18.11.05~18.11.11 --- 自覺自在

最近因為工作與學習的場景不斷切換，常常需要一天跑好幾個地點學習不同主題，中間的空閒時間往往很碎片化，加上想做的事情太多，所以效率低且容易分心。意識到這個問題後，改進的方法其實就是意識到當下的任務以及角色，撇除其他攫奪注意力的事物(比如手機)，加上觀察自己的思想不能發散，要聚焦，如此一來，比較容易進入心流狀態(一種沉浸的感覺)，也就是因為自覺而有自在的感受。

Keep:

1. CV 身體檢查
2. 心臟超音波入門
3. 認識心導管
4. 心臟電生理認識
5. 胸部X光判讀
6. AI與醫療的產業前景
7. 肩關節傷科手法

 Problem:

1. R很認真teaching，但是我自己因為對該問題沒有興趣，就懶得花時間在上面。
2. 特別容易分心，工作效率低，靜不下心來念書。

Try:

1. 閱讀《深度工作力》並寫書評，試著照書中的建議減少干擾，深度工作與學習。
2. 每天R teaching的問題要用PBL的形式試著自我學習。

[11.05]

今天早上的晨會老師是用PBL(問題導向學習)，丟出問題讓大家激發思考，我們討論了ketoacidosis(酮酸中毒)，最常見的是第一型糖尿病，原因可能是先天無法製造胰島素，或者是因為一次感染導致胰島細胞受傷而無法製造胰島素。沒有胰島素身體沒辦法好好的利用葡萄糖，而開啟了脂肪分解成脂肪酸，而脂肪酸又被細胞代謝成酮酸，就造成酮酸中毒。這時候抽動脈血，PH會小於7.1，但是也有另外一種酮酸中毒的可能在於飲用太多酒。

如果在心尖摸到heave，代表心室無力，就像握緊水球的中段，當下段的收縮力不足時，水球就會凸出去。通常心臟衰竭是左心先開始，後來影響右心。CXR的中膈腔擴大躺著照是超過80mm，站著照是超過60mm。

接著去心導管室參觀，首先介紹鉛衣(上面有各種卡通圖案跟阿罵花布，我也不懂為什麼要做那樣)，主要是要隔離輻射，保護甲狀腺，胸部、腹部還有生殖系統，所以其實算是背心加上長裙的概念，同時還要配戴輻射佩章(測輻射劑量)，如果因為一些原因輻射劑量超過上面會顯示(一個護身符的概念)，做一次心導管大概是1000多張X光的輻射暴露量，所以操作的人員一定要特別注意輻射控制，不然很容易就超標。

心導管穿入的地方有股動脈跟橈動脈，現在因為器械比較先進，所以基本都由橈動脈進去，因為有以下幾個優點，首先可以很容易控制出血量(因為血管比起股動脈要小，而且大腿的軟組織能夠承受很多血液而不被發現，所以當出血未止股動脈比較不容易被發現)，再者是復原的時間比較短，不影響走路；而從股動脈進也有它的優點，比如說有些比較瘦的人橈動脈太細難進，或者手的動脈有不正常的彎曲，這時候從股動脈會比較順，但是它的缺點較多，首先是止血比較困難，要躺著4~6小時，用紗布加重沙袋傷口止血，上廁所不能夠下床，因為股動脈在止血之前不能彎折，容易再度出血，相比之下橈動脈的傷口只需要用布膠加上紗布纏上兩層，當下基本上就能走動，大約2~4小時觀察完就可以放心了。

做橈動脈心導管之前，要測一個叫做Allen's test，意義就是測橈動脈、尺動脈的血流順不順利，如果尺動脈有問題，就不適合在那一隻手做，要換一隻手或者用股動脈，不然手掌容易缺血。

 

Catheter俗稱Cath

從橈動脈做心導管後的止血方法

[11.06]

我這次跟得team是兩位主任，一位資深主治醫師，因為都在自己的心內專業上面做一些檢查或者看診，所以整體來說病人數比較少，三位主治大概才一位病人而已，加上我們這次的clerk人數又非常多，所以學習很多要靠自，不過還好我們有一位很teaching的R3學長。

今天學到peritoneal sign有個非正式但是很不錯的檢測方式，就是搖病人的肚子，看看會不會產生有僵硬或者muscle guarding。PE眼瞼部分注意手指的動作要夠gentle，可以利用甲床的顏色做對比，Hb<10基本上就能看出pale。臨床上要知道各種離子怎麼補，不要當了個大醫師會看癌症各種疑難雜病，但是最基本的補離子的路徑跟方法都不知道，比如說鉀離子不足，要看有沒有腹瀉，選擇從IV還是口服，口服是要服藥或者是飲食的問題，飲食部分那些蔬果可以補鉀也要知道，病人會問。Amiodarone是有碘分子，是大分子，因此不好代謝，因此在開藥的時候要特別注意。

今天跟著其他組同學跟磁性嗓音的詩聖醫師查房，有提到pericardial effusion有四個可以鑑別的方法，分別是心臟聽診有distant heart sound，左邊胸部的呼吸音減少，jugular vein pressure 上升。看的第一個病人是一個在台灣比較少見的肥胖病人，冠狀動脈塞住，但是做導管的時候因為太胖所以導管的活動度不佳，所以沒有辦法全部處理，比須等到他做完減重手術之後再做一次。臨床上急診病人急性的胸痛如果30分鐘以上無法找出病因，要記得去切個CT，排除一下aortic dissection , pulmonary emoblism。

下午林主任的心臟電生理的核心課程，帶了好多不同的導線，有不同數量的導級，從4~10個都有，還有示範導線如何轉彎，還有一些具有可以射水的功能，因為在電燒的時候心臟組織容易像我們煮火鍋的時候有一些肉末會黏在鍋子上，會影響電燒的效率。除了直接碰觸電燒，還有冷凍，還有要在肺靜脈環狀破壞的時候可以使用水球，有灌熱水的熱水球，還有冠液態氮的冷水球，冷的部分比較常用在小兒，因為心臟較小，電燒容易不小心破壞到sinus，如果電燒可能會永久破壞，冷凍的方法是可以回復的，但之所以不要每個人都用冷凍的方法是因為，冷凍術式需要的時間較長，會造成病人手術時的風險，同時手術的費用也比較貴。

 

電生理的導線(放在導管內進入心臟)

[11.07]

今天晨會是我報告，這次製作報告中，認真的將胸部X光的判讀研讀了一遍，可以用簡單的口訣記憶：ABCDEFGHI，考慮細項大致上是下列內容：

Airway：看看有沒有阻塞、有沒有氣管位移、支氣管角度有沒有太大(carina angle<90度)

Bones and soft tissue:看看骨頭邊緣是否圓滑(判斷有無骨折)、骨頭的密度有沒問題(可能有骨質疏鬆或者腫瘤)、旁邊的組織有沒有皮下氣腫或者腫脹

Cardiac：主要看心臟寬徑有沒有大於胸腔寬徑的一半、看主動脈的型態(有沒有什麼異常)、心包膜有沒有問題(若是嚴重的pericardiac effusion則會有水袋狀)、縱膈腔如果擴大，則可能有主動脈剝離

Diaphragm：正常要又高左低(兩者相差不能超過1.5cm)，看看橫膈下面有沒有free air sign

Effusion：看看CP angle是不是sharp，若有胸腔積液則會有CP angle模糊的狀態

Lung field：看看lung marking的位置數量正不正常、看看有沒有什麼地方特別亮有high desity或者nodule

Hilum：看看有沒有肺動脈高壓的問題，可以看到hilum有擴大的情況

Instrument：描述病人身上有裝那些管路，比如說打化療的port-a，心臟問題的pacemaker

晨會謝禮全醫師教學談到了左心室像是個能屈能伸的人，因為左心室能在收縮期產生最高的壓力，但是在收縮期卻能降到近乎0的壓力讓血藉由壓力差進入腔室，勉勵大家EQ要夠高，才能像左心室一樣在人體一樣重要XD

