最近因為工作與學習的場景不斷切換，常常需要一天跑好幾個地點學習不同主題，中間的空閒時間往往很碎片化，加上想做的事情太多，所以效率低且容易分心。意識到這個問題後，改進的方法其實就是意識到當下的任務以及角色，撇除其他攫奪注意力的事物(比如手機)，加上觀察自己的思想不能發散，要聚焦，如此一來，比較容易進入心流狀態(一種沉浸的感覺)，也就是因為自覺而有自在的感受。
Keep:
- CV 身體檢查
- 心臟超音波入門
- 認識心導管
- 心臟電生理認識
- 胸部X光判讀
- AI與醫療的產業前景
- 肩關節傷科手法
Problem:
- R很認真teaching，但是我自己因為對該問題沒有興趣，就懶得花時間在上面。
- 特別容易分心，工作效率低，靜不下心來念書。
Try:
- 閱讀《深度工作力》並寫書評，試著照書中的建議減少干擾，深度工作與學習。
- 每天R teaching的問題要用PBL的形式試著自我學習。
[11.05]
今天早上的晨會老師是用PBL(問題導向學習)，丟出問題讓大家激發思考，我們討論了ketoacidosis(酮酸中毒)，最常見的是第一型糖尿病，原因可能是先天無法製造胰島素，或者是因為一次感染導致胰島細胞受傷而無法製造胰島素。沒有胰島素身體沒辦法好好的利用葡萄糖，而開啟了脂肪分解成脂肪酸，而脂肪酸又被細胞代謝成酮酸，就造成酮酸中毒。這時候抽動脈血，PH會小於7.1，但是也有另外一種酮酸中毒的可能在於飲用太多酒。
如果在心尖摸到heave，代表心室無力，就像握緊水球的中段，當下段的收縮力不足時，水球就會凸出去。通常心臟衰竭是左心先開始，後來影響右心。CXR的中膈腔擴大躺著照是超過80mm，站著照是超過60mm。
接著去心導管室參觀，首先介紹鉛衣(上面有各種卡通圖案跟阿罵花布，我也不懂為什麼要做那樣)，主要是要隔離輻射，保護甲狀腺，胸部、腹部還有生殖系統，所以其實算是背心加上長裙的概念，同時還要配戴輻射佩章(測輻射劑量)，如果因為一些原因輻射劑量超過上面會顯示(一個護身符的概念)，做一次心導管大概是1000多張X光的輻射暴露量，所以操作的人員一定要特別注意輻射控制，不然很容易就超標。
心導管穿入的地方有股動脈跟橈動脈，現在因為器械比較先進，所以基本都由橈動脈進去，因為有以下幾個優點，首先可以很容易控制出血量(因為血管比起股動脈要小，而且大腿的軟組織能夠承受很多血液而不被發現，所以當出血未止股動脈比較不容易被發現)，再者是復原的時間比較短，不影響走路；而從股動脈進也有它的優點，比如說有些比較瘦的人橈動脈太細難進，或者手的動脈有不正常的彎曲，這時候從股動脈會比較順，但是它的缺點較多，首先是止血比較困難，要躺著4~6小時，用紗布加重沙袋傷口止血，上廁所不能夠下床，因為股動脈在止血之前不能彎折，容易再度出血，相比之下橈動脈的傷口只需要用布膠加上紗布纏上兩層，當下基本上就能走動，大約2~4小時觀察完就可以放心了。
做橈動脈心導管之前，要測一個叫做Allen's
test，意義就是測橈動脈、尺動脈的血流順不順利，如果尺動脈有問題，就不適合在那一隻手做，要換一隻手或者用股動脈，不然手掌容易缺血。
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| Catheter俗稱Cath |
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| 從橈動脈做心導管後的止血方法 |
[11.06]
我這次跟得team是兩位主任，一位資深主治醫師，因為都在自己的心內專業上面做一些檢查或者看診，所以整體來說病人數比較少，三位主治大概才一位病人而已，加上我們這次的clerk人數又非常多，所以學習很多要靠自，不過還好我們有一位很teaching的R3學長。
今天學到peritoneal
sign有個非正式但是很不錯的檢測方式，就是搖病人的肚子，看看會不會產生有僵硬或者muscle guarding。PE眼瞼部分注意手指的動作要夠gentle，可以利用甲床的顏色做對比，Hb<10基本上就能看出pale。臨床上要知道各種離子怎麼補，不要當了個大醫師會看癌症各種疑難雜病，但是最基本的補離子的路徑跟方法都不知道，比如說鉀離子不足，要看有沒有腹瀉，選擇從IV還是口服，口服是要服藥或者是飲食的問題，飲食部分那些蔬果可以補鉀也要知道，病人會問。Amiodarone是有碘分子，是大分子，因此不好代謝，因此在開藥的時候要特別注意。
今天跟著其他組同學跟磁性嗓音的詩聖醫師查房，有提到pericardial effusion有四個可以鑑別的方法，分別是心臟聽診有distant heart sound，左邊胸部的呼吸音減少，jugular
