候太過充實我還會因為沒有讀書查資料而羞於面對學長XD。每日流程是這樣的，學長通常會找一個主題跟我們討論，主題可能來自於新進的病人、或者學長值班遇到的狀況，對於主題稍微做個簡介之後就說大家回去查一查，明日討論，因為要建立共通語言，才有助於學習與記憶，單向的教學並不製造火花。組內的同學也非常上進，整理了研讀過後的論文、Guideline並做成PPT跟大家報告，甚至因為這個學長的啟發，自發性的與另一些同學組成論文研討會，相約固定兩周閱讀一篇paper，練習咀嚼第一手資料，這種學習態度、教學相長的氣氛真的讓我開了眼界，相當相當佩服。

Keep:

1. 心電圖簡單判讀(因為真的太難，只會簡單判讀)
2. 心導管器具、術式了解
3. 心臟核醫檢查
4. Conscious change的評估
5. Arrhythmia 與藥物

Problem:

1. 看英文論文、Guideline慢到不行(後來發現看標題圖表是個好方法)
2. 沒Care病人自己去主動了解病人病情的動力極低(心內沒有primary care，所以在病人身上學到的不多)
3. 選舉要到了，看政治的東西太多XD，很分心

Try:

1. 試著研讀疾病的英文Guideline，除了可以得到最新最正確的知識之外，還能練習我破到不行的英文。
2. 試著在每天安排一些靜心時間，可以幫助再專注或者釐清現在的目標。

[11.12]

今天晨會的Case是一個complete AV block裝節律器的阿罵，裝之前他的心電圖上面可以清楚的看到P wave有自己的節奏、QRS有自己的節奏，那就表示心房、心室各跳自己的，我們需要用節律器讓他們共鳴。在這個病人的病史當中，我們一直在猜為什麼她的AV node會失去功能，有可能是因為用藥、有可能是因為冠狀動脈的血管塞住了，AV node的血液供應主要來自RCA的分支，有些Lcx分支也有，心肌梗塞的AV block不易恢復。其實也並不是每個AV block的病人都需要裝節律器，主要看病人在症狀上面有沒有影響到平常生活，老師曾經有遇到年輕人有AV block卻是運動健將的。

做心導管放置器具的Table

心臟的核子醫學檢查可以看出心肌的功能狀態，藉此可以判斷出那裡的心肌有壞死、或者缺氧。今天又再次去心導管室學習，林楨智醫師帶我們把心導管流程都清楚介紹一遍，術後給我們看使用的器具，教我們如何操作、原理是什麼，過程中使用了Cath、導絲、塗藥氣球導絲、心臟內超音波(科技非常進步，超音波的探頭比筆尖還要細)，並告訴我們EBM的理念是很重要的，之前在學校學的最新科技，比如說類似探鑽的方式、雷射打通血管的方式其實在臨床上都不像很早就有的氣球安全性、有效性那麼高，所以不是所有東西新發明的都是最好的，要經過實證的過程才能被大家所接受。

接著老師跟我們分享他學習醫學的歷程，他認為我們要隨時知道自己在學些什麼，積極一點的去照顧病人，唯有照顧病人才能學到學校學習不到的知識，他還記得他在intern時期曾經被主治醫師罵過：「病人是你們的耶!?」當時他很不能理解，照理來說病人的責任應該是主治醫師身上，為什麼是intern醫師的；在老師當到R2以後才認識到，之所以說病人是他的，意思是在學習醫術的黃金時期，病人的學習機會都是該把握的，不然其實很多臨床事務例如查房，主治醫師自己查掉其實很快，但是為什麼一定要叫上下面的醫師，是希望利用病人與學弟妹討論，讓下面的醫師能盡早成熟。雖然老生常談，老師一直強調不要怕累怕苦，而是要怕沒有學到，此外更要目標導向，清楚自己要什麼，醫院的有些事項如果覺得像是paper work也是可以混XD?! 但是如果有機會上台、或者人家給你機會去做某些事情，這是能學到東西的，一定不要排斥，不要怕難怕苦。

[11.13-14]

這兩天基本都在研究心電圖的判讀，心電圖是心臟內科最重要的第一線工具，可以初步分出心臟的問題，再進行近一步地排除，在學習的過程中一直被學長姐叮囑不要只看心電圖上方電腦給的判讀結果，除了有時候會與實際狀況有出入之外，對於學習只是單點單點看異常其實並不好記憶、學習、建立思考流程，所以大致上要用以下這樣的流程去分析一張心電圖：

1.  確認病人身分與年齡(搞錯病人的心電圖偶爾會發生，年齡性別則是在QT的時長正常值上面有區別)
2. Rate：1500/RR interval(小格數) 或者 Long Lead Ⅱ的QRS波*6
3. Rhythm：先分是否為sinus傳出的波、再看有沒有規律
   判斷sinus rhythm:
   1) P軸是否正常：正常時 P wave ：LeadⅠ(+)、avF(+)、avR(-)
   2)每個P wave後面都有QRS wave
   3)P-P interval固定
4. P波：看每個導極P wave寬度是否有超過3小格、P wave是否有對稱

這裡可以看出是否有左心房、右心房擴大的可能

5. P-R interval：要在3~5小格內
6. QRS波：
   1)先判斷寬窄(界線為3小格)
   2)看看有沒有R progression、transitional zone是否在V3~V4之間
   3)有沒有看到Pathologic Q wave(寬 > 1小格; 高 > R的1/4;  兩個以上相鄰導極; aVR的不算)
   4)有沒有LVH(V1 S wave + V5 or V6 R wave>35小格)或RVH
7. ST segment : 有沒有ST elevation or depression(如果有要判別是downsloping horizontal upsloping)
8. QT interval：有沒有QT prolong(校正後大於男生440 女生大於450)
9. 最後判斷心軸有沒有偏轉：看Lead Ⅰ、avF是否都為正
    