我覺得今天的心電圖教學不行，先不說讓自己同學報醫智庫的內容(翻轉教學也不是這樣搞)，老師全程坐在後面邊看手機邊電我們醫智庫PPT的內容，然後答不出來還當場就讓空氣凝結20秒，也不回應就讓我們在那邊面面相覷，好不尷尬。

教學駐診intern學長報的Case相當有趣，是一個主訴急性腹痛，但是因為二尖瓣狹窄收進病房準備做瓣膜置換，怎知手術前一天腹痛加劇，照了一張腹部CT卻發現主動脈剝離到腹主動脈很下面，造成一個hemotoma擠壓到腸子，緊急又切了全身CT，發現開始是從升主動脈一路裂到下面，從這個病人的病史，還有她的症狀，合理懷疑Aortic dissection已經發生了一個月了，跑到胸腔的血太久甚至讓pleural effusion抽出來都變成黃色了，讓之前幾天的住院治療都錯以為她是pneumonia。老師對於這個病人的治療建議，是因為她一起要處理心臟瓣膜的問題，所以一定要開刀，否則可以做contrast MRI看看主動脈剝離的假腔裡面是不是已經organized，如果已經orgnaized可以選擇不開刀，因為開刀的風險比較大。

[11.08]

今天早上科會Journal討論的功能性二尖瓣逆流(主要是瓣膜關不緊)的新技術，利用心導管放置夾子(Mitral clip)將瓣膜從一個開口夾成兩個開口，讓二尖瓣的逆流減少，不用像是以前需要外科開心手術，因為最近大型的試驗公布成果，不管在致死率還有併發症都比外科手術要好上許多，所以全球的心臟內科醫師有更大的信心做這項介入，報晨會的學長很用心，不但準備手術影片，還提出了一些相反的意見讓大家思考，討論熱烈，而且讓大家很好的了解這個技術與疾病之間的關係，極其厲害。

教學門診教授讓我們問病人還有做完整的心臟血管身體檢查，有以下這些內容

Conjunctiva

Pupil: Arcus Senilis?

Eye lip:Xanthelasma? Jaundice?

Bilateral temporal artery

Lips: cyanosis?

JVP

心音: S2 splitting? A2大?(systemic hypertension)P2大?(pulmonary hypertension)

Bilateral extremity artery

[11.09]

共通語言好像這幾天team上一直提到的詞，有準備才有收穫，今天下午的梁醫師心超課程事前就被告知一定要先有準備，不然老師可能會直接走人，因為沒有共通語言就難討論心超更進階的部分。教學中提到人大概從20歲就開始動脈慢慢硬化了，在心超的血管壁可以看到一些不平滑的亮點，那就是粥狀動脈硬化，百聞不如一見。

二尖瓣的前葉佔1/3圓周，但是面積卻佔2/3；後葉佔2/3圓周，卻只佔1/3面積，這很特別，一般在念書不會注意到這個，這個卻跟心外開瓣膜相關，外科醫師所謂二尖瓣的微笑曲線，就是再說前葉後葉不同的圓周徑所造成的。

Atrial fibrilation要怎麼分辨是acute onset or chronic，可以用心超看看atrial有沒有擴大，如果已經讓心房產生結構異常表示存在時間已經很久了，常常這樣的病人Afib不會有明顯的症狀。從Apical view看長軸切面的心室肌肉收縮狀態可以分出來哪一側的心臟壁出問題，回推解剖學可以看出是哪一條血管塞住了。

在冠狀動脈中，LAD是最重要的血管，因為它主管了最多的心室肌肉，老師說如果三條血管都塞住，放支架有經濟上的考量，通常較先進的支架(比如說塗藥支架)都會優先放置於LAD，其他RCA、LCx可以放健保的就好。

Ejection fraction一定要注意會有誤差的時候，首先是M mode算出來是不太準的，2D、3D算出來是一樣的，但是如果EF很好但是病人有症狀還是要看看有沒有血液逆流的狀況(比如說Aortic Regurgitation)，那樣會造成EF數值看起來不錯，但是實際上打出去的血量又跑回來心室。最後老師跟我們談到了一點AI在心超的應用，很多簡單的地方AI是可以取代的，但是在校正這個方面現在還是需要人為；所以不被AI浪潮取代的方式就是你做它不會的，或者是你跟它合作，讓工作效率更高。

下午跟著我的R跟張主任去看住在心臟內科加護病房(CCU)的病人，她因為Afib住院期間兩次電擊急救，雖然聽起來很危急，但是病人意識清醒，跟我們聊天完全沒問題，而且還很豁達說她活了70幾歲也夠了，真的是很特別的一個Case。同時下午也去看一位很鳥毛的VIP病人，一天到晚complain，R學長也跟我們分享他悲慘的故事，曾經幫其他醫師的病人開出院被投訴醫師態度高高在上；曾經值班被認錯是其他醫師在臉上被打了一拳，這些都讓他在醫學的路上有點灰心，我很確定這位住院醫師學長以後一定是一位好醫師，但是他遇到的事件對於他來說實在太不公平了，也許這就是近來讓醫療人員喪氣的主因之一吧。

[11.10~11.11]

週日早上聽了一個醫院舉辦的論壇，談的是醫療與人工智能的產業與創新，來的都是大陸的互聯網企業大咖，同時還有幾家風險投資老闆，雖然AI的部分我不是都很瞭解、風險投資也不是很知道，但是他們的對談開啟了我不一樣的視野，試著從最前沿的科技公司看大家對醫療的願景；從投資者的角度看待醫療新創產業的前景。會中聽到了些很前緣的東西，比如說現在已經有手機拍照能夠識別你餐盤中的餐點熱量與種類，未來這些可以上傳個人的醫療管理系統，讓醫師知道最近的飲食狀況如何；還有就是AI在藥物的研發部分也是有很大突破，已經有科學家利用AI「演化」出很多種的抗體，再利用電腦運算去除掉不可行的樣本，最後留下來的東西相當於地球再自然演化幾百萬年之後會產生的東西，所以可以造出比現有地球化合物更加進步的結構出來。

會議議程

週日晚上上傷科，今天學習了肩膀的調整，首先要確認患處，除了問病史，了解病人受傷原因之外，還要親自用手去觸摸(肩胛骨內側與脊椎之間的組織的滯澀程度、大小圓肌附近肌肉緊張程度對比、背部的看看有沒有明顯的高低)，評估完後，需要調整的大概是肱骨頭看看有沒有被影響往前側移出，肩胛骨有沒有因此有外翻的情況，還有胸大肌等肌群的放鬆，最後才處理肩部關節的問題。今天手法學習三種，一個是膝頂法的肩胛骨復位，首先將膝內側頂到肩胛骨內上側緣，利用病人上半身躺下來的力量順勢將肩胛骨向內側復位；第二是利用拉伸手部讓肩胛骨及旁邊肌肉運動放鬆，然後在最後一次動作時用手固定肩胛骨外側緣，拉手讓肌肉作拉伸。第三是找到肱骨頭旁的關節凹窩，一手固定，另一手幫病患做外展內收的動作，讓固定手有調整到肱骨關節的感覺。

