18.11.19~18.11.25 --- 急診分類帽

小時候看哈利波特，印象很深刻的就是大家在大食堂接受分類帽的選擇，一周來發現急診醫師也很像是個分類帽，從剛開始檢傷就要快速分出處理的輕重緩急及特色(外傷、內科)。到了各個急診分區，急診醫師也會坐在最前頭，一個一個將病人分出處置先後順序，同時利用精準的病史、理學檢查快速分出病位、病因，快速處置或者會診。而其中很重要的能力就是「疾病的直覺」或者稱為pattern recognition(型態辨識)，快速產生焦點，動態的調整(藉由病史、PE、影像、檢查)，就好像分類帽也會自言自語說出原因之後才講出學院名稱一樣XD

乾脆叫急診醫師為分類帽醫師好了XD

鄭凱元說他關注這個部落格很久，一直想上這個部落格XD，那我就來說說他的故事好了。急診的clerk報告形式很特別，跟主治醫師要一個病人的案例，把該病人的來龍去脈搞清楚，然後暮會的時候一起一步步抽絲剝繭找出問題、想出處置。我們這位優秀的同學報告，過程中完全扮演該病人，表情、動作維妙維肖，根本是個演員，中間還穿插音效，心音就找一段網路上有的聲音，肺部呼吸音就自己表演，另我大開眼界，第一次看到有人用這麼生動的方式報Case，唯一不及格的就是，他洗腦主治醫師，讓主治全程叫他金乘五XD。
Ps 1.他也會沒來由的在晨會結束的時候唱歌
Ps 2.真的超卷超神超會演戲
Ps 3.跟他同組的同學真的很厲害，他在耍寶的時候他們完全無動於衷，我都快笑倒

Keep：

1. 如何導尿
2. 如何抽動脈血
3. ECG實作
4. Wound Care
5. Shock種類與原因
6. ACLS理論與實作
7. 打石膏

Problem：

1. 一些臨床的實務我覺得應該在學校或者進醫院前就要教，在臨床才有更多機會可以練習。
2. 對於急救的練習不管是不是西醫一樣很重要，我覺得應該在學校就要有這樣的課程，扎扎實實的訓練，之前上過的一些學校課程都像是在交差。
3. 西醫的教學模具都可以做得這麼精美，而且現在的假人教具也能做出脈動、甚至呼吸音、心音也可以模擬，什麼時候中醫才可以有一個好的不管是針灸的假人(有皮膚穿刺感的)、或者可以練習把脈的教具呢?

Try：

1. 非常喜歡急診，要視之後能夠參與中醫的急診診療，我一定非常願意。
2. 對於疾病pattern的直覺希望能多加訓練，像是急診醫師一樣快狠準。

[11.19]

早上是科部簡介加上導尿、抽動脈血的練習，在場的其他同學因為已經到了第二年的見習，所以這兩項技能還算是熟練，但對我來說完全是新的，必須從頭學起。

導尿部分：

1. 備料：導尿包、導尿管、尿袋、10cc空針、蒸餾水、碘水溶液(酒精在黏膜部分的刺激會太大)
2. 先撕膠帶備用(最後黏貼尿管)
3. 拆導尿包→在無菌區上面把以上物品以無菌方式打開丟入，在裝溶液的盒子中一格放入水、一格放入碘水溶液
4. 穿手套、棉棒放入碘水溶液、擠出jelly在其中一張紗布
5. 空針抽水→接上導尿管，試著打水看看水球有沒有正常膨脹
6. 先將鼠蹊部用碘消毒(大小約為洞巾開口大小再大一些)
7. 放上洞巾、再次消毒尿道開口部分
8. 尿管前端沾jelly，放入尿道(要放到底，不然如果碰到前列腺肥大的病患很可能把水球打在前列腺)，將水打入後微微拉出看看水球有沒有卡在膀胱口
9. 接上尿袋，完成

抽動脈血(橈動脈部分)

