19.01.07~19.01.13 --- 巧克力囊腫

這周最震撼的是看到子宮內膜異位瘤(俗稱巧克力囊腫)弄破的樣子，巧克力狀的經血湧出瞬間，非常像巧克力噴泉。

Keep:

1. HPV病毒認識與疫苗
2. 子宮肌瘤診斷治療
3. 乳癌篩檢
4. 子宮內膜癌

Problem:

1. 真心覺得自己腿腳不好站不住，跟同輩說是自己老了可是上刀的每個都比我年長XD，開一整天刀差不多10~12小時，中間只有短暫時間上廁所喝水，外科系的人真的體力超群。
2. 駐診被電CT不會看，原本很想說還沒學過，但在醫院其實就是職場，已經沒有那種沒有學過這種藉口了，只能盡快的將能力點值都拿到，期許自己。

Try:

1. 看《西南聯大》紀錄片，看看那個戰火不斷卻又人才輩出的世代
2. 調整作息，希望最後能調到6點以前起床，保有1小時左右的晨間寫作、讀書時間。

[1.7]

今天早上晨會廠商演講，請來的是長庚大學醫學系的系主任，講的是HPV病毒以及疫苗，從子宮頸癌致病機轉開始講到各種分型的流行病學，還提到了平時難以聽到關於疫苗製程跟劑量的問題(九價疫苗中的病毒量要比四價更高，因為會有不同類病毒分型互相牽制，對於產生一樣的免疫記憶要的量更大)，這些東西讓我大有收穫。其中在預防子宮頸癌部分，還提到了其他國家比台灣更早施行全面施打疫苗，看到數據上面在子宮頸癌上面有很明顯的下降，好消息是現在台灣也開始實施公費疫苗了。很有趣的是，因為施打疫苗導致嚴重副作用的新聞時常見報，會導致民眾對於施打的意願下降，所以WHO的大會上面還在防疫工程新增了一條，需要各國打擊假消息新聞。

HPV感染並不是只有女性，男性也可能造成生殖器的癌症，特別還有在男性口腔癌的成因之中，HPV感染也是一個原因，所以一些HPV防疫走在比較前面的國家例如：澳洲，將要男性也施打。

會後我就很好奇，為什麼不先全面男生施打疫苗，這樣既能cover到男生的生殖器癌症跟口腔癌的一部份，同時因為女性HPV感染幾乎為性交傳染，在預防方面只要男性斷根基本上能保護兩性。不過也許是主要HPV疫苗是預防子宮頸癌，施打男性是一個比較難以在公眾推廣的想法，因為不夠直觀，不夠好宣傳。

我今天Primary Care的病人是香港人，自費來台灣開掉她的Myoma，除了她女兒曾經讀我們學校的營養系外，還因為台灣的手術費用相當便宜(雖然自費已經是健保價格*1.5，但是對於其他地方的人來說還是相當便宜)，她的術式是total hysterectomy by laparoscopic(腹腔鏡子宮全切除)，病人麻醉後，R學長帶著我們做PV，從內診中摸到許多硬塊。這次的腹腔鏡總共在腹部上面開了四個洞，最大的是鏡頭，選在肚臍，其他三個孔分別操作器械，由主治醫師與住院醫師站在病人不同側開刀，所有護理人員及醫師都望著三面大螢幕(分別各夾120度角，所以每一個位置都能看的到)。

過程就是先進去將卵巢、輸卵管與子宮體切開，再將與子宮體連接的子宮闊韌帶、子宮圓韌帶、子宮主韌帶切開，再將子宮頸的上部切開，然後主治醫師與住院醫師換位置到病人的陰道處，把子宮頸切開，用器械將子宮與子宮肌瘤拉出來，但是病人的肌瘤與子宮體太大了，所以要用類似關公青龍偃月刀的手術刀，進去先進行切割才能拉出來，最後總共拿了12顆純白色的肌瘤，大的比高爾夫球再大點，小的約為彈珠形狀。

整個過程歷時5小時，腳非常痠痛，感覺我接下來婦科的刀與外科的刀只能一直破這個紀錄了，深深感受到外科醫師不簡單。

今天下午跟阿乙姐接了一個固定來醫院吃標靶藥物的阿姨，因為標靶藥物非常昂貴，一個月要價30幾萬，所以她來醫院住個一兩天打藥或者服藥，這樣可以跟保險申請一部分費用，在幫她做病史詢問、理學檢查的時候阿姨跟她先生就跟我們聊了起來，說到他們的老家就是海角七號裡面阿嘉的家，現在在恆春是一個必去的觀光景點，一剛開始其實是阿姨的媽媽那時候生病住在療養院，原本想要拆掉房子蓋新的，後來劇組來商談，主要focus點在租金便宜，他們就想說拆之前還能有一些功能，誰知道後來這麼火紅，所以就保留下來，現在收參觀門票50元，一樓賣一些紀念品，她還給我們看她弟弟與馬英九的合照(前陣子馬英九去參觀)，在醫院的醫病關係如果良好，可以聽到很多故事，尤其是年紀較長，身邊又沒有兒女的老人特別愛跟我們聊天，提提當年勇，給我們一些建議，我們增廣見聞、思考一下人生也是很不錯的收穫。

[1.8]

今天新住院的病人是一位中女中老師，她也是因為子宮肌瘤的問題要開腹拿子宮，一開始看門診病例以為她是藥師，原來才知道是第一次陪她來的朋友是藥師，醫師搞錯了打在病歷上，結果每次來看診醫師都直接說藥物跟醫學的專有名詞XD，老師說她都聽不懂。老師的姐姐跟媽媽知道我是中醫系的時候，趕緊把身上的問題都告訴我，還請我把脈，還問我耳朵不好要按那些穴道、手術完恢復的時候可以按那些穴道保養，除了說出一些常用的穴位之外，好像也沒有什麼比較好的建議，覺得之後可以好好來專題研討一下這些議題。

[1.9-1.10]

