18.11.12~18.11.18 --- 教學相長

在這一個自學導向的科，很幸運遇到幾位優秀的同學還有一位非常熱愛教學的學長，每天都過得很充實，有時候太過充實我還會因為沒有讀書查資料而羞於面對學長XD。每日流程是這樣的，學長通常會找一個主題跟我們討論，主題可能來自於新進的病人、或者學長值班遇到的狀況，對於主題稍微做個簡介之後就說大家回去查一查，明日討論，因為要建立共通語言，才有助於學習與記憶，單向的教學並不製造火花。組內的同學也非常上進，整理了研讀過後的論文、Guideline並做成PPT跟大家報告，甚至因為這個學長的啟發，自發性的與另一些同學組成論文研討會，相約固定兩周閱讀一篇paper，練習咀嚼第一手資料，這種學習態度、教學相長的氣氛真的讓我開了眼界，相當相當佩服。

Keep:

1. 心電圖簡單判讀(因為真的太難，只會簡單判讀)
2. 心導管器具、術式了解
3. 心臟核醫檢查
4. Conscious change的評估
5. Arrhythmia 與藥物

Problem:

1. 看英文論文、Guideline慢到不行(後來發現看標題圖表是個好方法)
2. 沒Care病人自己去主動了解病人病情的動力極低(心內沒有primary care，所以在病人身上學到的不多)
3. 選舉要到了，看政治的東西太多XD，很分心

Try:

1. 試著研讀疾病的英文Guideline，除了可以得到最新最正確的知識之外，還能練習我破到不行的英文。
2. 試著在每天安排一些靜心時間，可以幫助再專注或者釐清現在的目標。

[11.12]

今天晨會的Case是一個complete AV block裝節律器的阿罵，裝之前他的心電圖上面可以清楚的看到P wave有自己的節奏、QRS有自己的節奏，那就表示心房、心室各跳自己的，我們需要用節律器讓他們共鳴。在這個病人的病史當中，我們一直在猜為什麼她的AV node會失去功能，有可能是因為用藥、有可能是因為冠狀動脈的血管塞住了，AV node的血液供應主要來自RCA的分支，有些Lcx分支也有，心肌梗塞的AV block不易恢復。其實也並不是每個AV block的病人都需要裝節律器，主要看病人在症狀上面有沒有影響到平常生活，老師曾經有遇到年輕人有AV block卻是運動健將的。

做心導管放置器具的Table

心臟的核子醫學檢查可以看出心肌的功能狀態，藉此可以判斷出那裡的心肌有壞死、或者缺氧。今天又再次去心導管室學習，林楨智醫師帶我們把心導管流程都清楚介紹一遍，術後給我們看使用的器具，教我們如何操作、原理是什麼，過程中使用了Cath、導絲、塗藥氣球導絲、心臟內超音波(科技非常進步，超音波的探頭比筆尖還要細)，並告訴我們EBM的理念是很重要的，之前在學校學的最新科技，比如說類似探鑽的方式、雷射打通血管的方式其實在臨床上都不像很早就有的氣球安全性、有效性那麼高，所以不是所有東西新發明的都是最好的，要經過實證的過程才能被大家所接受。

接著老師跟我們分享他學習醫學的歷程，他認為我們要隨時知道自己在學些什麼，積極一點的去照顧病人，唯有照顧病人才能學到學校學習不到的知識，他還記得他在intern時期曾經被主治醫師罵過：「病人是你們的耶!?」當時他很不能理解，照理來說病人的責任應該是主治醫師身上，為什麼是intern醫師的；在老師當到R2以後才認識到，之所以說病人是他的，意思是在學習醫術的黃金時期，病人的學習機會都是該把握的，不然其實很多臨床事務例如查房，主治醫師自己查掉其實很快，但是為什麼一定要叫上下面的醫師，是希望利用病人與學弟妹討論，讓下面的醫師能盡早成熟。雖然老生常談，老師一直強調不要怕累怕苦，而是要怕沒有學到，此外更要目標導向，清楚自己要什麼，醫院的有些事項如果覺得像是paper work也是可以混XD?! 但是如果有機會上台、或者人家給你機會去做某些事情，這是能學到東西的，一定不要排斥，不要怕難怕苦。