1. 先測allen test(確認尺動脈暢通，免得抽橈動脈血時手掌缺氧)
2. 針頭的斜口朝上
3. 先用指目摸出脈管，斜著30-45度進針
4. 看到針管回血就代表已到管腔

動脈血的流程感覺簡單，但是實際上在病人身上不簡單，因為血管會動，而且血管很細，今天C區看到兩個intern抽了三個地方搞了15分鐘才抽到，看了都覺得困難

抽動脈血--pun gas練習

導尿--on foley練習
(凱元說它是全中國醫最乾淨的雞雞)

C區有一個區域專門讓檢傷run ECG，做完馬上給醫師看，確認危不危急，今天在那邊熟悉了ECG的操作，也親自做了一兩張，其實臨床上面跟書本上不一樣的地方在於：會有原本貼導極地方有傷口而不能很精準地貼，這時候可以在附近貼(盡量在同一個向量)。

暮會陳維恭主任教我們怎麼換藥，以及其中的原理：

1. Direct wet dressing：利用濕紗直接沾附傷口，上面蓋一層乾紗，利用毛細現象將傷口中的microabscess帶出來(micro-debridement)，所以濕紗乾了就要換掉，不然就沒作用了，Q6H換一次，濕紗的濕度大約為擰到水快滴下來就可，且紗布要攤開。
2. Indirect wet dressing：常使用在補皮的時候，先放一層生物敷料，上面在濕紗然後乾紗。
3. Direct dry dressing：簡單的乾凈傷口
4. Indirect dry dressing：容易黏住的傷口適用，通常都有discharge(燒燙傷、abrasion wound)，使用石蠟紗布，並加上乾的散紗→傷口滲液多，紗布滲濕後趕快換

另外傷口縫合前要先考慮

1. 是否有potential infections：很髒的傷口、動物咬傷的傷口等
2. function有沒有問題：神經、肌肉、血管若有受損一定要先修復再關傷口

還有討論到收口再眉毛不能剃，原因是眉毛要長半年XD，剃了一半會很怪

雖然高氧可以殺菌，但是現在臨床上已經不使用雙氧水了，因為沒有evident base強調它有用，但是很明顯會造成病人痛苦之外，還有毒性的問題。

pun gas後放到這台機器 1分鐘快速給出數據

[11.20]

今天晨會邀請到之前亞東醫院急診醫師來演，他在幾年前去美國讀資訊碩博，現研究醫療與AI的課題，最近AI在醫療的應用討論真的鋪天蓋地，這應該是我這個月第三次聽相關的討論了，每一次都有不同的收穫。他主要介紹AI在醫療的應用有四個漸進的面向，描述型→診斷型→預測型→實際調配。描述型比如說是醫師直接語音助理幫助書寫病歷或者開醫囑、或者病人的掛號系統、簡單的線上就診分科系統；診斷型可能是CXR的AI判讀、echo的AI圖形輔助；預測型可能是像之前google trend的一個實驗，利用搜索去預測疾病、流感的流行時尖峰值、地區；實際調配比較像IBM的watson系統，開始參與診斷處方的建議。越前面越容易被研究、越後面越有挑戰性。

今天還討論了可能為hypovolemic shock走掉的病人，發生在急診後送病房，住院醫師學長可能因為經驗不足加上當天病人很多，沒有特別注意到病人的狀態，在一次的突然血壓掉，學長就直接上升壓劑，但是沒有注意到病人的循環狀況，可以注意看看用echo掃IVC的寬度，看看血液量足不足，同時注意一下病人的I/O，這件事情告訴我們一定不能只解決問題，要找出真正的原因，不是血壓掉就升壓，腹水多就拉腹水，必須要先了解產生這些sign的原因，才能治療有效，所以其實說起來，真正的西醫從來不是頭痛醫頭、腳痛醫腳，除非西醫沒有更好的辦法，不然他們從來不會只有症狀治療。

帥氣的凱元練習掃echo  看看病人有沒有腹水

[11.21]