vein pressure 上升。看的第一個病人是一個在台灣比較少見的肥胖病人，冠狀動脈塞住，但是做導管的時候因為太胖所以導管的活動度不佳，所以沒有辦法全部處理，比須等到他做完減重手術之後再做一次。臨床上急診病人急性的胸痛如果30分鐘以上無法找出病因，要記得去切個CT，排除一下aortic dissection ,
pulmonary emoblism。
下午林主任的心臟電生理的核心課程，帶了好多不同的導線，有不同數量的導級，從4~10個都有，還有示範導線如何轉彎，還有一些具有可以射水的功能，因為在電燒的時候心臟組織容易像我們煮火鍋的時候有一些肉末會黏在鍋子上，會影響電燒的效率。除了直接碰觸電燒，還有冷凍，還有要在肺靜脈環狀破壞的時候可以使用水球，有灌熱水的熱水球，還有冠液態氮的冷水球，冷的部分比較常用在小兒，因為心臟較小，電燒容易不小心破壞到sinus，如果電燒可能會永久破壞，冷凍的方法是可以回復的，但之所以不要每個人都用冷凍的方法是因為，冷凍術式需要的時間較長，會造成病人手術時的風險，同時手術的費用也比較貴。
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| 電生理的導線(放在導管內進入心臟) |
[11.07]
今天晨會是我報告，這次製作報告中，認真的將胸部X光的判讀研讀了一遍，可以用簡單的口訣記憶：ABCDEFGHI，考慮細項大致上是下列內容：
Airway：看看有沒有阻塞、有沒有氣管位移、支氣管角度有沒有太大(carina angle<90度)
Bones and soft tissue:看看骨頭邊緣是否圓滑(判斷有無骨折)、骨頭的密度有沒問題(可能有骨質疏鬆或者腫瘤)、旁邊的組織有沒有皮下氣腫或者腫脹
Cardiac：主要看心臟寬徑有沒有大於胸腔寬徑的一半、看主動脈的型態(有沒有什麼異常)、心包膜有沒有問題(若是嚴重的pericardiac effusion則會有水袋狀)、縱膈腔如果擴大，則可能有主動脈剝離
Diaphragm：正常要又高左低(兩者相差不能超過1.5cm)，看看橫膈下面有沒有free air sign
Effusion：看看CP angle是不是sharp，若有胸腔積液則會有CP angle模糊的狀態
Lung field：看看lung
marking的位置數量正不正常、看看有沒有什麼地方特別亮有high
desity或者nodule
Hilum：看看有沒有肺動脈高壓的問題，可以看到hilum有擴大的情況
Instrument：描述病人身上有裝那些管路，比如說打化療的port-a，心臟問題的pacemaker
晨會謝禮全醫師教學談到了左心室像是個能屈能伸的人，因為左心室能在收縮期產生最高的壓力，但是在收縮期卻能降到近乎0的壓力讓血藉由壓力差進入腔室，勉勵大家EQ要夠高，才能像左心室一樣在人體一樣重要XD
我覺得今天的心電圖教學不行，先不說讓自己同學報醫智庫的內容(翻轉教學也不是這樣搞)，老師全程坐在後面邊看手機邊電我們醫智庫PPT的內容，然後答不出來還當場就讓空氣凝結20秒，也不回應就讓我們在那邊面面相覷，好不尷尬。
教學駐診intern學長報的Case相當有趣，是一個主訴急性腹痛，但是因為二尖瓣狹窄收進病房準備做瓣膜置換，怎知手術前一天腹痛加劇，照了一張腹部CT卻發現主動脈剝離到腹主動脈很下面，造成一個hemotoma擠壓到腸子，緊急又切了全身CT，發現開始是從升主動脈一路裂到下面，從這個病人的病史，還有她的症狀，合理懷疑Aortic dissection已經發生了一個月了，跑到胸腔的血太久甚至讓pleural effusion抽出來都變成黃色了，讓之前幾天的住院治療都錯以為她是pneumonia。老師對於這個病人的治療建議，是因為她一起要處理心臟瓣膜的問題，所以一定要開刀，否則可以做contrast MRI看看主動脈剝離的假腔裡面是不是已經organized，如果已經orgnaized可以選擇不開刀，因為開刀的風險比較大。
[11.08]
今天早上科會Journal討論的功能性二尖瓣逆流(主要是瓣膜關不緊)的新技術，利用心導管放置夾子(Mitral clip)將瓣膜從一個開口夾成兩個開口，讓二尖瓣的逆流減少，不用像是以前需要外科開心手術，因為最近大型的試驗公布成果，不管在致死率還有併發症都比外科手術要好上許多，所以全球的心臟內科醫師有更大的信心做這項介入，報晨會的學長很用心，不但準備手術影片，還提出了一些相反的意見讓大家思考，討論熱烈，而且讓大家很好的了解這個技術與疾病之間的關係，極其厲害。
教學門診教授讓我們問病人還有做完整的心臟血管身體檢查，有以下這些內容
Conjunctiva
Pupil:
Arcus Senilis?
Eye
lip:Xanthelasma? Jaundice?