駐診教學學了關於乳癌的篩檢，乳房攝影適用的範圍(如果是乳房的發炎、膿瘍不適合，因為怕擠壓的過程會破掉)，也知道如何看超音波上面乳房的問題，如果是水泡的話，泡泡中會呈現黑色(hypoechoic)且水泡的下面會產生白色影子(acoustic enhancement)，如果是膿就稍微在白一些，如果看起來比較很白(hyperechoic)就比較像是鈣化，腫瘤則會邊緣看起來會不規則。乳房自我檢查，建議在月經結束後，受測邊的手要舉到頭後面，利用例外一隻手從內向外順或逆時針，最後按壓乳頭的位置，如果有發現腫塊或者不同質地的東西，可以進一步就醫確認。

最後老師建議我們學生時代多玩一些，現在是有時間沒錢，但是以後可能就是有錢也沒時間玩了XD，醫院該學的東西學完，就可以出去玩。

林武周部長駐診，我準備了一個原本以為是endometrium carcinoma(子宮內膜癌)吃到其他地方的病人，但是在開完laparoscopic radical hysterectomy+BLND+BALNS之後，發現她的問題比較像是從子宮頸來的，因為子宮內膜幾乎沒有增厚，而子宮頸看起來爛爛的不太完整，討論的過程中還發現她入院之後照的X光裡面有個nodule在左肺，我很佩服林部長的素養，他實話實說，該反省的地方就反省，他認為這台刀可能不需要開的，原因是病人周五收住院，排了腹部CT，週六開刀前才剛做，沒有足夠的時間判讀，加上應該在周五就先做個腹部echo，可以多增加判讀出來的可能性；此外他認為外院做D&C的時候應該要先做一個子宮頸的搔刮術，才能夠分辨癌細胞是從子宮頸到內膜，還是從內膜長到子宮頸，兩者的差別在於若是子宮頸原發且有局部擴散，papaer上面看起來先手術或者直接做放療癒後效果差不多，若是內膜原發則要子宮全切除加上旁邊的淋巴結取掉；再者在開刀前也應該要注意到X光上面的那個病灶，如果是癌細胞組織表示已經其他器官轉移，處理上就不一樣了。

部長問問題的過程中空氣結凍好幾次XD，他問了問題我不會他並不會解救，而是希望其他同學一起解答，但是當媒人查到資料前，大家全部乾瞪眼，我覺得這種比電還要suffer。在講到病人有做CT的時候，部長要我跟大家介紹怎麼看CT，除了要講怎麼看出這個人的病灶之外，還要知道CT有分哪一些不同的phase，沒有打顯影劑的是看鈣化、石頭，打顯影劑又分為artery phase、venous phase，artery phase可以看出血管聚集的地方比較亮，而venous phase則是可以看出腫瘤與旁邊的軟組織的區別也會更加清楚。

雖然過程中比較痛苦，但是我在這個Case上學到很多，包括如何更嚴謹的確診子宮頸癌或者子宮內膜癌，同時對於我治學的想法也提升了不少，以前往往善於問問題，但是缺乏自己找答案的能力，於此之後我想我會增加這方面的練習。

[1.11]

今天大外晨會，第一次見識到外科人開會的模式XD，每件事忍不住就是要酸別人一下，然後被酸的人繼續酸回去，在台下我是覺得有點像是小學生在鬥嘴，但是同時理解他們要的其實就是明確、簡潔的答案，檢討要的就是明確的問題在哪裡，然後各方專業的人員給意見。

PS.外科系各科的頭頭都很保護自己人

今天跟的第一台刀利用子宮鏡切掉moyma，經陰道做電燒，用一個半圓形的環，重點在於找到正常組織與肌瘤的分界，預先用電燒做出處置安全區，然後看起來療育的用半圓形的環把組織一塊一塊的削下來。

第二台刀是巧克力囊腫(子宮內膜異位)，39歲女性健檢的時候發現兩邊卵巢有比較大的cyst，除了較嚴重經痛沒有其他症狀，這台是用腹腔鏡開，進去發現腹腔多處都有子宮內膜異位的病灶，有些甚至快要碰到腸子，兩邊的卵巢都有看到比較大的深咖啡色泡泡，在戳破之前，林部長很有經驗的告訴在場的醫師們，不要先將囊腫弄破，因為等到裡面的膿跑出來之後，會讓周邊的組織沾滿深咖啡色的膿液，這樣不好看出哪邊還有病灶要進行燒灼、或是出血點要進行止血。

戳破巧克力囊腫的一瞬間，真的如之前老師所描述的，像是巧克力噴泉一樣，深咖啡色的膿液大量湧出，非常驚人，看了一次一定永生難忘。

慢慢把膿液吸乾淨之後進行囊腫的摘除，這個過程需要小心謹慎，不能破壞到旁邊的輸卵管；更困難的部分是這個病人的內膜異位已經長到子宮闊韌帶後面了，除了導致闊韌帶變硬變厚之外，也讓輸尿管有點窄縮，在用腹腔鏡慢慢剝鬆輸尿管旁邊組織，儘管這樣處理過後，如果用藥效果不好，評估大約三年後這個病人就會水腎(因為輸尿管被堵住)；更因為她的內膜異位長到闊韌帶後面，有可能會吃到神經，導致不久後腰背疼痛、腳麻等症狀。

[書籍]

《正是時候讀莊子》

一本漫畫式的白話莊子讀本，中間穿插著作者蔡璧名對於篇章意義的體會，這本書的價值在於幫助一般人認識《莊子》的篇章內容，以往三民出版的大部頭莊子讀本少了通順白話，更沒有圖案漫畫幫助理解，這本書的價值才更凸顯出來

推薦程度：★★★★

《最低的果子摘完之後》

其實書名就是這本書內容最好的總結，主要回應的就是台灣某些言論一直唱衰自己，但是客觀一點來說應該是經濟社會發展到一個程度，可以說把好摘的果子摘完之後，成長難免會遇到較多的挑戰。前言說到，美國從建國之初(1776)到現在，經歷過四十幾次的衰退，但每一次都能挺過來，又更上一層樓，就是在於一個階段的果子摘完之後，需要一段時間來摸索怎麼建梯子，而中間一定會有一個陣痛期，差別在於他們社會輿論會積極辯論，勇敢嘗試找出新的方向前進，作者也呼籲社會多參與討論，而不是將精力用於埋怨與唱衰。