18.10.29~18.11.04 --- 目標導向、個人化的復健科

目標導向、個人化醫療是復健科的特色，在acceptance note裡面，我們可以看到短期的目標(兩周)、長期的目標(四周)，設定成很實際、可達到的細項，例如可以穩定的坐著、靠著別人攙扶走10M等，每三四天看病人的狀況調整目標。復健科醫師很努力在評量病人的恢復狀況，而且利用他們的經驗、以及對病人的病情了解，提出個人的目標、個人的治療項目，這是我在其他科別比較少看到的，我認為這種特色，復健科醫師很難被AI取代。

Keep:

1. 失語症的認識
2. 實際執行NE
3. 認識吞嚥攝影的應用
4. 語言治療的細節
5. 拔掉NG、foley的前提
6. 對於中醫在復健科的病人復原上，看到了實際的療效，雖然復健科醫師們還是覺得只是輔助療法，但是他們承認的確有許多顯效的案例

Problem:

1. 最近覺得各個科到第二周學習都有後繼無力的感覺，想要趕快把事情忙完離開醫院，對於學習的熱忱也沒有像第一周那麼積極
2. 讀書的時候沒有留下紀錄，常常一本書看完了也很難跟別人介紹書在些什麼

Try:

1. 利用書的空白、便利貼記錄自己的想法，而不是只有總結書上的看法
2. 在日常生活中導入像是復健科這樣的目標導向思維

[10.29]

今天晨會報了一個MM，三個轉院，總結探討前陣子有產生嚴重併發症或死亡的原因，並跟其他住院醫師還有主任講一下這周新的病人，看看有沒有什麼可以討論或者給予主治醫師建議的地方。此外，在復健科病房中病例書寫比較特別的是沒有Addimssion note、基本上只有Acceptance note，就是轉科進來的病人，病例的格式上面也有些特色，比如說在PE後面還會再加上NE，還有復健科特殊的評估項目，比如說中風病人的Brunntrome指標、MAS指標、Aphasia的評估、吞嚥評估；SCI會用ASIA；TBI會用Rancho Los Amigo。

今天在查房還有照顧病人中，我的新病人在中風後的恢復很不錯，不過這幾天開始患側產生嚴重的肩膀還有手腕的疼痛，就很像複雜性區域疼痛症候群第一型(CRPS TypeI)，通常影響肩膀、手腕，肘部不受侵犯，要持續進行復健治療，不然患側的皮膚跟肌肉容易萎縮，如果真的太痛是可以給患者一些止痛藥讓他可以繼續進行復健。

[今日小語]

寒冬中，我終於瞭解內心深處藏著永遠的夏日。《卡謬》

[10.30]

晨會提到影響中風預後大概有幾個因素，首先是前線科因為病人躁動所以給了一些鎮靜的藥物，在復健科的時候要特別注意調整用藥，要讓病人足夠清醒，同時還要調整日夜作息，所以在劑量與給藥時間比較講究。再來因為病人的意識在恢復，他們慢慢會知道發現自己沒有辦法動、可能進步也比較慢，所以常常有中風後憂鬱，除了給病人鼓勵、衛教之外，可以適時的加上一些抗憂鬱的藥物幫助病人度過這個時期。當然給予病人支持最重要的還是家人，還有負責照顧的看護，除了陪伴之外，口頭的鼓勵也會讓病患增加復健的意願，可以在黃金期盡可能的多努力一些。

中風大腦梗塞位置不同可能造成不同的臨床表現:

前大腦動脈 (ACA)： 對側下肢無力，尿失禁

中大腦動脈(MCA)： 對側上肢較無力，左側MCA中風會有失語症(aphasia)，右側的MCA中風會有病覺缺失(anosognosis)或者喪失空間感(spatial disorientation)

後大腦動脈(PCA)：雙眼同側的對側偏盲(contralateral homonymous hemiplegia)

孟主任駐診，再次提到PE、history的重要性，關注病人的complain，老師說不少病人收進復健科的時候都伴有一些骨折、脫位的問題，但是因為病人意識的問題，加上前線科主要還是以救回病人性命為主，在一些小細節上面難免會忽略，但是這些其實是可以藉由詳細的身體檢查、問診去找出來的。完全脊椎損傷與不完全脊椎損傷的差別主要是受傷部位下面的感覺能不能傳到大腦；還有大腦的指令能不能往下傳，有一個簡單的判別方法就是看能不能自主的肛縮。此次的病人是後縱韌帶骨化症(OPLL)，因為後縱韌帶變厚骨化，過好一陣子之後會壓迫神經，若是此時有一個外力就容易產生症狀，比如說四肢癱瘓、疼痛、無力，解決的辦法是給神經外科開刀椎板切除與椎板形成術，先給脊椎減壓同時又固定。

[10.31]

羅主任駐診，我們看到的case是右邊大腦缺血性中風，來源是Af產生thrombosis打到腦部，有中樞性顏面神經痲痹，但因為她有不少預後差的因素，包括有雙重障礙(有失智症)、半邊忽略，在進行復健的順從性會比較差。

今天我的病人阿伯意識好很多了，他開始跟我聊他的小孩、他種的茶，他是游泳健將等，看到他意識越來越清楚真的很開心；但是今天又發現他有一個血腫，在大圓肌、小圓肌的位置，已經是一周內第二次了，上一次的瘀青還沒消失這次又出現，我們與主治醫師懷疑若不是外傭虐待就是血液疾病了，不過他的PT沒有prolong，所以可能是凝血因子的問題，待之後查清楚，因為肌肉除非受到極大的外力，不然不會沒事有一個血腫。

我的另外一位病人是一個家庭主婦，中風後有失語症，半邊偏癱，這幾天發現她其實會說話，但是我剛開始照顧她的時候她一句話都不說，除了意識比較進步之外，我覺得人與人之間不熟悉也會讓她有種畏懼感，她是我目前看到中風後的病人裡面，心情感覺波動比較大的。我們懷疑可能有所謂的中風後憂鬱，因為病人在意識恢復之後，她要面對手腳無法動作，同時又有wrist shoulder syndrome，做復健的時候相當疼痛，又只能躺在醫院讓別人照顧，難免心情會不好，也因此可能會有沒有動力復健之類的問題。

醫院常常會聽到令人鼻酸的故事，照顧我的病人的看護非常專業，人也非常好，常常鼓勵她要正向面對，克服復健過程遇到的疼痛。原來看護的兒子也是車禍腦傷，也曾經歷過這些住院過程，而且復健十年了，所以她特別能站在家屬的角度、能給予病患好的建議與鼓勵，真的很不簡單。

[11.01]

雖然Hemiparasis跟Hemiplegia中文都是偏癱，但是其中還有一些差異，在治療上hemiplegia練健側手做日常的動作，hemiparasis則是要一直練患側的手，老師說以前為了讓hemiparasis的病患勤練患側手，甚至會將健側手打石膏，或者練習動作的時候把健側手綁起來。

今天查房SCI的病人家屬很開心，因為針灸、復健的效果很好，最近她恢復得很快，已經可以不用別人攙扶慢慢走路了，看到中醫針灸被別人肯定實在是蠻開心的。

復健科住院的中風病人有些嚴重，神智都不清楚甚至四肢癱瘓；有些比較輕微，認知功能比較好而且只有一些地方偏癱，但是為什麼都要從神內、神外轉來復健科之後才回家呢?主要原因是復健科會給予家屬一個緩衝的時間找尋回家照顧的所需，比如說輔具或者一些社工、社福機構的幫忙，同時，在可以復健的病人給予比門診更高強度、同時配合藥物調整的幫忙。最重要的是，復健科是一個拔管科，希望可以把之前的foley、NG tube拔掉讓病人有比較好的狀態再回家。此外復健科是一個目標導向的科別，病人一進來就會設定短期目標(兩周)、長期目標(一個月)，分別給予每個不同狀態病人不同的治療、復健目標，而且會去認真檢視目標有沒有達成，這個跟其他科別比較不一樣。