[11.13-14]

這兩天基本都在研究心電圖的判讀，心電圖是心臟內科最重要的第一線工具，可以初步分出心臟的問題，再進行近一步地排除，在學習的過程中一直被學長姐叮囑不要只看心電圖上方電腦給的判讀結果，除了有時候會與實際狀況有出入之外，對於學習只是單點單點看異常其實並不好記憶、學習、建立思考流程，所以大致上要用以下這樣的流程去分析一張心電圖：

1.  確認病人身分與年齡(搞錯病人的心電圖偶爾會發生，年齡性別則是在QT的時長正常值上面有區別)
2. Rate：1500/RR interval(小格數) 或者 Long Lead Ⅱ的QRS波*6
3. Rhythm：先分是否為sinus傳出的波、再看有沒有規律
   判斷sinus rhythm:
   1) P軸是否正常：正常時 P wave ：LeadⅠ(+)、avF(+)、avR(-)
   2)每個P wave後面都有QRS wave
   3)P-P interval固定
4. P波：看每個導極P wave寬度是否有超過3小格、P wave是否有對稱

這裡可以看出是否有左心房、右心房擴大的可能

5. P-R interval：要在3~5小格內
6. QRS波：
   1)先判斷寬窄(界線為3小格)
   2)看看有沒有R progression、transitional zone是否在V3~V4之間
   3)有沒有看到Pathologic Q wave(寬 > 1小格; 高 > R的1/4;  兩個以上相鄰導極; aVR的不算)
   4)有沒有LVH(V1 S wave + V5 or V6 R wave>35小格)或RVH
7. ST segment : 有沒有ST elevation or depression(如果有要判別是downsloping horizontal upsloping)
8. QT interval：有沒有QT prolong(校正後大於男生440 女生大於450)
9. 最後判斷心軸有沒有偏轉：看Lead Ⅰ、avF是否都為正
    

   

   R wave progression

[11.15]

今天的MM conference的病患右上背痛十多天，來急診有cold sweating，做ECG發現有心肌缺血的狀況，所以會了心臟科醫師做了cath，但是在做的過程中發現有三條血管的狹窄，但是同時還有coronal artery dissection，後來做CT發現一路裂到ascending aorta，會議主要討論的方向是這個病人是不是這次就是一個dissection，或者是因為在做cath的時候造成了血管的trama。但好險是用心導管超音波找出真腔、假腔後，利用支架把假腔給擠扁了，所以後來也就沒有再看到問題。會中還有討論到一個議題，就是在急診的醫師開的止痛藥NSAID其實會有造成心臟血管破裂的風險，所以在ECG有finding的時候應該就不能使用，可以換成opioid類的止痛藥。

早上查房，看了一個bedside echo，發現真的很吃技術，要像是教科書或者心臟超音波室的標準view不簡單，剛好梁馨月主任在旁邊指導，我們的R學長才順利拍了幾個沒有pericardial effusion的view用於確認可以出院，15C那台超音波很厲害，除了3D不能做之外，換個探頭好像也能做TEE，而且掃完馬上可以上傳PAC系統，真的很先進，聽說一台上百萬0.0。跟到張主任查房的時候被電了一下，病人chest tightness、arrythmia進行病史詢問的時候沒有按照LQQOPERA的順序，問的顯得凌亂，且一直都忘記頻率跟時長的項目。

clerk座談會CR找我們講了很多特別的經驗，比如說學習不要分職業別，他舉他在學習心臟超音波的時候，其實操作員都比大部分的醫師要熟練許多，只要態度擺的正，人家很願意教學，並且不會有瞧不起人的這些問題；此外他也鼓勵我們到不同的地方多跟不同專業的人學習，比如說專科護理師、社工師，只要夠主動，都能學到東西。關於選科選醫院他建議我們多出去走走看看，很多小醫院的特色科別很值得去應徵。