推薦程度：★★★★

《成功，從聚焦一件事開始》

這本書沒有讀完，最近看了幾本講聚焦的書，我認為這本篇個人經驗及心靈雞湯，看起來比較沒有知識壓力，但是能夠實踐的亮點較少，比較多是一直強調聚焦一件事情的重要性。相關書籍較推薦《Deep Work深度工作力》。

推薦程度：★★

《一流的人讀書，都在那裡畫線?》

這本書天下很積極的打廣告，網路上也常常見到這本書的介紹，但是它讓我很失望，首先我覺得選這個書名跟內容很不貼近，其實就是一個日本成功人士它讀過的經管類書籍推薦，然後從一本書摘出他認為重要的，配合自己的體會。我以為本書會帶給我們的是教你怎麼樣在一本書上畫線，而且提供世界上不同一流人士的劃線習慣，原來一流的人是作者XD

教你怎麼閱讀的相關書籍，目前讀過最好的是《如何閱讀一本書》《閱讀的技法》

推薦程度：★★

閱讀 --- 《最低的果子摘完之後》

《最低的果子摘完之後》顏擇雅

其實書名就是這本書內容最好的總結，主要回應的就是台灣某些言論一直唱衰自己，但是客觀一點來說應該是經濟社會發展到一個程度，可以說把好摘的果子摘完之後，成長難免會遇到較多的挑戰。前言說到，美國從建國之初(1776)到現在，經歷過四十幾次的衰退，但每一次都能挺過來，又更上一層樓，就是在於一個階段的果子摘完之後，需要一段時間來摸索怎麼建梯子，而中間一定會有一個陣痛期，差別在於他們社會輿論會積極辯論，勇敢嘗試找出新的方向前進，作者也呼籲社會多參與討論，而不是將精力用於埋怨與唱衰。

推薦程度：★★★★ →可以購買

建議先想辦法用借的，因為是暢銷書，不久後會有一波二手書出售潮XD

挑出了其中五個觀點跟大家分享：

1. 談小確幸的定義：

原本是日本村上春樹在小說中提到的概念，訴說規律而持續努力的生活中，做一些看似平凡的事情也會有種幸福感，例如文中提到的「耐著性子激烈運動後，來一杯冰啤酒的感覺」，所以跟台灣借用的"小確幸"，所謂經常吃早午餐、喝下午茶、泡文青咖啡館是不同的概念。

2. 對於狼性的理解：

對於近年來報章、媒體經常使用"狼性"來描述對岸年輕人，作者表示那是因為對岸的現在的環境"狼性"還有它的市場，但是譬如說台灣或者美國，"狼性"恐怕不適用，因為積極努力已經不夠了，還要有獨特想法、團隊合作，這些是狼性所缺乏的。但是也不能否認也許因為經濟環境或者競爭的關係，對岸年輕人積極度更高，作者認為應該用更好的詞，社會上也應該用更正向的方式激勵台灣的年輕人。

3. 走出舒適圈：

作者不認為年輕人應該離開台灣，所謂走出舒適圈，原因她舉了我們的鄰居菲律賓，他們是走出舒適圈的代言人，從60年代就不斷輸出人力，八百萬菲律賓人在世界各國打拼，在美國當護士、台灣當外傭、沙國當外勞，為國家賺取了大量外匯，但是他們的國家競爭力並沒有因此好轉，原因是 1)大多都是青壯年出國打拼，國內剩下小的老的，造成國內中堅力量短少，且造成許多孩童教養問題 2)因為賺這種錢並不幫國內的產業升級，所以菲律賓本土的企業、設施都沒有太大的進步。作者建議應該走出舒適圈的是台灣的企業家與政府，年輕人應該在台灣打磨自己的競爭力，或者出國深造，而不是去外國打工只為了較高的薪水，這樣台灣會失去人才資源(但是這句話是對上位者說的，我還是覺得年輕人怎麼選擇是自己的事，誰不想留在自己的家鄉打拼，現實環境就是比較差)

4. 只有一種競爭力，叫做全球競爭力：

這個主題是回應所謂台灣要努力才能擁有兩岸的競爭力，但是作者的意思是若是追求競爭力，撇除語言隔閡，應是不管哪裡都適用的能力；當然，對岸跟我們同文同種，且近年開出高薪，所以大量人才西進；但想想在該職場能學到的東西是否是真的個人競爭力，比如說學到了大陸特殊的官商處理、貿易保護產業的特殊運作機制，這些也都僅止於大陸能使用，而且對於個人成長並不有幫助。若是能真正站在美洲、歐洲、日本各國的人才競爭力排行上，才算是真正的競爭力。

5. 多少人可以念大學：

之前報章雜誌一直在討論大學生太多找不到工作的問題，作者認為大學生變多是不能用比例去限制的(教育部長吳思華曾說過大約六成是合適的)，原因在於限制大學生的想法是偏向於用智力水平來看上大學這件事；而作者認為更適合的方式應該是用經濟因素來看大學人數，一個國家大部分都是農人當然比例低，若是高精科技業多自然需要比例高的大學生。但是不代表台灣這麼多大學生沒有問題，關鍵在於1)辦學水平 2)現在重論文、輕教育的錯誤大學評鑑機制 3)大學開放膨脹的速度太快，這些因素讓台灣的教育市場與產業脫節，所以學生在學校學不到外面職場所需，而且教育的品質不夠，對於大學人才的畢業水準也沒有把關。

後記：上一本閱讀顏擇雅的書是《向康德學習請客吃飯》，也是相當有趣、有水準的散文，這一本書亦是精采，但是要注意的是作者想要傳達的對象，既有政府官員、也有企業家、也有社會中堅人士、當然也有學生族群，在對於不同對象的闡述中，難免會讓某些讀者覺得被冒犯，但是如果與作者站在一起用不同觀點看一個事件，會驚嘆於作者思考之完備令人訝異，收穫益豐。

18.12.31~19.01.06 --- 產科見聞

生老病死，人生之常，都能在醫院之中見到，這周來的是協助生命誕生的地方，這個地方也有痛苦，但是絕大部分的人們都是抱著期待與樂觀，所以可以看到滿臉倦容卻微笑的媽媽、急切看到新生兒的其他家屬、圍著長頸鹿圍裙又特別友善的護理人員。