[11.02]

早上晨會結束去看孟主任的吞嚥攝影，簡單來說就是一個CT配上喝鋇劑(顯影劑)，看吞嚥的動作、吞嚥東西的質地來評估病人的問題。這個檢驗主要看三個地方，第一個是口腔(唇、舌、齒、頰、顎部位的協調動作)、第二是看咽喉(吞嚥反射：喉部上提，環咽肌放鬆，會軟軟骨閉合)、第三是看食道(看有沒有阻塞)，試驗的過程是用鋇劑調成不同的黏稠度來測試不同難度的吞嚥情形，剛開始是水狀、然後花蜜狀、蜂蜜狀、餅乾，攝影的角度也有Lateral view跟AP view之分，側面可以看吞嚥動作，正面可以看食道的哪一冊有壓迫或者塞住了。今天主任跟我們分享一個特殊的case，一個食道切除拿小腸上來接，結果尾端萎縮了，後來本院的黑傑克醫師拿了一段大腸做了一個bypass，但是術後病人的吞嚥仍然沒有變好，直到四個月後輾轉到吞嚥攝影，孟主任發現病人還是在用原本的那個萎縮的小腸當作食道，大腸那一段完全沒有打開，後來是用拳頭頂住下巴，用力吞嚥才第一次把大腸那一段通道打開，病人的吞嚥問題才解決(在吞嚥攝影上看得非常清楚)。

做完檢查後鋇劑還剩下一些，老師就讓我們嘗嘗看鋇劑的味道，顏色大概像是白色顏料，吃起來大概像是細砂子加上不涼的牙膏!??旁邊同學補刀，難怪病人都吞得不好 ，原來是太難吃了呀!XD

今天查房遇到特別的事件，我的丘腦中風的病人最近進步很多，但是今天她的看護卻愁眉苦臉，原來她不是醫院簽約的看護，是病人家屬自己找來的，在住院的這一兩周，她已經被隔壁兩床的看護罵了好幾回，不是說她睡覺打呼太大聲，病人晚上翻身手痛呻吟也罵她說不管病人死活，吃個泡麵就旁邊碎念說：我才不吃那種沒營養的食物，她就是之前提到兒子也是腦傷病人的那個看護，我覺得她特別有耐心，人也很好，但是她覺得她再也無法接受這種精神虐待了，面對這種情況，我也只能安慰她，等主治醫師查房的時候再請老師處理。

老師藉此機會教我們醫療以外的事情，首先，病房管理是護士長的工作，醫師的腳色基本上就是一個調解、反映的管道，不能隨便因為病人的要求就換房，因為一開先例就會所有人都想要換，管理上就會出大問題。再者，對於醫療外的事情，比如說家屬打架、醫療糾紛，一定要有足夠的EQ去處理這樣的問題。

我今天問主治醫師的問題是中風病人如何才能拔掉NG，主要是先看病人的吞嚥狀況，進步的過程分別是布丁、蒸蛋→乾飯、餅乾→水，除了食物質地的不同之外，很重要的是看病人的水分補充夠不夠，如果可以喝水但是只能水分攝取很少，對於日常生活的水分支出無法平衡，還是不能把NG拔下來；此外，用餐的效率也是考量的重點，如果可以吃，但是一餐飯需要吃三小時，對於照顧者與病患都是一個很大的挑戰，這時候也不宜馬上拔NG。

[11.03~11.04]

許久不見的好朋友剛好這周都回來台中，揪大家來聊天之外還幫我辦了個慶生，生日禮物是來自柯P的嗡嗡包，是宇同冒著大雨排了9個小時才排到的，真的是非常感動。不過我不解的是，大家為什麼給我裝扮的造型這麼特別XD??

嗡嗡包配虎爺

離開學校之後，我發現大家關注的事情不一樣了，工作、婚姻愛情?、居住地、選志願，越來越難找個時間大家聚在一起了，不過好朋友們還是一見如故，可以各種花式嘴砲，聽到大家近來精彩的生活，在不同時空過著不同的人生，也是有一種特別的感動。快樂其實有時候特別簡單，幾塊餅乾、一杯茶，也是能共度一個美好的周末。感謝一路陪伴的好友，感謝宇同送我特別難得的嗡嗡包，讓我繼續心存善念、盡力而為。

最面惡心善傷科高手→

18.10.22~18.10.28 --- 照顧一生的復健科

有一天老師曾經說：復健科涵蓋所有年齡層，從兒童發育遲緩、青年運動傷害、中壯年的各種酸痛、老年的中風後遺症....，8個月到80歲的病人都需要復健科的幫忙。

Keep:

1. 脊椎損傷的評估
2. 腦中風的類型、位置與症狀上的區別
3. 腦部創傷的位置、後遺症
4. VP shunt、EVD的認識
5. 復健科的各種評估(Brunnstrome stage, ASIA, 巴士量表, Functional state)
6. 步態(gait)的認識

Problem:

1. 復健科需要前置有神內、神外、影像的訓練，沒有跑過這些科會讓學習不太順利，知識的斷層比較大。
2. 這周花在周回顧的時間比往常多，除了因為前備知識不足導致回家還要查資料才有體會之外，聽講或者當下紀錄的key words潦草或者沒有辦法分辨是哪一個case，有時候偷懶隔天再紀錄也會導致回憶困難、且相當耗費時間。

Try:

1. 在臨床筆記加上主題日期時間方便回憶，加上床號或者病歷號方便查詢。
2. 盡量當日完成該天記錄。
3. 擬定大醫盃訓練計畫。

[10.22]

今天早上報晨會的就是我的primary care，他是84歲男性腦中風，出血在左小腦，有經過開刀取血塊並裝了一個VP shunt(腦室到腹膜的shunt)，了解他的病歷之中我了解到小腦出血會造成什麼樣的問題，比如說同側的肢體可能出現導致精細動作技能、平衡能力、姿勢和動作學習出問題，不太像是常見的中風偏癱，muscle tone或者Brunnstrom stage並沒有什麼異常，但是會出現像是 Dysmetria (動幅障礙)、intention tremor (意向性震顫)等狀況，剛好我後來跟著病人去做PT(物理治療)的時候物理治療師有跟我提到他也有這些問題。

中午VS查房的時候特別要求我注意病人有沒有再次出血的risk factor，還有很重要的是復健科除了復健之外還有很重要的就是要把NG foley拔掉的時機，這是我們需要在復健科學習的。

晚上心臟衰竭的評估與處置，從一個胸痛的病人開始，要問什麼Hx去鑑別診斷，然後在急診室要做什麼，如果做完一套EKG 抽完enzyme後要再做什麼(需要先給藥後再做一套EKG還有enzyme來鑑別)。Troponin I高不一定代表一定有心臟的問題(因為有很多疾病會造成Troponin高)比如說是敗血症但是去放心導管那會有很大的問題。Troponin的equivocal是比較沒有意義的。通常ACS不會掉血氧、通常不會很痛。

[10.23]

進復健科第二天有種無力的感覺，倒不是說loading很大，而是背景知識差距太大，一般這一科都是大六clerk跑完心內、放射科再來，會先具備有神經學檢查的練習，還有對於CT、MRI的操作還有像是腦部構造的位置理解，我一個進醫院第四個科就要接受這樣巨大的知識落差真的有點難適應。因為復健科病房脊椎損傷、中風、腦外傷的病人占大多數，所以也自然地對於上述的那些知識相當倚重，我只能慢慢地先從自己的Case慢慢學起，希望能看到同team同學的車尾燈(尤其他們有些很卷，真的很強T.T)。