今天到A區學習(外傷區)，病人主要都是車禍造成的外傷，病人來的時候要先問上傷的機轉，比如說是機車vs機車or機車vs汽車or 自摔，然後落地撞到哪裡、安全帽有沒有飛走，接著問哪裡最痛、有沒有頭暈頭痛想吐、撞到的時候有沒有意識…...等，我覺得急診醫師要有非常強的受傷場景想像能力，就像是偵探一樣，要找出這個病人到底傷到哪裡(因為常常痛的地方不一定是真正傷的最嚴重的地方)，同時要先預測傷口的情狀，比如擦傷又碰到尖銳物，就要特別小心傷口的清理以及小心穿刺造成的損傷。

不知道是不是我體質不錯，下午兩點之前A區急診都空床超過2/3，雖然覺得無聊，但是想到台中此時沒有人車禍受傷也覺得很好；到了兩點以後病人突然爆量，我們開始需要再綜合處理區一直幫病人清理傷口、塗藥、蓋紗布，同時intern學長幫病人縫傷口。看到了兩例因為車禍導致下顎穿刺的病人，會診請牙醫處理；一例自己醫院的刀房護士車禍受傷，頭骨骨折、全身多處擦傷、眉角、嘴唇需要縫合。在急診很特別的體會就是團隊合作的氛圍非常濃厚，急診的NP、nurse我覺得很有合作的熱忱，而且人都非常好，不拘小節，大家感覺都很平等，不會因為我是clerk就擺臉色給我看。

下午來了一個trauma blue(嚴重外傷且生命徵向不穩定的病患)的病人，C區緊急啟動創傷救治團隊，各區的主治醫師都敢去幫忙，病患是工作從一樓掉到地下室，GCS<13，經過搶救，後來照brain CT，還好不是太大的創傷，但仍不能排除SDH，雖然只有在旁邊看，但是蠻震撼的，大家各司其職，快速且清晰的討論病情，真是訓練有素。

今日收穫

• 清洗傷口要用力(雖然非常痛)，但是要把髒東西刷掉，不過看到病人慘叫我都覺得痛
• 車禍通常會有點手腳無力，需要跟腦部外傷造成的神經學問題做個鑑別，通常需要觀察一陣子之後再去重新看病人的狀況
• 骨折的病患上石膏要注意固定的動作，比如說腳板必須要讓他在dorsiflexion的狀況，所以剛上的石膏要由護理人員撐著5分鐘固定姿勢
• 傷口包扎是一門大學問，學校不會教，只能臨床上跟NP、nurse學習

[11.22]

科會請心內徐中和醫師介紹溶栓相關的知識，才知道原來連腸繫膜動脈、靜脈都可以溶栓，以前認為是必定要開刀的問題，現在都有機會藉由內科處置，上腸系膜靜脈曲栓術竟然是穿肝到門靜脈後進入腸系膜靜脈，相當厲害的設想、同時也挑戰了內外科之間的界線，以往許多外科才能介入的，現在內科也能做。

早上還有討論到明年實施的病人自主權利法，主要是瞄準重症病人的善終權，可以預立醫療決定，同時也能委任醫療代理人在自己意識不清楚的時候幫忙決定預立醫囑的執行。我聽起來的感覺是這個法案藏有非常多的bug，上路之後應該可以會發現蠻多特殊狀況不知道怎麼處理的，同時，在醫師沒有全面了解這個法案的時候，也會產生許多醫病溝通上面的問題。

外傷區今天較多病人，看了一個頭皮掀起來縫合的CASE，縫合真的需要有非常大的耐心，內層縫可分解的線，外層用不可分解的線，間隔0.5cm縫合，等傷口長好了再拆線。同時也弄了一個石膏，石膏要用兩種不同的紗布，上下兩層是用棉紗(下肢上下都約4層)，中間用沾滿石膏的紗布(下肢14層)，沾完水之後夾在兩層棉紗之間，大約在一分鐘內必須在患肢做固定(所以必須事先準備好彈繃之類的其他醫療用具，方便馬上固定，以免石膏硬掉)，特別要注意的是要讓患肢的角度固定為自然的角度，比如說腳板要背屈，以免關節僵硬後的角度較難復原。