Baby Room(每天只開放兩時段半小時)
每天11點經過這邊都會被笑聲吸引
男女老少都開心的迎接著家中的新成員

Keep:

1. 自然產
2. 剖腹產
3. 產程紀錄
4. 婦科縮寫
5. PV
6. 抹片

Problem:

1. 產後幾天麻油雞、當歸…等會動血的藥食在西醫的衛教上面原則上是盡量避免的，不過中醫的產後調理有生化湯(當歸、川芎、桃仁、炮姜、炙甘草)，它實際的使用時機不知道為何? 
2. 產檢對於檢驗出小朋友的身體缺陷很有幫助，但是有關倫理議題的就是什麼樣的缺陷一定不留呢？
3. 全面接種HPV病毒疫苗為什麼不從男生開始呢？因為子宮頸的HPV感染絕大多數都是性行為傳染，而男性免疫不但可以防止一部份的口腔癌、也能順便防止HPV病毒傳染給女性

Try:

1. 閱讀《正是時候讀莊子》、《最低的果子摘完之後》
2. 反省自己廢話太多、說話多直指核心XD

[12.31]

2018的最後一天，因為醫院沒有休連假，所以還是得去上班Orz…..

今天是產科的第一天，產科的課程主要分成三個部分：產後病房、DR(產房)、門診，在病房部分，clerk負責的工作就是每天早上由小組長分配滿三個病人，然後把Progress打完就算完成一天的工作。

今天稍微瀏覽了一下產後病房的病人清單，發現大部分都是大於30歲，可以證實之前課堂說到台灣的產婦年齡都有漸長的趨勢。今天負責三個病人都恢復得不錯，護理師建議他們多下床走路，所以很少在其他科的病房看到這麼多病患在走廊上走動，是一個特殊的現象。

我們每天需要與產婦確認的大致上就是：

1. 傷口、宮縮疼痛的指數→1~10分
2. 胃口如何? 吃東西會不會吐、噁心
3. 排尿狀況→自然產較快恢復，剖腹產有些需要用導尿管
4. 排便狀況→通常需要兩三天後恢復排便，此外因為自然產常會剪會陰，所以醫師一定會開軟便劑，免得用力而使傷口變得更大
5. 行動狀態→通常能行走、生活自理的媽媽都不太有問題
6. 哺乳的狀態→可以了解一下哺乳的過程有沒有碰到一些問題
7. 惡露量→是觀察還有沒有出血一個很好的指標，通常顏色的變化約會在產後的兩到三天開始從：咖啡色、黑紅→紅色→粉紅→透明

※此外特別的身體檢查可以腹部觸診，知道子宮底的位置，因為懷小孩的時候子宮會被撐大，子宮最高的位置稱為子宮底，會在肚臍上甚至更高的地方，當小孩生出來後，子宮會慢慢收縮，子宮底的位置也會慢慢往下，這時候可以衛教媽媽進行子宮按摩，讓自宮收縮的比較均勻，以防產後出血。

紀錄的方法是以肚臍(umbilicus)為基準，往下數幾個指頭會按到較硬的子宮底：

Ex. Height of fundus: 2 FB below umbilicus

[1.2-1.3]

在產科刀房兩天，第一天大爆發，白天總共4台NSD(自然產)、3台C/S(剖腹產)，我各跟跟到其中一台。進刀房見習第一天，光在刀房更衣室就花了我不少時間，首先是不知道規矩，譬如說那些東西不能拿(書包)，或者該怎麼走(刀房因為要有充分的隔間，而且各種感應門，都像是迷宮一樣)，好不容易上到立夫七樓的產房護理站，又看不太懂待產、安胎小白板上面的各種數值，還好有熱心的CR學姐教學。
每位產婦除了孕期之外主要會有三個重要數值：

子宮頸開的寬度(dilatation)/子宮頸薄化程度(effacement)/胎頭的位置(station)

Ex 3~4cm/ 70%/-1

同時還會寫上評估的時間，通常半小時到一小時評估一次；以及一些重要資訊，如陰道有沒有GBS(乙型鏈球菌感染)、現在有沒有用催產素(oxytocin)、如果有預計要剖腹產也會寫下預估時間，這些數據可以幫助醫師及醫療團隊快速掌握媽媽的狀態。

見習剖腹產，對於切到子宮的過程中真的很震撼，一層一層的慢慢切開組織，預先切開一些會限制小孩出來的的肌肉、筋膜，最後一刀劃破子宮，小孩生出來的瞬間很震撼，見主治醫師快速的將小孩抱出，隨後馬上進去將胎盤用手剝除。因為今天這位媽媽有點胎盤早期剝離，所以出血量很多，需要用suction把血一直吸走才看的到手術的部位，後來住院醫師學長請我們檢查一下胎盤有沒有完整(怕還有缺損的胎盤還在子宮裡面)，胎盤的形狀跟顏色都很不尋常，藍紫色圓盤狀上面有樹枝狀的血管，我與同學帶著手套在工作檯上翻來找去，看看有沒有破碎的組織，胎盤的觸感真的很特別。

剪斷臍帶，小孩生出來之後，會有一位護理師負責小孩的照護，先把他放到旁邊的加溫小床，用小吸球把他口鼻中的羊水吸出來，接著把身上的擦乾淨，然後量身長、檢查五官四肢，這些處理完會把小孩拿到媽媽旁邊抱，看看辛苦好久的成果XD，之後再把小孩包成可愛的樣子放到嬰兒運送箱(很像太空艙，哭聲很大的小孩放進去之後都快聽不到哭聲，隔音效果極好)。