早上孟主任的教學駐診我們主要學習了brain CT的一些判讀，還有從病人的受傷Hx加上影像去猜測他可能有什麼樣的症狀，最後利用PE跟NE還有一些功能評估去確認這個病人的實際狀況，最後才真的去bedside看病人。

下午羅主任的教學門診，我看到了我想像中的復健科(我一直以為復健科就只有受傷訓練肌肉，或者肌肉軟組織問題來處理)，跟在病房的病人迥異，今天第一位病人是HIVD，利用NE檢查我們確認她是哪一節出問題，再藉由影像去了解她的嚴重程度，給予治療的建議。第二位是打籃球肩膀不適，我們有位很厲害的佑寧同學，才問幾句Hx，請患者做幾個動作就確診她是棘上肌肌腱炎(Supraspinatus tendinitis)，診斷準確快速到病人直接跟羅主任說，這位同學很厲害，他通過了XD，此外佑寧還有提到這位病人很有可能會發生的肩夾擠症候群，他自己以前也碰到過這樣的問題，是利用訓練肩胛下肌讓棘上肌可以通過的空間變大。第三位病人是我們後中同學，因為車禍導致小指PIP腫脹，屈伸時會讓關節有聲音，後來我們診斷是關節側副韌帶的損傷，需要固定一個月，在看到他的問題時，我突然想到小時候常聽到說手指併起來如果手指間還有空隙代表這個人會漏財，其實也就是手指的副韌帶變厚，也許是因為古人的窮人常常需要做一些手指粗重的勞動，所以副韌帶都會增厚，而有錢人因為都有人服侍，所以副韌帶就比較不會厚。最後一位病人是年輕女生膝蓋隨天氣變化有痠痛感，經局部肌肉的檢查，還有膝蓋X光的輔助，診斷是髕骨股骨疼痛症候群（Patellofemoral Pain Syndrome），因為有些微髕骨外翻，導致髕骨容易與股骨摩擦而有疼痛的感覺，同時因為這位患者是打排球的，他的大腿外側肌群明顯緊繃，股四頭肌內側肌群相對起來就比較weak，所以髕骨容易向外上方被拉走，所以建議她幾個方法訓練拮抗肌群去平衡。

[10.24]

羅主任的教學駐診，我們這次學的是SCI(脊椎損傷的病人)，C4C5C6不完全壓迫，沒有神經性膀胱的問題，但是有手腳的活動感覺問題，我們先了解一下病人的spine MRI之後就去看病人，用的是NE的檢查，看看她主要是哪一節出問題，後來我們檢查出來她一邊是神經是C8以下神經傳導受阻，另外一邊是C6以下神經傳導受阻，這告訴我們受傷不只要看影像學的檢查，臨床看病人、做理學檢查也是相當重要的，因為兩者可能會有出入，要以臨床觀察到的為準。

下午去看了復健科的超音波室，主要是掃關節跟軟組織看看有什麼問題，跟X光不一樣的地方在於它可以看出動態的、軟組織的問題，雖然我覺得超音波判讀真的有極大的難度，除了模糊，動態變化外，對於操作超音波的人員來說，探頭的操作需要相當細膩。我們今天看的case主要都集中在肩膀，看關節囊壁有沒有肥厚，看有沒有破裂，看肌肉肌束有沒有受傷(可以看出排列不規則)，操作過程中需要四種不同的擺位，並利用動作去引發肌肉收縮看有沒有沾黏阻滯的狀況；今天比較特別的是看手腕，可以先利用都普勒mode看出血管的位置，將複雜的手腕構造進行定位。

[小故事]

阿P是一個成都青年，我在成都的串串燒店與他相識，他是一個不一般的服務員，談吐、服務之間帶有大陸少見的人性，把客人當朋友，周到的為客人著想。他還跟我分享他喜歡張懸，曾說想來台灣聽一次她的演唱會，但是因為工作的關係一直抽不開身，我碰到他時他兼兩份工，一份在成都雙流機場的航廈工作，另一份在寬窄巷子的串串燒店打工。機場的工作最近因為苛扣工資還有其他一些不合理的規定，他離職了；串串店也因為他太為客人著想，比如料給相當多，或者會跟顧客多聊兩句，也被店長訓斥。人生很難，生活也難，他在微信上的動態不斷與負能量掙扎，有時甚至懷疑自己存在世上的理由。後來我與他深談，聊一聊我在他身上看到的不凡，包括他有大陸人少有的關懷、人性的善良、還有那種能讓顧客像是朋友的親和力，我預測他以後一定能很有出息。興許是經過我的鼓勵，他走出來了，這幾天找了新的工作，開始了不一樣的旅程。

儘管只有一面之緣，又隔1800KM之遙，幾句真誠的鼓勵，也能讓人重新拾回人世的熱情，真心覺得鼓勵他人是非常可貴的。

[10.25]

早上楊醫師的核心課程，主要是在講小兒麻痺的介紹，中間有講到一個重要的點，在於spasticity、rigidity兩者之間的差異，spasticity是會隨著受測時給的關節活動速度變大而張力變強，rigidity則是不管怎樣都是張力大、僵硬的狀態。此外一條肌肉會有兩條神經以上支配，一條神經則支配一條以上的肌肉。用來評估spasticity的方法是Modified Ashworth scale，總共分四個等級；治療方面首先要先減少不正常擺位導致的spasticity，再來可以物理治療、職能治療介入，如果不行還有口服的降痙攣藥物(但是副作用容易嗜睡、全身無力)，或是乾脆打局部的肉毒桿菌放鬆肌肉，最後真的不行才考慮手術切除部分的背根神經根。

楊醫師查房後與中午周醫師核心課程都在討論一個復健科重要的議題，就是神經性膀胱，復健科最常見的CSI、TBI都有可能造成神經性膀胱，但是神經受到壓迫的類型會不同，解決的方法也不一樣。主要內容可以濃縮成下面這張表：

同時又可以區分為上運動神精元神經性膀胱跟下運動神經元膀胱，主要區分是神經S2、S3、S4，以上稱為上運動神經元，以下稱為下運動神經元。

Upper motor neuron neurogenic bladder:

主要症狀：膀胱容量小，無法憋尿、頻尿

處理方法：膀胱訓練(輕敲恥骨上方，產生local reflex)，間歇性導尿。

Lower motor neuron neurogenic baldder:

主要症狀：膀胱容量大、膀胱感覺大部分喪失

處理方式：定時增加腹壓或者直接增加膀胱壓(用手擠壓膀胱或者下腹部)讓膀胱壓大於括約肌的阻力，讓尿液排出。

[系羽換教練]

帶隊超過九年的軒軒教練因為工作在鹿港的關係，通勤幫系隊練球太辛苦了，所以這周帶了新教練來認識我們後就離開了。教練執教的過程我與他的其實有一些衝突，曾經練球誤會耍廢被罵，我摔斷拍子洩憤；也曾經因為不喜歡他的教學模式而想換教練。但這都過去了，留下的是他對於我羽球的啟蒙，還有對於系隊的付出(鐘點費拿得少，還自費到外地指導大醫杯)，感謝他，希望他身體健康，事業順利XD。

新教練的練球方式很不一樣，雖然我是老屁股了，但是因為新教練不認識我，所以點出了我一些從沒發現過的問題(左後場殺上斜線，正手拍出拍的擊球沒有吃到球，原因是我的腳步沒有踩出去不然就是跳起來處理球的時候球點抓不準)，我也很欣賞他的教學方式，一個一個會停下來糾正動作，讓我們有即時反饋，可以馬上進行修正。