今天R學長teaching的內容是conscious change，可以分為以下

A：alcohol , anemia , acidosis , arrythmias

E：electrolyte( Na , K(間接) Ca, Mg(間接) , P ), endocrine , hepatic encephalopathy

I：Insulin/OAD(Oral antidiabetic agents) , intoxication

O：Oxygenation(抽gas)

U：uremic syndrome (BUN , creatinine)

T：Trama , Temperature

I：infection(老人小孩UTI)

P：psychiatric

S：stroke , syncope , seizure , shunt

[11.16]

大內科grand round今天MM討論的Case是三條血管塞住而急診住院，血壓非常低，做了心導管之後血壓仍然沒有回來，而且O2 saturation也撐不住，決定給予病患AV ECHO、IABP，但是care了幾天在要拔掉ECMO之後要發生血氧掉下來沒有辦法撐住，原因可能是因為葉克膜造成心臟的容積太多，間接出現肺水腫，所以造成呼吸上出現問題，但是還好最後慢慢調整病人的情況有讓病人順利出院。今天討論主要focus在IABP與ECMO一起使用到底有沒有好處；拔掉葉克膜的時間點，如何讓病人順利脫離葉克膜且病情是好轉的。

今天R teaching，我們討論了heparin相關的問題，包括凝血因子與pt aptt的關係，主任查房的時候也問到，如果aptt太高的時候該怎麼辦，答案是關掉滴灌的機器大約兩小時(因為傳統型的heparin半衰期約1.5 hr)，讓藥物濃度下降，之後再繼續用較低的劑量滴灌。今天我們也看了一張運動心電圖，可以發現病人在經過運動的激發後，心臟的問題在運動ECG上面有很明顯的ST elevation和ST depression。學長今天幫我們做了一個arrythmia藥物的總結，從sinus、心肌的 ion channel上面開始想，Ⅰa的藥物作用在Na+、Ⅰc也是一樣，所以他們能夠調整心肌的電位第0期，讓作用時間變長，自然而然QT會變長(風險是可能會QTprolong)，主要處理Atrial fibrilation 還有VT Vf；Ⅰb類藥物則是縮短再極化，提早結束可以讓波的不反應期抑制下一個trigger，主要處理心室的問題；Ⅱ類是β-bloker；Ⅲ類具有Ⅱ、Ⅳ類的特性，讓QT變長同時有降heart rate的特性，可以防止QT prolong造成VT Vf，最有名的藥王：amiodarone(因為碘的特性，半衰期兩個月)；Ⅳ類是Ca 2+ blocker，主要處理Af。

[11.17~18]

傷科學習這次是小針刀的課程，主要針對的是落枕、肩頸痠痛的病人，主要處理的地方有四個：肩胛骨上方的肌群(找taut band，抓起肌肉向斜上方進針掃散)、天宗的位置(垂直皮膚進針掃散)、顳部乳突下方(SCM連接處，垂直皮膚進針5分掃散)、從頸部側面找提肩胛肌tautband處下針(針到頸椎橫突上)，媽媽手的處理是找外展拇長肌的始點，約在曲澤下方處一些，可以請病患做拇指小指合攏的動作去感受肌肉運動的起始點下針；深拇短肌則是從尺澤進針往肱骨外上髁的方向，通常處理完之後媽媽手的活動度就可以有很大的改善，但是衛教還是非常重要。