比較特別的是我發現護理師在寫小孩紀錄的時候，有寫到左手斷掌，我嚇了一跳，以為這個小孩有先天的肢體異常，但是仔細看，並沒有發現左手的問題，原來斷掌是指有橫斷的掌紋，會這樣紀錄是因為唐氏症或者高齡產婦生的小孩有較高的機率出生斷掌，也有一種統計室，這是臨床上的一個hint，但是不是100%，R學長也查了一些相關的資料跟我們分享，原來傳統說的所謂的手相有它一定的道理啊。

https://www.guokr.com/article/438346/

看自然產也是一個很特別的體驗，聽我們阿乙姐表示，看過的女生都會感動地想要生孩子!!??(不太懂其中道理XD)，但是過程實在蠻辛苦的，媽媽要在子宮收縮的時候深呼吸用力20秒，這個時候整個產房的人都會一起大聲數1到20(我猜想是因為發令的醫師還要進去挖小孩，其他人大聲讀秒可以幫他分擔)，我覺得先生的鼓勵很重要，因為過程看起來真的很痛，痛到冒冷汗又要間歇性的用力，需要有人在旁邊加油打氣，當小孩快要出來的時候，主治醫師開始剪會陰，讓破裂的傷口在可控的範圍，若沒有剪，傷口自己亂破裂可能會造成更多的併發症、而且更難縫回去；接著小孩就像擠果凍一樣被生出來了，這時那位先生還在一個恍神，護理師提醒他才知道小孩已經生出來了，趕緊來拍照XD。

來產科很大的一個特色，就是撰寫Labor note(產程紀錄)，撰寫的過程可以讓我們了解所有生產的細節，主要分成幾個部分，原本產婦的狀態(ex.產史、破水與否)、術式(剖腹產、自然產剪會陰的方向、不同組織縫的方式、線種)、術後的狀態(胎盤、臍帶、羊水)、小孩的狀態。認真填寫這個表單很花心力，但是只要練習一兩遍就可以熟悉生產的流程，也知道跟刀時要關注那些細節。

下午到門診區看了一個高層次超音波，一次自費要價4000元，但是可以看到小寶寶的身體細節，包括四肢、內臟的發育，今天這位孕婦因為在外院掃超音波的時候發現羊水過少、小寶寶的腎臟有一邊有水腎的狀況。這次高層次超音波發現情況更加嚴重了，沒有羊水(懷孕後期的羊水由小孩的尿液產生)，小孩一邊的腎臟開始萎縮，另外一邊還是水腎，醫師評估這個小孩如果不放引流管可能腎臟就壞掉了，出生很快就會走掉，因為沒有腎臟功能。不過因為孕婦沒有羊水很難放引流管、而且小孩的狀態看起來也不好，恐怕預後不佳，醫師也請孕婦考慮看看是否放棄掉這個孩子，但是他已經28周了，都看得出人形了，孕婦紅了眼眶說回家跟家人討論看看，唉，這真是一個困難的抉擇。後來住院醫師跟我們解釋，如果要讓小孩走掉要用生的，先將KCl打到小孩的心臟，讓其心跳停止後再類似自然產的方式生出來。

※講個笑話：我看到新生兒的時候很那納悶，為什麼腳底都藍藍的，沒錯剛開始從母體出來的時候是缺氧會全身藍紫色、但是出來一段時間怎麼只有腳底是藍色的→直到我看到旁邊有一張印有小朋友腳掌印的卡片我才知道自己比較蠢XD

運送嬰兒的太空艙!?
蓋子蓋上再怎麼大聲地哭喊都顯得遙遠

自然產房

能夠秤新生兒與胎盤重量

產房、刀房的穿著

[1.4]

晨會是廠商工商時間，有附摩斯早餐^^，但是比起其他醫院見習的同學，咱貴院的廠商早餐午餐算是很少的。重點是今天工商分享的大哥口齒伶俐，估計是電台賣藥受訓過，援引各種數據、轉場、整個過程相當流暢且貼近大家的生活，他的產品是全世界唯一的藥用齒齦膏(內涵甘草次酸，可以有效抑菌)，運用在化療過後的口腔潰瘍，但是講著講著，變成像是賣牙膏的，講到了牙膏的磨損係數、攝取過多TiO2對於糖尿病有關，要我們少用工業原料做的牙膏、少嚼口香糖…等。最後吸引了在場不少醫師都自己想買回家用來刷牙，果然也有賣藥最會的宣傳手段，今天在場填單買一送一XDD。經過他的演講，我在想是不是也能將甘草含在嘴中防止蛀牙!?

下午是每個來婦產科的同學都要經歷的專有名詞縮寫考，好久沒有認真地背單字了，這個活動我覺得非常有意義，踏入某個陌生的領域最剛開始就必須了解他們的溝通的語言，比起其他專科，婦產科的縮寫是我目前碰到最多的，由這次考試，我們也像是看書中目錄一樣，瀏覽過這幾周會再婦產科常見的名詞，光死記硬背其實很難記住，所以也需要理解，自然也就讀了許多內容，一舉數得。這個模式我覺得可以複製到之後碰到其他未知領域，先找個該領域的專有名詞表，好好的念一念、背一背，可以快速對該領域上手。

接著是CR學姊帶我們簡介PV(婦科內診)還有怎麼做子宮頸抹片，用教具練習，她跟大家分享看子宮薄化程度可以用一些輔助的方法學習，比如說30%像是鼻頭的軟硬厚薄、50%是耳垂的軟硬厚薄、80%是虎口的軟硬厚薄。

婦產科縮寫表
方便醫護人員溝通

CR學姊教怎麼使用鴨嘴

乙班最美王醫師
向大家示範PV

教具上操作鴨嘴看子宮頸

子宮頸抹片

Labor Note(產程紀錄)
打完一次就會知道生產流程該注意的所有東西
有點像是清單一樣 防止漏掉

18.12.24~18.12.30 --- 大內高手??