期待新的教練可以讓我學得更多，同時也提醒自己丟掉老屁股的那種僵化與傲慢，重新出發。同時最近也在思考自己打羽球的未來規劃，希望能在近期有個計劃、想清楚之後的目標。

[10.26]

早上林V的核心課程主要是介紹各種gait(步態)，包括中風、腦麻患者、甚至是肱骨頭脫而有不同的走路動作，如何分辨並鑑別，林醫師的一項專業是評估小兒的問題，她分享曾經從gait的問題後來survey發現骨腫瘤、肱骨頭脫位的小孩患者，因為即時的發現，能讓他們的預後很好。老師的教學配上很多自己拍攝的影片，讓我們很直觀的可以看出不同步態之間的差別，非常用心。老實同時也特別提到impairment、disability、handicap之間的差別，復健科介入的腳色，在認為有impairment risk factor的新生兒也可以及早的進行復健訓練(現在稱為早療)，很多疾病可以在很小的時候解決或者讓後遺症減到最低。

[10.27]

早上全院演講是台大商學院名譽教授柯承恩，講的是台灣目前經濟遇到的一些問題，比如說硬體比較厲害，軟體創新跟行銷方面比較差，市場規模不夠大等問題。演講中沒有太多亮點(可能是因為我本來就對這些領域有興趣，所以都聽過了)，令我較印象深刻的是T型能力，就是本職學能要夠深，然後要夠廣(就像T自型一樣)，還有就是用利用醫療EMBA的方式接觸跨領域業界的人士進行討論同時讓醫師學習如何管理。

今天複習這周學到的東西突然發現中醫系作的共筆真的很強，其實臨床上碰到的東西很多之前大學都上過了，真的是學過就忘。不過沒關係，看到實際臨床上的例子再配合讀書可以深刻的印在腦海，應該就不會再忘了八??! XD

今天完成了《AI新世界》的讀書筆記，越高濃度的知識或者感情其實都很難利用文字表述，讀書筆記製作的時間幾乎等於看完書兩次，應該要找到更好的方法進行統整，不然太花時間了。

[10.28]

今天與亭佑打豐原主委盃羽球賽，最終拿到25歲男雙第五，本次最大體會就是，我的實力大概只能打贏小六的羽球體育專門生XD，今天最後一場就是被國中的阿弟仔電，其實他們在殺球力道跟切球的一些細膩度並沒有很好，但是防守、輪轉、還有打球耐心都很足，原本前半局還很接近，後半局因為我們自亂陣腳就被拉開差距了。

閱讀---《AI新世界》

前陣子因為對人工智能有興趣，同時也因為學校有一些機會可以參與中醫與AI的討論，感謝張恒鴻老師借我這本書，可以更深入了解AI最近在中美兩國的發展現況與未來展望，書中指出的那些企業的服務我們都非常熟悉，可以利用這個機會看到他們成長的歷程，成功背後的道理，還有思考更大的議題：關於人與AI的競合關係。

• AI世界是大者恆大，拿盡優勢
• AI的絕對優勢在於資料量的大小，以及資料的質量
• 以目前來說，應用端的開發比技術的進步更有潛力，因此雖然中國在頂尖AI的人才沒有美國來的多，但是在應用開發部份他們已經自成體系
• AI時代會遇到的問題有兩個：大量失業、財富極度不均 
• 中國會在這一波互聯網大潮中站穩腳步，主要是靠國內異常慘烈的羅馬競技場式的競爭，活下來的都是異常堅韌，且非常善於調整產品角度，李開復認為下一波AI浪潮中，中國的新創家也會用這樣的模式去衝擊各行各業，而且會拓展到全世界的市場中去。 
• 山寨是目前中國人的特性，但是他們能從中領略到別人設計的奧妙之處，並雜揉自己文化的特色與想法，製作出精美的產品，比如說清朝皇室愛用的鐘錶，是歐洲傳教士帶到廣州，由廣州的工匠拆解然後重製成有中國特色的鐘錶。
• 異常激烈的競爭造就了許多骯髒的手段，但是這些新創也就是在這種惡劣的環境下生存下來，所以為什麼國外的企業一直很難打入中國的市場，第一是他們通常把中國視為全球布局的一塊，而不會特別為中國市場打造相應的服務，第二點是他們常常因為總部跟中國分區領到權責的問題導致產品變化速度過慢，第三點也是因為矽谷的創業家主要認同的是從0到1的創業模式，抄襲是他們最不齒的行為，但是相比之下，快速的變化、適應市場的表現，善於「複製別人成功經驗」的中國新創產業就表現得更好。
• 中國的創新企業秉持著Online to Offine(O2O)的模式，利用重磅(基本上是直接建立一個體系，很少外包)，因為他們必須用這些硬實力去面對自己國內群聚的山寨大軍，若只有像是矽谷那樣的輕量模式，網路創業基本上只著重在自己的本業，其他的部分盡量的外包，很容易被山寨大軍抄襲。
• 雖然矽谷的創業家們都不相信由政府主導的創新事業補助計畫可以幫助整個產業的興起，或者鼓勵創新，但是在中國，落後矽谷十年以上的創業環境，只有丟入大量的金錢，而且中國人的態度對於創業者的想法是很不一樣的，通常中國人只想要鐵飯碗，認為創業者必須承擔相當大的風險，在這一點上，有中國政府的政策以及呼籲背書，對於整個環境以及大量人才的吸引是非常重要的。
• 頂尖開發人員(美國優勢)、優秀大量工班(中國優勢)、堅韌的創業家(中美各有優缺)、政府的扶持(中國優勢)、數據的量與質(中國大優) 
• 開放式知識共享體制，中國與美國AI的技術落差16小時，剛好等於時差，因為那是開放式的知識共享，所以在有網路的地方，都可以很快跟上最新的技術發展。
• 中國的網路管制並不影響新世代的中國AI科學家，因為在他們的領域並不碰觸到政治，他們完全有能力也有機會在學術上面自由揮灑。
• 但是也不是說所有的AI領域都有共享，在全球七巨頭自己設立的實驗室，最高科技的研發都是被保密的，以確保他們產品有撼動市場的力量，但是光靠一個人的發明可以翹動整個產業天平來說，這個機率大約也是幾十年一遇，目前AI近期最大的發現就是深度學習，此外，這種翹動天平的人才更有可能在學術界產生，而非在產業界的研究室。但若是說有下一代的AI新革命，最有可能出現的企業還是在google中，因為他們競價延攬最頂尖人才的能力最強，全球前100名頂尖工程師有半數在google，其他分布在其他6間公司。
• 最新的趨勢是這些公司即將要當整個AI電網的電力公司，也就是提供AI運算的服務，讓一般人也可以藉由AI改變自己的生活，最有名的例子就是google開發的tenserrflow。
• 晶片部分也是兵家必爭之地，甚至有牽扯到政治角力，以前都是以高通 英特爾這幾家公司獨大，但是在AI發展之後，由美籍台裔的黃仁勳創辦的輝達，在其GPU的運算上更符合現在AI的運作，帶動了整個行業的成長，同時，台灣的台積電也是全球晶片代工的大本營，世界上超過一半的晶片是經由台積電所製造。
• 在政策推動上，中國比美國更願意承擔風險，大舉投資一定有浪費，倫理道德問題一定有需要再確認之處，但是中國的技術實力主義會讓他更感於推動一些改革，而美國則是選舉時容易遇到對手的攻擊而不願意處理這些棘手的問題。

作者對於中美AI實力的評估

• AI跟工業革命比較不一樣的是優先淘汰白領階級，非深度創造性的白領階層將比藍領階級更容易被取代。
• 目前去思考強人工智慧對人類產生的衝擊還太早，目前所應用的AI都是弱人工智慧，而且是限制領域的人工智慧(narrow AI)。
• 現在真正要面對的衝擊是大者恆大，越有規模的企業使用AI越好，越有規模的企業也可以掌握越多的資料，並有足夠的人員可以進行分析，所以貧富、資源落差是當前最有可能發生的問題。
• 評估會被取代的職業必須細分到該工作的任務，不是單一職業就會被淘汰，而是在該職業的某些職能將會被AI自動化取代，被作者所相信的預測，在2030年約有50%的職業有被自動化取代的高風險。

哪一種職業比較容易被取代??