   

   R wave progression

[11.15]

今天的MM conference的病患右上背痛十多天，來急診有cold sweating，做ECG發現有心肌缺血的狀況，所以會了心臟科醫師做了cath，但是在做的過程中發現有三條血管的狹窄，但是同時還有coronal artery dissection，後來做CT發現一路裂到ascending aorta，會議主要討論的方向是這個病人是不是這次就是一個dissection，或者是因為在做cath的時候造成了血管的trama。但好險是用心導管超音波找出真腔、假腔後，利用支架把假腔給擠扁了，所以後來也就沒有再看到問題。會中還有討論到一個議題，就是在急診的醫師開的止痛藥NSAID其實會有造成心臟血管破裂的風險，所以在ECG有finding的時候應該就不能使用，可以換成opioid類的止痛藥。

早上查房，看了一個bedside echo，發現真的很吃技術，要像是教科書或者心臟超音波室的標準view不簡單，剛好梁馨月主任在旁邊指導，我們的R學長才順利拍了幾個沒有pericardial effusion的view用於確認可以出院，15C那台超音波很厲害，除了3D不能做之外，換個探頭好像也能做TEE，而且掃完馬上可以上傳PAC系統，真的很先進，聽說一台上百萬0.0。跟到張主任查房的時候被電了一下，病人chest tightness、arrythmia進行病史詢問的時候沒有按照LQQOPERA的順序，問的顯得凌亂，且一直都忘記頻率跟時長的項目。

clerk座談會CR找我們講了很多特別的經驗，比如說學習不要分職業別，他舉他在學習心臟超音波的時候，其實操作員都比大部分的醫師要熟練許多，只要態度擺的正，人家很願意教學，並且不會有瞧不起人的這些問題；此外他也鼓勵我們到不同的地方多跟不同專業的人學習，比如說專科護理師、社工師，只要夠主動，都能學到東西。關於選科選醫院他建議我們多出去走走看看，很多小醫院的特色科別很值得去應徵。

今天R學長teaching的內容是conscious change，可以分為以下

A：alcohol , anemia , acidosis , arrythmias

E：electrolyte( Na , K(間接) Ca, Mg(間接) , P ), endocrine , hepatic encephalopathy

I：Insulin/OAD(Oral antidiabetic agents) , intoxication

O：Oxygenation(抽gas)

U：uremic syndrome (BUN , creatinine)

T：Trama , Temperature

I：infection(老人小孩UTI)

P：psychiatric

S：stroke , syncope , seizure , shunt

[11.16]

大內科grand round今天MM討論的Case是三條血管塞住而急診住院，血壓非常低，做了心導管之後血壓仍然沒有回來，而且O2 saturation也撐不住，決定給予病患AV ECHO、IABP，但是care了幾天在要拔掉ECMO之後要發生血氧掉下來沒有辦法撐住，原因可能是因為葉克膜造成心臟的容積太多，間接出現肺水腫，所以造成呼吸上出現問題，但是還好最後慢慢調整病人的情況有讓病人順利出院。今天討論主要focus在IABP與ECMO一起使用到底有沒有好處；拔掉葉克膜的時間點，如何讓病人順利脫離葉克膜且病情是好轉的。

今天R teaching，我們討論了heparin相關的問題，包括凝血因子與pt aptt的關係，主任查房的時候也問到，如果aptt太高的時候該怎麼辦，答案是關掉滴灌的機器大約兩小時(因為傳統型的heparin半衰期約1.5 hr)，讓藥物濃度下降，之後再繼續用較低的劑量滴灌。今天我們也看了一張運動心電圖，可以發現病人在經過運動的激發後，心臟的問題在運動ECG上面有很明顯的ST elevation和ST depression。學長今天幫我們做了一個arrythmia藥物的總結，從sinus、心肌的 ion channel上面開始想，Ⅰa的藥物作用在Na+、Ⅰc也是一樣，所以他們能夠調整心肌的電位第0期，讓作用時間變長，自然而然QT會變長(風險是可能會QTprolong)，主要處理Atrial fibrilation 還有VT Vf；Ⅰb類藥物則是縮短再極化，提早結束可以讓波的不反應期抑制下一個trigger，主要處理心室的問題；Ⅱ類是β-bloker；Ⅲ類具有Ⅱ、Ⅳ類的特性，讓QT變長同時有降heart rate的特性，可以防止QT prolong造成VT Vf，最有名的藥王：amiodarone(因為碘的特性，半衰期兩個月)；Ⅳ類是Ca 2+ blocker，主要處理Af。

[11.17~18]

傷科學習這次是小針刀的課程，主要針對的是落枕、肩頸痠痛的病人，主要處理的地方有四個：肩胛骨上方的肌群(找taut band，抓起肌肉向斜上方進針掃散)、天宗的位置(垂直皮膚進針掃散)、顳部乳突下方(SCM連接處，垂直皮膚進針5分掃散)、從頸部側面找提肩胛肌tautband處下針(針到頸椎橫突上)，媽媽手的處理是找外展拇長肌的始點，約在曲澤下方處一些，可以請病患做拇指小指合攏的動作去感受肌肉運動的起始點下針；深拇短肌則是從尺澤進針往肱骨外上髁的方向，通常處理完之後媽媽手的活動度就可以有很大的改善，但是衛教還是非常重要。