內科的course在這一周結束，匆匆的跑完內科，絕不敢說自己是大內高手，因為內科的知識太廣太深。這周結束也昭告著西醫見習已經過了一半了，同時剛好在2018、2019年的交界，回首今年，西醫見習給我的衝擊非常巨大，不光光是在課業，也是對於人生的想法、工作的嚮往都有巨大的轉變。

齊V與他的徒弟
是會讓人懷念的阿，儘管過程相當辛苦

Keep:

1. 骨髓炎的認識與治療
2. 傷口的分類與癒合時程
3. 骨折的分類、骨科處理的種類
4. 皮膚、皮瓣移植的分型
5. 抗生素之間種類與適用時機

 

Problem:

1. 醫師針對病人要如何do no harm很重要，比如我這周被指正的感染控制
2. 針灸的消毒是否有辦法做個研究，知道到底酒精擦拭能不能有效抑菌

Try:

1. 製作大醫盃雙打備忘錄，同時也整理自己對於賽前的準備事項
2. 即將邁入較輕鬆的婦產科，可以來多看點課外書拉~

[12.24]

第二周的周一都是齊V大報告時間(電力加倍)，每一梯次的教學活動不同，有些是之前就決定好誰報Case，我們這梯是當天與教學駐診結合，周一早上隨機選一個同學報Case，然後帶著大家去bedside看病人，之後再回到討論室看lab data還有了解hospital course跟治療。

就是這麼巧!!!! 果然是被電好電滿，抽到我報我的第三個新病人，是一位原住民，因為要幫朋友加菜，帶著獵槍上打獵，結果踩到陷阱，獵槍摔到地上不小心擊火，子彈打穿右腳的脛骨造成粉碎性骨折還有開放性傷口(後來主治醫師好奇問病人槍跟子彈哪裡來的，他回答撿到的!!??差點就問他怎麼撿)，外科有做了內固定骨釘，還有拿iliac crest的骨頭加上人工骨移植試著讓骨頭長回來，並且在傷口上做了皮瓣移植(整形外科真的很厲害，原圖太過血腥就不放了)，但是幾個月的觀察過程中，傷口一直復原得不是很好，而且甚至骨頭癒合也有點問題，做了深層的膿培養好幾套，發現長了表皮葡萄球菌(原本只該長在表皮上的菌)，卻跑到深層的組織，而且造成了骨頭生長的問題，所以診斷一個慢性的骨髓炎。這次一樣因為傷口上面的膿又跑出來，而且腳有紅腫熱痛並有發燒，所以入院治療，先在外科清創後打抗生素兩周，再轉來感染科繼續打抗生素，老實說這個病人到感染科的時候已經穩定，但是因為要報告，所以必須把許多外科之前處理的紀錄全部拿回來看。

即使是這樣，我在早上晨會加駐診的表現還是落東落西，主要幾個點：

第一個是我從病人進來之後都沒有看過病人的傷口，原因是因為換傷口的時間沒有人會通知，必須自己主動去跟主護講，又或者主治醫師查房想要看的時候才會打開，加上護理師有拍照上傳，但這被齊V強烈修正，自己的病人必須親眼看過，而且要追蹤傷口的狀態，不要只聽別人的轉述。

第二個是我在戴手套拆完病人傷口之後，離開病房時沒有洗手，對於感染相關的預防沒有警覺性。

第三是這個病人所有做的外科手術術式，我並沒有很清楚，因為這攸關感染源的控制

第四是這個病人一直以來的抗生素使用很多很複雜，我沒有把它搞得很懂，包含劑量、時間。

於是這些問題加上其他一些過程中的問題都變成隔天的報告內容，感謝組員大大的協助，主線任務我跟易儒大大解決，其它問題由其它組員幫忙。

接觸隔離的病房外面都有這些東西，藍色是防水的

負壓隔離病房(上面顯示負壓的壓力)
總共有兩扇門，先進一道後關門另一道才能開

進負壓隔離病房前必戴的N95口罩
超悶  摘下來會有聞到谷關空氣的感覺

[12.25]

聖誕節，因為預謀已久要讓齊V跟我們一起同樂聖誕節，所以我們每個clerk包括intern都準備聖誕帽，還有準備很多糖果；但是最後還是失敗了XD，不過還是成功地讓齊V嚇到笑出來，但是仍然不減晨會的力度阿!?

我將那位槍傷的病人的外科治療史，以及細菌培養發現的歷史，同時還有抗生素使用的情況做了整理，經過齊V與組員的討論，發現治療上的抗生素選用、與植入物防止感染的時機，骨科醫師都做得不甚完美。因為植入物如果包裹感染源，細菌容易藏匿，抗生素是很難完全殺死裡面的細菌，再者受傷部位的血管供應不是那麼足夠，而抗生素都是從血液進入組織的，所以效果會更差，所以何主任建議這個病人會在這位病人出院之後要一直服用預防性抗生素，直到有辦法將植入物拆除。

其他同學分享了移植皮瓣或移植皮的介紹、骨頭癒合的時程、造成骨頭癒合不好的原因、重建後的傷口失去感覺有哪幾種種類，這些分享與討論都讓大家收穫很多，但是同時也被挑戰而產生更多的問題待下回分曉XD。

今天收了一個新病人，是因為針灸耳朵附近而造成臉部的cellulitis，她的underlying 有曾經車禍昏迷，左邊的頭蓋骨因為腦水腫而曾經拿起來冰了三個月後來放回去，我們比較怕細菌藏在頭骨的縫隙中，嚴重可能導致腦膜炎。病人很信任中醫，這次這樣的問題也完完全全不怪罪中醫師，因為車禍後原本說話都有問題、不良於行，是中醫針灸讓她可以行動自裡還能去爬山，她一直跟我強調是因為她針灸前有感冒、全身不適讓免疫力低下才會發生這樣的狀況。有這樣明理而又懂得感激的病人真的是那位中醫師的福氣，不過也要反思的就是針灸的消毒方面是不是也應該做一些研究，看看怎麼樣的消毒方式是可以讓感染的機會更小，同時臨床上操作又不至於太麻煩。

被齊V拒絕之聖誕帽

[12.26]

最後一天的齊V晨會，齊V花了一些時間跟我們分享做學問的方法，其實就是這兩周一直提醒的：

1. 不要相信權威說的，而是自己查資料或者臨床證實(常常齊V講出一個論述，我們就忙著負荷：對對對，馬上被回嗆：對個屁，如果我是錯的呢?)
2. 老話一句：知其所以，也要知其所以然(齊V問問題的方式其實也是這樣，從你準備的資料下手，看看你是否還有尚未了解的地方，因為一般都只會淺層思考，不會繼續深入問為什麼，而齊V電我們的精隨就在這裡)
3. 永遠加上資料出處，齊V常提到，同一本書不同版本的內容可能也有巨大差異，要習慣留下線索，讓聽眾或有興趣的人可以有深入瞭解的機會

今天大家準備的收穫：藥物半衰期的了解、抗生素到達治療劑量的方法、創傷傷口的分級、骨折的分級、骨頭癒合時間與XR判讀

感染科辛苦的組長

[12.27]