• 中國比美國更容易受到AI取代工作的衝擊，原因是「世界工廠」的低端勞務轉型還沒有那麼快速，將會有大量的農民工遇到這一波AI取代人力的衝擊，有可能造成社會、政治裂解的原爆點!!但作者認為，AI取代認知勞動的衝擊像是飛彈一樣，對於體能勞動的衝擊卻比較像是壕溝戰，應該還是白領的取代性跟速度要比藍領來的快上不少。
• 因為AI的大者恆強(包括人才、資訊量、市場規模等)，目前只有中美兩強產生足夠大的AI產業，作者擔心這會使得國際政治上面大者恆強，弱國原本有的勞動人力便宜的優勢也容易被AI取消，如此一來容易因為國際現實而簽訂許多不平等的協議，導致弱國很難站起來，甚至導致弱國內部的動亂。
• 社會上會出現一樣都在安全區卻貧富差距極大的狀況：執行長vs居家照護人員、創投家vs按摩師，兩者都看似無法取代，但是所得到的報酬卻差距極大。
• 歷史學家哈拉瑞曾經形容過後AI時代無法創造出足夠的經濟價值、能夠自我維生的人稱為「無用階級」，到時候這樣社會分層對於社會的破壞力量可能比近期的恐怖行動要來的更加劇烈。
• AI時代帶給人類最大的課題其實是，人生的意義究竟是什麼，工作是一直以來人的自尊、身分、生活意義的源頭，當可能長期或者永遠失業，對於人信心、目標的破壞更大。
  
  

18.10.15~18.10.21周回顧 --- 管理者的角度

本周標題是來自醫學盃當管理的體會

Keep:

• 急性膽囊炎、急性膽管炎、急性胰臟炎的鑑別診斷與治療
• 大腸鏡的認識
• 偽膜性結腸炎
• CXR interstitial pattern的認識

Problem:

• 又遇到一個嘗試用中藥治療膽結石的病人，結果沒效，膽結石的處理在中醫是否還有腳色，現在我是偏向直接找西醫處理。
• 這周遇到一位代訓來消化內科外訓的學長，聽他分享現在畢業後中醫訓練的情況，讓我比較想走代訓而非大醫院主訓，主要原因是怕雜事做太多，而且沒辦法快一點累積臨床的經驗，再加上事情又多payment又少，但是我仍很嚮往可以與西醫住院會診處理病人的那種感覺，也許要到intern自己體會才會知道自己要什麼。

Try:

• 這週五到日參加醫學盃羽球賽，雖然今年因為進醫院比較沒有時間練球所以排在球隊管理的位置而非球員，但是我仍然想要發揮我的腳色，所以我決定每場錄影之外，還會寫每一場的比賽紀錄(分數、失誤、出界球、主要得分球路等)，可以給予上場的球員還有教練有證據的改進參考。
• 體認到自己的記憶力非常不可靠，經諮詢frank lee學長，可以在每次會議或者課程中寫下一些自己有體會的關鍵字，這會比每天晚上努力回想今天發生什麼事情要更有效率。同時學長也建議我如果之後一天當中太過忙碌，可以利用隔天早上的晨間時段進行日回顧書寫，因為當一天非常忙碌需要休息的時候要再去做回顧書寫相當考驗意志力。

[10.15]

臨床病例討論，今天的病人主訴是上腹痛3~4天，一樣是從主訴抽絲剝繭，先猜會造成上腹部疼痛的相關疾病，利用病史詢問narrow down，今天我猜的三個病症是acute cholecystitis、acute cholangitits、pancretitis，問診中間最重要的是確定是用排除法，看看到底有沒有黃疸，看鞏膜或者皮膚，當然最終還是要lab看看有沒有bilirubin高 r-GT、Alk-P有沒有高，然後確診看amylase、lipase，image看看有沒有CBD dilation，這種討論會VS都會在PE結束後做個總結，問我們最後剩下幾個疾病的猜測，然後就離開，讓我們自己開lab、image看答案。

今天核心課程有提到：腹部盡可能要記錄liver spleen的大小，台大的教授一直說他到中國醫當顧問十幾年都沒有看過病歷上PE寫 spleenmegaly，他覺得很不合理。女病人一定要routine問有沒有懷孕，不但是臨床能排除一些，lab data異常可以解釋之外，做檢查CT也要特別小心，因為胎兒對於輻射線的耐受度很小。今天老師分享的主題是偽膜性腸炎，老師認為是二級傳染病，要我們特別注意住院的病人有沒有群聚發燒腹瀉的狀況，其實診斷不難，大腸鏡進去看到會有很明顯的黃色的偽膜，

今天查房跟主治醫師報告acute pancretitis的鑑別診斷，因為上周五查房的時候答不出來，acute pancretitis最明顯的就是臨床症狀：上腹部急痛合併有嘔吐，有可能有發燒及畏寒，危險因子有喝酒、膽結石堵住CBD下端或者壺腹的部分，理學檢查部分可以發現到有上腹或左上腹有壓痛或者反彈痛，若是已經有necorsis pancretitis，則會出現Cullen's sign(肚臍周圍有瘀青)、Grey Tuner's sign(單側或雙側腰部瘀青)，診斷是臨床症狀、image、lab data三者有二可以診斷，image部分第一線是先掃abd echo，確診用CT；lab data部分需要amylase、lipase高於正常上限三倍以上。

[10.16]

今天非常充實，7:30~17:00全部都在開會、跟診、看手術，連看個病人都要自己找點時間完成。

晨會病例討論，case:  intermittment fever with chills for about 3-4 days，我剛開始有個猜測的診斷是腸胃型感冒，被主治醫師電說這不是醫師該說的名詞，正確的說法應該是病毒性腸胃炎，在報history、PE的時候主治醫師特別注重對於病人曾經動過手術，需要很清楚的說明傷口疤痕的方向，比如說水平或者垂直，同時對於傷口的長度也要做個評估，在過去病史方面也要描述之前動手術的目的、術式、效果。今天這個病人有幾個重要的鑑別診斷點，比如說fever with cold sweating，這表示身體面對了一個很大的stress才會刺激交感神經興奮，所以要特別小心sepsis shock或時期他感染的問題。今天學到了一個很重要的點是報case的lab data或者image的時候一定要非常注意不能說看起來正常，一定要將數值報出來，原因是因為很有可能是不正常的狀況但是剛好值是正常的，例如呼吸次數是正常但是pattern錯了，或是之前都是高血壓，這次突然正常，那也代表有問題，需要更客觀的去陳述一個病人的狀況，才能讓與會的醫療人員迅速且沒有bias的approach病人。