今天看急診病例的時候，發覺跟其他科病例書寫上有比較大的不一樣，主要差異在更焦點式，Chief complain問完直接先問個簡單的past history接著問PI，然後就直接做焦點式的PE，力求快狠準，所以看學長姐在打擊診病例的速度其實相當快速，他們希望用簡單明瞭的方式記錄下自己的思考流程，然後目前的impression是什麼，幫助自己在非常多病人的照顧下能夠保持清晰，同時在醫護人員交班的時候也可以有效且快速地了解病人的狀況，在旁觀察學長姐交班，比較穩定的病人平均花費1分鐘要詮釋完病人的狀況並且讓交班的醫師了解現在的處置。

[11.23]

急診課程有一個特色，就是模擬救假人，意思就是有一具非常擬真的假人，可以調整幾乎任何非侵入式的數據或者PE finding，讓同學們身歷其境，從診斷到組織團隊急救還有處置的流程，都可以被房間裡面的攝影機、麥克風、假人身上的傳感器給記錄下來(可以記錄CPR深度跟頻率、可以記錄肺部充氣量，判斷endo有沒有on進去，還有air bagging做得好不好)。

救人開始前，我們每個人穿上有背號的背心，可以在事後檢討的時候看出人員配置有什麼可以幫忙的地方。正式開始，我們優秀的鄭凱元組長分配工作，我跟立千負責CPR跟ambu bagging，亮穎負責電擊，其他人負責ACLS的給藥(epinephrine,amiodarone)。我們的病人是一個醫師假扮的EMT送過來的(長得頗滑稽XD)，來的時候已經conscoius lose，之前主訴是胸悶、胸痛，我們趕快請NP學姊on ECG、血壓血氧監測，馬上發現的是saturation大約只有80，ECG顯示跳VT，組長馬上請我們開始壓胸、給氧、電擊，過了一下子之後病人的ECG變正常，同時發現有ST elevation，這時候沒有CPR、我也沒有繼續bagging，此時懷疑是血管塞住了，不過血氧同時也掉了，所以請亮穎on endo，但是好像沒有放進去，血氧持續掉後來沒辦法只好拔出來繼續bagging，但是此時血壓開始往下掉，組長order 開始掐水，然後自己再親自下去on endo，好像on進去了但是血氧還是上不來，雖然掐水之後血壓有上來一些，但是過沒一兩分鐘病人就掛了。

事後檢討，大概有幾個地方要注意，首先我們這組CPR夠深但是太快(正常一分鐘約100~120下)，這樣可能會導致心臟回血不夠完全；再來是我在病人ROSC(自主循環再現，簡單來說就是心臟恢復相對正常)的時候，不應該停止ambu bagging，因為雖然心跳恢復，但是病人的呼吸可能還是需要協助的，所以這個疏失第一次讓他掉血氧；此外在on endo的過程一定要夠快，讓血氧不要掉太多，我們花太多時間在這上面，而且後來電腦顯示我們沒有一次有成功，急救時應該要取捨，若沒有效果就先確保氧氣足夠。同時間，低血壓掐水必須要小心，大部分的shock都可以用掐水讓血壓回來，唯有cardiogenic shock不能掐水，因為會造成preload增加，可能會出現肺水腫，我們的處置反而讓這個病人呼吸更困難；過程中我們試著想要給患者NTG，但是找不到適合的劑型(舌下含片在on endo的時候不合適)，後來老師也說其實在血管阻塞急救的過程中應該要使用DAPT+heparin，而不是給NTG。

這個課程我覺得相當棒，很像是碰到真的病人，可以實實在在體會到施救過程的臨場感，而且可以給予技能、合作、處置、思考各個方面的反饋，影片、數據都可以回放進行探討。

事後檢討(可以回放影片同時看到各種數據)

主治醫師扮成急診轉送人員交班
凱元一直稱他怪怪的叔叔