出院病例討論，大家討論了恙蟲病的好發地區，還有主任提到在東部服務的時候反而很少當地人因為恙蟲病住院，但是外地到東部出差或者旅遊的人反而比較常碰到這個問題，這讓大家發想，有些人覺得因為先人來到東部而存活下來的人，基因裡面可能有抗恙蟲病基因；我是覺得有沒有可能像是水痘的機轉，小孩子得的時候產生的併發症跟症狀比較小，所以可能被當成一般的感冒，而在大人的時候併發症多，甚至會造成死亡，所以大家才關注到。

人很好的何主任
他可以記住所有跑過感染科的人的臉跟姓氏

今天參與大內科結束的回饋活動，我反應了一些在這四個月內科course碰到的一些問題，比如說醫智庫沒有更新、醫智庫的即時測驗沒有意義(因為常常答案都亂給)、周病例討論會的意義比較不明確，而且實際上到的同學也不多，組織討論有時候也比較麻煩。身為一個中醫系單修的同學，比較敢講真話XD(因為有些人怕反應問題會被上面黑掉)

[12.28]

最後一天我想就來回顧下內科的種種收穫吧，我跑過了心、胸、腎、消化、感染、風免，當初自選這幾科就是希望可以盡可能多的看到西醫在看一個人體重要的器官，有什麼不同的切入點，而風免則是與中醫非常相關的西醫科目，感染科則是補強中醫的弱項、控制感染源與殺死感染菌，同時也是自我挑戰，雖然選科前就知道有齊V這個很電的醫師，感染號稱跑完整年最辛苦的科目；想到我可能以後沒有很多機會能夠到西醫學習，一定要讓自己受過最嚴苛的挑戰，所以就選了感染科。在這短短的四個月當中，成長許多，從病歷寫作、面對病人的病史詢問、對於檢查檢驗的理解，再次印證一句老話「實踐是檢驗真理的唯一道路」，儘管在大學時代學了很多知識，但是到真的站上臨床我才真正清楚它代表的意義。

從西醫這邊汲取的經驗與感想，我相信一定可以帶給中醫很多的想法，想想低年級的時候還在爭論中醫系學習西醫的必要性，現在看來可笑，有這麼好的機會、這麼棒的學習環境，誰要剝奪我跟誰拼命!

離站的時候發現本組兩周做了三十多個PPT
真的是相當充實阿!!

18.12.17~18.12.23 --- 齊V的十萬伏特

齊V，中國醫鼎鼎大名的感染科醫師，特色在於內建十萬伏特，且幾乎每天晨會都由他主持，不開兩小時不算完工，被問不會的肯定要回去查，亂回答的保證問到你倒，然後變成隔天的作業。通常無差別攻擊，但是每梯總會有幾位同學特別受青睞，有人當靶出來扛砲火，是一件幸福的事呢XD!?齊V重視資料來源、注重深度思考、較愛PPT呈現，但是只要出現在上面的文字必須各個搞懂，不然必倒無疑。

討論室的primary care總表
必須很了解自己的病人，因為齊V會一個一個電下來

Keep:

1. Cellulitis的診斷與治療
2. HIV病人的免疫功能評估
3. HIV不同階段所容易得到的菌種
4. 腹部、胸部PE再次完整複習
5. 快速製作PPT的方法XD(沒辦法  每天都要報告太操)
6. 使用抗生素該注意的事項

Problem:

1. 真心體會到西醫內科的知識無底洞，不管怎麼樣讀書，總還有非常多未知的領域，每天晨會就算準備很久，還是被齊V一問就倒
2. 體會到被工作榨乾時間的感覺，連做點家事的時間都沒，更遑論思考了，突然覺得很多智者每天空出半小時冥想或者隔絕外務是一個很好的策略，否則每天會流於只處利當下事務，沒有一個長遠的目標感。

Try:

1. 訓練縮短了解病人的時間，從多看新病人開始。
2. 試著用一些工具幫助自己可以更加掌握病人的狀況(admission表、查房表)

感染科學姊提供的查房好用表格

[12.17]

進到感染科，第一個就要認識的就是它特殊的運作模式，首先我們必須在進這一科前的周五先到感染科與上一個team的同學交接病人還有orientation，我們的學習主要有兩個主線，首先是齊V的晨會，再來是何主任的查房。

齊V晨會早上7:30準時開始，基本盤是兩個小時，第一天每一個人口頭報自己primary care的病人，要把病人搞得很清楚，不過當然不管如何一講完就被挑戰，會得越多問得越細節，直到你答不出來，然後就成為你今天的功課，明天晨會拿來跟同學分享，大部分的問題我覺得很有意義，我們在照顧病人的過程，其實常常忽略許多重要細節，或者對於習以為常的處置其實一知半解，齊V就是幫我們突破這些盲點。

何主任病人最多，所以幾乎所有clerk都有他的病人，我們會在晨會之後來到station的大長桌圍著討論，一床一床討論，主任會問病人昨天跟今天的狀況，所以我們都必須早上更早到先pre-run，才有辦法交代病人的complain，之中也會穿插主任在門診或是其他醫師那邊看到有趣的Case跟大家分享，實在非常有教學熱忱，結束之後會帶所有人去病房看病人、開order。

我交接的病人是一個76歲男性，六年內因為左腳蜂窩性組織炎住院7次，這次左右腳都有而來住院，血中的培養長出GBS(streptococcus agalactiae)，所以抗生素我們選用Unasyn，經過治療，阿伯的雙腳紅腫熱痛消失，也沒有發燒，他的自理能力也一直都很好。我被齊V問的問題是，什麼樣的病人會反覆蜂窩性組織炎？  我查出來的答案是，如果有些免疫功能較差的問題，比如說年紀老、DM、HIV；或者是有局部的結構問題，比如說延伸到關節，細菌就很容易長在裡面，不易被殺死；但以我這個病人來說，多次蜂窩性組織炎、沒有到關節、而且這次換腳，所以比較偏向免疫功能的問題，所以在住院過程中，我們驗了B肝C肝，驗了他有沒有DM。

[12.18]