黃主任的教學門診，今天我們學習到結石在膽管及膽囊的鑑別診斷以及處置，完整問病人的部份我們分到一位這幾天上腹痛到冷汗直流且有發燒，茶色尿的病人，我們完整的問完病史、做完PE，六個月前就有做過echo發現有結石，但是不想開刀，遂前往中醫看診，中醫說石頭排掉要吃三個月的藥，這位阿嬤說很沮喪說以後不會看中醫了，因為沒有效，因為病史加上就診前幾天曾在診所掃過echo發現膽囊內有石頭且懷疑有膽管擴張，所以基本上就能朝向膽結石引發的腹痛去想，最後就驗ALT、bilirubin、r-GT、Alk-P、amylase、lipase、開ECHO來分辨石頭的位置，還有現在到底是不是排掉了，看看是不是這次需要住院，對於消內常見的疾病，鑑別診斷因為不斷的訓練，越來越熟悉了。

中午去看莊伯的RFA(射頻燒灼術)，因為對於手術的病人並不熟悉，但是大致上看出來就是利用超音波guide，然後將電極放到要電燒的部位，讓小範圍局部的肝癌細胞死亡，同時可以破壞周邊血管讓癌細胞不易跑出去，超音波真是一們大學問，以旁觀者的角度來說，覺得相當難以瞄準、分辨腫瘤的位置，因為解析度沒有MRI這麼好，而且身體、器官又會移動，更增難度。另外一台是利用酒精栓塞，看醫師一直將肝內的小nodule做預先栓篩的動作，因為通常過每幾個月就會長成較大的腫瘤，找尋的過程中真的必須很有耐心，常常都是不到一公分的病灶，而且與周圍組織的分辨率又沒那麼好，有些甚至需要打contrast去做定位。

下午看了三台大腸鏡，第一台因為沒有確實清腸，過程中完全是泥石流的狀態，幾乎什麼都看不到，第二台開始醫師用咖哩來形容腸中的糞便，偏綠的是綠咖哩，有下消化道出血的可能看到紅咖哩；上消化道出血的可以看到黑咖哩，正常的大約就是平常日式咖哩的顏色XD，說的我們食慾全消。過程中看到許多憩室，那是因為腸道裡面的壓力變化導致腸道產生憩室，壓力變化可能是長期便秘、不吃含有纖維的食物造成的。第三台則是長息肉的體質，所以每年都固定由大腸鏡鏡檢，夾了三四顆的息肉。看到了如何用normal saline先將不好夾掉的息肉下面的組織撐大，然後再用內視鏡套環電燒，然後利用suction取出檢體送檢。

今天連站了四五鐘頭，真心覺得外科醫師不簡單，不但腿要夠鐵、手還要夠巧、眼還要夠利，結束時聽說有同學利用瑜珈的某個方法站完全不會痠!?改天來研究一下。

[10.17]

早上的倫理討論是講未滿20歲的女兒捐給父親肝臟的問題，需要法定代理人的簽名，但是剛好法定代理人又是受益者，所以必須徵得另一位法定代理人的同意，但是剛好可能母親不願意，所以就上演了複雜的斡旋，器官移植真的某方面會激起人性的各種黑暗面，尤其又常常有關身邊最至親的人的利益與生命。

下午徐武輝副院長的X光課程

今日主題為：interstitial pattern

又可以分為四種：

1. Linear shadow
2. Kerley's A,B,C lines

→A:垂直hilum的直線有3-5cm

    B:垂直pleura的直線，約>1cm，Heart failure常見

    C:較短、細，朝著橫隔

3. Micronodular or reticulonodular lesion→Pneumoconiosis(矽肺、combine TB)、Miliary TB、Metastatic malignancy、SARS
4. Honeycombing: ex.IPF(idiopathic pulmonary fibrosis)
    

Interstitial pattern或者 alveolar pattern其實都是人為的分類，他們可以同時出現，或者出現在病程的不同階段，所以不可以強行分開說什麼病就一定有什麼樣的pattern。

[10.18]

今天早上Journal reading讀的是關於非侵入性肝硬化測定對於藥物治療評估結果的效度，雖然整個過程我沒有聽很懂，但是最後彭主任有幫我們summary一下，簡單來說就是肝硬化初期有許多時候是伴有發炎的，所以這時候用藥物治療讓肝硬度下降的幅度很大，但是慢慢會變平緩(因為後面就是治療真正纖維化的部分)

今天早上有總醫師的核心課程教學，因為前幾天某位VS講到PE可以做digital exam，但是沒有人會，所以今天早上就借了兩個教具來練習，首先要戴手套(廢話XD intern學長說他都戴四層!?)然後塗上潤滑液，進去的時候用食指，先三百六十度摸一圈，看看有沒有特別的突出，再來男生可以透過直腸壁摸到前列腺(教具有腫瘤形狀的前列腺可以替換，可以感受出不同的觸感)，女生可以透過直腸壁摸到子宮頸口，如果有摸到東西要註記它的位置、大小、形狀、觸感。

在消內已經吃了三次中午藥商seminar，除了省了三餐的午餐錢，慢慢有看出一些差異，每間藥廠的sales都非常客氣，不過可以看出有間藥廠的專員特別厲害，周四中午的便當會前一天下午就先來打招呼，還帶了好吃的餅乾到醫師研究室分給大家吃，當天的便當也訂得很好，還有附飲料，如此醫師們也很捧場，把場子都坐滿滿讓她好交代；還有不同的地方是有些藥廠是請其他科的醫師來做presentation，通常都是進行某類疾病的介紹與回顧，後來才講藥物治療的功用還有paper prove，而這家藥廠是直接對藥物，由經理來報告，可以說準備的是更加充分，對自家藥物更有自信。

今天的臨床病例討論會是彭主任主持，今天討論的是一個黃疸且有灰白便茶色尿的病人，我們先從症狀上鑑別，他沒有腹痛，所以可以先把膽囊發炎 膽管發炎的可能性放到比較後面，實驗室檢查r-GT GOT GPT有升高 仍然無法排除膽囊或是膽管的問題，但是到影像學檢查發現膽管沒有擴張但是狹窄了、膽囊也沒有異常，看起來強烈懷疑是肝內的問題導致膽汁沒有排出而造成膽管狹窄，肝細胞的問題又有可能是酒精、藥物、免疫的問題，分辨的方法有問Hx看lab，他有喝酒但是沒有過敏或者ruematic的問題，但是最近有長期在使用一種止痛藥物，最後鑑別診斷的方法是利用肝的切片。

 [10.19-21]

這次醫學盃因為在醫院見習還有其他一些因素，所以沒有上場，但是還是掛了一個管理的位置，除了享受跟要畢業這群好同學一起出征之外，我也嘗試用不同角色去紀錄跟體驗比賽的過程。

我首先想到的是，如何讓隊員沒有後顧的參賽，這就需要輔助隊長掌握比賽需要的各種文件、器具、時間、地點、交通等，是平常當隊員不會去看到的面向。

再者我也在思考如何將一場比賽完整記錄，同時能給教練或者上場的球員一些建議，比如說紀錄得分應該要加進去得分的次序(可以了解倒是剛開始沒熱開、緊張失分多、中段注意力不集中失分多、或者後面被追分多能看出差異)，還要記錄失誤的次數，比如說單打的主動球出界、當天風向；雙打的前三拍失誤，可以在中場休息的時候給球員一些建議，有紀錄的數據可以讓球員更信任你的判斷，也同時可以提出解決方案。

錄影部分有雙腳架的協助我使用兩台手機，一台直播給學長姐同學可以一同關注賽事，另一台是錄高畫質的影片待比賽結束後可以上傳youtube讓隊員看看自己打球的問題，同時也記錄比賽。

雖然最後拿了亞軍，沒有贏台大醫，但是跟老隊友勳耀、信弘、得晉最後一年的醫學盃拚搏非常值得紀念。