18.11.05~18.11.11 --- 自覺自在

最近因為工作與學習的場景不斷切換，常常需要一天跑好幾個地點學習不同主題，中間的空閒時間往往很碎片化，加上想做的事情太多，所以效率低且容易分心。意識到這個問題後，改進的方法其實就是意識到當下的任務以及角色，撇除其他攫奪注意力的事物(比如手機)，加上觀察自己的思想不能發散，要聚焦，如此一來，比較容易進入心流狀態(一種沉浸的感覺)，也就是因為自覺而有自在的感受。

Keep:

1. CV 身體檢查
2. 心臟超音波入門
3. 認識心導管
4. 心臟電生理認識
5. 胸部X光判讀
6. AI與醫療的產業前景
7. 肩關節傷科手法

 Problem:

1. R很認真teaching，但是我自己因為對該問題沒有興趣，就懶得花時間在上面。
2. 特別容易分心，工作效率低，靜不下心來念書。

Try:

1. 閱讀《深度工作力》並寫書評，試著照書中的建議減少干擾，深度工作與學習。
2. 每天R teaching的問題要用PBL的形式試著自我學習。

[11.05]

今天早上的晨會老師是用PBL(問題導向學習)，丟出問題讓大家激發思考，我們討論了ketoacidosis(酮酸中毒)，最常見的是第一型糖尿病，原因可能是先天無法製造胰島素，或者是因為一次感染導致胰島細胞受傷而無法製造胰島素。沒有胰島素身體沒辦法好好的利用葡萄糖，而開啟了脂肪分解成脂肪酸，而脂肪酸又被細胞代謝成酮酸，就造成酮酸中毒。這時候抽動脈血，PH會小於7.1，但是也有另外一種酮酸中毒的可能在於飲用太多酒。

如果在心尖摸到heave，代表心室無力，就像握緊水球的中段，當下段的收縮力不足時，水球就會凸出去。通常心臟衰竭是左心先開始，後來影響右心。CXR的中膈腔擴大躺著照是超過80mm，站著照是超過60mm。

接著去心導管室參觀，首先介紹鉛衣(上面有各種卡通圖案跟阿罵花布，我也不懂為什麼要做那樣)，主要是要隔離輻射，保護甲狀腺，胸部、腹部還有生殖系統，所以其實算是背心加上長裙的概念，同時還要配戴輻射佩章(測輻射劑量)，如果因為一些原因輻射劑量超過上面會顯示(一個護身符的概念)，做一次心導管大概是1000多張X光的輻射暴露量，所以操作的人員一定要特別注意輻射控制，不然很容易就超標。

心導管穿入的地方有股動脈跟橈動脈，現在因為器械比較先進，所以基本都由橈動脈進去，因為有以下幾個優點，首先可以很容易控制出血量(因為血管比起股動脈要小，而且大腿的軟組織能夠承受很多血液而不被發現，所以當出血未止股動脈比較不容易被發現)，再者是復原的時間比較短，不影響走路；而從股動脈進也有它的優點，比如說有些比較瘦的人橈動脈太細難進，或者手的動脈有不正常的彎曲，這時候從股動脈會比較順，但是它的缺點較多，首先是止血比較困難，要躺著4~6小時，用紗布加重沙袋傷口止血，上廁所不能夠下床，因為股動脈在止血之前不能彎折，容易再度出血，相比之下橈動脈的傷口只需要用布膠加上紗布纏上兩層，當下基本上就能走動，大約2~4小時觀察完就可以放心了。

做橈動脈心導管之前，要測一個叫做Allen's test，意義就是測橈動脈、尺動脈的血流順不順利，如果尺動脈有問題，就不適合在那一隻手做，要換一隻手或者用股動脈，不然手掌容易缺血。

 

Catheter俗稱Cath

從橈動脈做心導管後的止血方法

[11.06]

我這次跟得team是兩位主任，一位資深主治醫師，因為都在自己的心內專業上面做一些檢查或者看診，所以整體來說病人數比較少，三位主治大概才一位病人而已，加上我們這次的clerk人數又非常多，所以學習很多要靠自，不過還好我們有一位很teaching的R3學長。