我接了一位新病人23歲男性，原住民住在南投東埔，HIV病史，這次是因為高燒、發冷、全身痠痛從急診收上來，它的肝功能跟肝指數都破表，剛開始懷疑是急性肝炎，驗了ABC肝都沒有，於是就送了E肝去疾管局驗，但是住院追蹤的過程中，他的肝指數慢慢在降，但是腎功能急遽惡化，且在做PE的時候發現他的眼睛很紅，開始懷疑是atypical infection，首先看了他全身有沒有蚊蟲叮咬的痕跡，因為他住在山上，恙蟲是考慮的對象之一；同時，考慮到肝腎都出問題，連結到會多重器官衰竭的鉤端螺旋體病，所以也送了疾管局去驗。在週二的晚上，因為blood acidosis，打了五隻bicarbonate還是拉不起來，轉進胸腔內科加護病房，因為晚上普通病房的照護能力較不足，加上他可能需要血液透析。

感染科的課程，比較特別的有尿液、痰的抹片，這周抹的是Acid fast stain，今天的檢體是尿液，要先將蒐集到的尿液拿去離心，離心完之後到染色室，將三瓶不同的試劑一次滴上去，最後拿到顯微鏡下看，看看玻片下的東西，有無菌、是什麼顏色、數量多少，有沒有其他上皮組織。

尿液檢體

從左染到右 各須等10, 2, 5分鐘

染色的過程 時間到後洗掉 在染下一瓶

我們染出來的acid fast stain

[12.19]

因為前一天晨會被齊V問到關於ascites、pleural effusion怎麼診斷，就花了一些時間了解一下如何評估，同時也順便探索了pleural effusion的成因，之前很少有經驗做這種review，其實也就是一個PBL的形式，自己找資料，自己整理內化之後跟大家分享，這種學習方式真的是學起來最不容易忘記的方式，難怪齊V一直要用這種方式電我們。在查資料的過程中，我發現Youtube是一個很好的學習資源，只要會聽英文，各種醫學相關的資源、介紹基本都可以在上面找到資料，而且動畫加上解說的方式比自己悶著頭找資料看資料來的更有效率，先用這些東西做基礎，再去理解比如Dynadmed、Uptodate、甚至論文上面的資訊就來的順利許多，而且很多厲害的youtuber不是只講結果，還會帶到基礎的學理部分，這是在其他學術網站上面比較缺乏的。

推薦幾個Youtube頻道

• Armando Hasudungan
• Osmosis

[12.20]

週四晨會是journal meeting，今天讀的是vancomycin的用藥劑量與治療效果之間的關係，先由我們clerk將journal翻成中文，然後找一個人出來報告，中文的版本印給nurse，英文的部分給住院醫師主治醫師，他們會針對主題進行討論。

接著是每周的出院或者轉科摘要，主任與其他主治醫師會針對所有出院或者轉科病人進行一個一個的回顧，由clerk、NP、PGY報，有點像是事後檢討同時在這個時候提醒同仁曾經遇到的困難或者挑戰，下一次要怎麼樣應對，同時提出解決方案。這個舉措我覺得很重要，除了反省改進的文化之外，大家都還能夠共同擬訂之後的改善計畫，還有可以由別人的案例中學習到經驗。

中午是感染科的顧問來每周四的Case 討論，由PGY學長報告，這次的Case很特別，是一個移植肝臟後正在接受 immunosuppressive therapy的病人，他是被真菌孢子球堵住雙側輸尿管造成AKI的病人，fungal spore非常少見長在輸尿管裡面，資深的顧問說他一輩子也沒有見過candida能夠長在這個地方，而且還是兩邊的輸尿管都塞住。顧問跟我們分享的是，要怎麼樣分析出來這個病人可能是這種狀況導致的尿不出來，首先應該是急性的無尿，照超音波發現有水腎，而且照X光也沒有發現結石，血中的culture長candida就要很小心了，後來是請泌尿科做上行性輸尿管攝影，看到有些爛爛的組織，就幾乎可以確定是感染造成的了。處置方式只能打抗生素真菌殺死，當fungal spore慢慢變小就能從小便中排出。

[12.21]

Weekly summary是周五要交班給週六值班醫師的重要參考，以往在其他科較沒有重視這樣的note，但在感染科特別要求，note中的內容我總結其他人大概需要幾個面向，首先有這個病人這次入院簡短的情況，這個部分類似admission note的後半段，再來特別描述一下從住院到當下所有的重要發現與處置，例如：blood culture長了什麼樣的菌，做了什麼樣的手術，或是過程中哪一天實驗室數據上面有什麼大的轉變；再來需要補齊的就是一周來主治醫師對於這位病人的評估與治療方向，可以參照progress note中的assessment條列式，實際打的過程中，我發現可以類似周回顧一般針對病人的狀況進行近一步的思考，同時因為周末醫護人力比較少，可以協助值班醫師快速了解病人狀態。

[12.22~23]

12初從FB上得知政大書局光華店要搬遷了，搬到夢時代裡面，這次回高雄趕忙回去看這個充滿記憶的地方看一看，這裡應該算是我知識大海的起源了，高中時期還不是那麼愛看課外書，是到了準備學測指考時，越忙越想要忙裡偷閒，但是又不想讓自己罪惡感太重，就拿著要準備國文作文的理由到政大書局看書買書，這樣的習慣一直到重考班兩年都還是如此，去的頻率比較多，少說一個月都還會去個2次，不過大部分都是去看看書皮書背，翻起幾本有興趣的書瞭解一下書籍出版的動態，可能也是因為我們這種人才讓政大書局撐不下去的巴??! 我很喜歡政大書局的選書者，我認為他比誠品還要厲害，許多好書都放在顯眼的地方；此外它的價格還是所有書局裡面最低的，長年75折的特價，光華店也沒有像是誠品通常在百貨裡面，出入都沒有那麼方便，就在光華路旁停車方便，綜合以上幾點，是我這幾年來最喜愛的書店。但是很可惜的，因為線上購書的興起，實體書店的寒冬，加上店家說高雄人口轉移!??(明明夢時代那邊就很荒涼)，所以要搬走。最後一次買書逛書，駐足這家書店許久，以後可能沒有再有這麼好的看書、購書環境了，同時也與自己的青春say goodbye！

高雄阿伯的安全帽比較潮