Bilateral
temporal artery
Lips:
cyanosis?
JVP
心音: S2 splitting? A2大?(systemic hypertension)P2大?(pulmonary hypertension)
Bilateral extremity artery
[11.09]
共通語言好像這幾天team上一直提到的詞，有準備才有收穫，今天下午的梁醫師心超課程事前就被告知一定要先有準備，不然老師可能會直接走人，因為沒有共通語言就難討論心超更進階的部分。教學中提到人大概從20歲就開始動脈慢慢硬化了，在心超的血管壁可以看到一些不平滑的亮點，那就是粥狀動脈硬化，百聞不如一見。
二尖瓣的前葉佔1/3圓周，但是面積卻佔2/3；後葉佔2/3圓周，卻只佔1/3面積，這很特別，一般在念書不會注意到這個，這個卻跟心外開瓣膜相關，外科醫師所謂二尖瓣的微笑曲線，就是再說前葉後葉不同的圓周徑所造成的。
Atrial fibrilation要怎麼分辨是acute onset or chronic，可以用心超看看atrial有沒有擴大，如果已經讓心房產生結構異常表示存在時間已經很久了，常常這樣的病人Afib不會有明顯的症狀。從Apical
view看長軸切面的心室肌肉收縮狀態可以分出來哪一側的心臟壁出問題，回推解剖學可以看出是哪一條血管塞住了。
在冠狀動脈中，LAD是最重要的血管，因為它主管了最多的心室肌肉，老師說如果三條血管都塞住，放支架有經濟上的考量，通常較先進的支架(比如說塗藥支架)都會優先放置於LAD，其他RCA、LCx可以放健保的就好。
Ejection fraction一定要注意會有誤差的時候，首先是M
mode算出來是不太準的，2D、3D算出來是一樣的，但是如果EF很好但是病人有症狀還是要看看有沒有血液逆流的狀況(比如說Aortic Regurgitation)，那樣會造成EF數值看起來不錯，但是實際上打出去的血量又跑回來心室。最後老師跟我們談到了一點AI在心超的應用，很多簡單的地方AI是可以取代的，但是在校正這個方面現在還是需要人為；所以不被AI浪潮取代的方式就是你做它不會的，或者是你跟它合作，讓工作效率更高。
下午跟著我的R跟張主任去看住在心臟內科加護病房(CCU)的病人，她因為Afib住院期間兩次電擊急救，雖然聽起來很危急，但是病人意識清醒，跟我們聊天完全沒問題，而且還很豁達說她活了70幾歲也夠了，真的是很特別的一個Case。同時下午也去看一位很鳥毛的VIP病人，一天到晚complain，R學長也跟我們分享他悲慘的故事，曾經幫其他醫師的病人開出院被投訴醫師態度高高在上；曾經值班被認錯是其他醫師在臉上被打了一拳，這些都讓他在醫學的路上有點灰心，我很確定這位住院醫師學長以後一定是一位好醫師，但是他遇到的事件對於他來說實在太不公平了，也許這就是近來讓醫療人員喪氣的主因之一吧。
[11.10~11.11]
週日早上聽了一個醫院舉辦的論壇，談的是醫療與人工智能的產業與創新，來的都是大陸的互聯網企業大咖，同時還有幾家風險投資老闆，雖然AI的部分我不是都很瞭解、風險投資也不是很知道，但是他們的對談開啟了我不一樣的視野，試著從最前沿的科技公司看大家對醫療的願景；從投資者的角度看待醫療新創產業的前景。會中聽到了些很前緣的東西，比如說現在已經有手機拍照能夠識別你餐盤中的餐點熱量與種類，未來這些可以上傳個人的醫療管理系統，讓醫師知道最近的飲食狀況如何；還有就是AI在藥物的研發部分也是有很大突破，已經有科學家利用AI「演化」出很多種的抗體，再利用電腦運算去除掉不可行的樣本，最後留下來的東西相當於地球再自然演化幾百萬年之後會產生的東西，所以可以造出比現有地球化合物更加進步的結構出來。
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| 會議議程 |
週日晚上上傷科，今天學習了肩膀的調整，首先要確認患處，除了問病史，了解病人受傷原因之外，還要親自用手去觸摸(肩胛骨內側與脊椎之間的組織的滯澀程度、大小圓肌附近肌肉緊張程度對比、背部的看看有沒有明顯的高低)，評估完後，需要調整的大概是肱骨頭看看有沒有被影響往前側移出，肩胛骨有沒有因此有外翻的情況，還有胸大肌等肌群的放鬆，最後才處理肩部關節的問題。今天手法學習三種，一個是膝頂法的肩胛骨復位，首先將膝內側頂到肩胛骨內上側緣，利用病人上半身躺下來的力量順勢將肩胛骨向內側復位；第二是利用拉伸手部讓肩胛骨及旁邊肌肉運動放鬆，然後在最後一次動作時用手固定肩胛骨外側緣，拉手讓肌肉作拉伸。第三是找到肱骨頭旁的關節凹窩，一手固定，另一手幫病患做外展內收的動作，讓固定手有調整到肱骨關節的感覺。
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