今天學到peritoneal sign有個非正式但是很不錯的檢測方式，就是搖病人的肚子，看看會不會產生有僵硬或者muscle guarding。PE眼瞼部分注意手指的動作要夠gentle，可以利用甲床的顏色做對比，Hb<10基本上就能看出pale。臨床上要知道各種離子怎麼補，不要當了個大醫師會看癌症各種疑難雜病，但是最基本的補離子的路徑跟方法都不知道，比如說鉀離子不足，要看有沒有腹瀉，選擇從IV還是口服，口服是要服藥或者是飲食的問題，飲食部分那些蔬果可以補鉀也要知道，病人會問。Amiodarone是有碘分子，是大分子，因此不好代謝，因此在開藥的時候要特別注意。

今天跟著其他組同學跟磁性嗓音的詩聖醫師查房，有提到pericardial effusion有四個可以鑑別的方法，分別是心臟聽診有distant heart sound，左邊胸部的呼吸音減少，jugular vein pressure 上升。看的第一個病人是一個在台灣比較少見的肥胖病人，冠狀動脈塞住，但是做導管的時候因為太胖所以導管的活動度不佳，所以沒有辦法全部處理，比須等到他做完減重手術之後再做一次。臨床上急診病人急性的胸痛如果30分鐘以上無法找出病因，要記得去切個CT，排除一下aortic dissection , pulmonary emoblism。

下午林主任的心臟電生理的核心課程，帶了好多不同的導線，有不同數量的導級，從4~10個都有，還有示範導線如何轉彎，還有一些具有可以射水的功能，因為在電燒的時候心臟組織容易像我們煮火鍋的時候有一些肉末會黏在鍋子上，會影響電燒的效率。除了直接碰觸電燒，還有冷凍，還有要在肺靜脈環狀破壞的時候可以使用水球，有灌熱水的熱水球，還有冠液態氮的冷水球，冷的部分比較常用在小兒，因為心臟較小，電燒容易不小心破壞到sinus，如果電燒可能會永久破壞，冷凍的方法是可以回復的，但之所以不要每個人都用冷凍的方法是因為，冷凍術式需要的時間較長，會造成病人手術時的風險，同時手術的費用也比較貴。

 

電生理的導線(放在導管內進入心臟)

[11.07]

今天晨會是我報告，這次製作報告中，認真的將胸部X光的判讀研讀了一遍，可以用簡單的口訣記憶：ABCDEFGHI，考慮細項大致上是下列內容：

Airway：看看有沒有阻塞、有沒有氣管位移、支氣管角度有沒有太大(carina angle<90度)

Bones and soft tissue:看看骨頭邊緣是否圓滑(判斷有無骨折)、骨頭的密度有沒問題(可能有骨質疏鬆或者腫瘤)、旁邊的組織有沒有皮下氣腫或者腫脹

Cardiac：主要看心臟寬徑有沒有大於胸腔寬徑的一半、看主動脈的型態(有沒有什麼異常)、心包膜有沒有問題(若是嚴重的pericardiac effusion則會有水袋狀)、縱膈腔如果擴大，則可能有主動脈剝離

Diaphragm：正常要又高左低(兩者相差不能超過1.5cm)，看看橫膈下面有沒有free air sign

Effusion：看看CP angle是不是sharp，若有胸腔積液則會有CP angle模糊的狀態

Lung field：看看lung marking的位置數量正不正常、看看有沒有什麼地方特別亮有high desity或者nodule

Hilum：看看有沒有肺動脈高壓的問題，可以看到hilum有擴大的情況

Instrument：描述病人身上有裝那些管路，比如說打化療的port-a，心臟問題的pacemaker

晨會謝禮全醫師教學談到了左心室像是個能屈能伸的人，因為左心室能在收縮期產生最高的壓力，但是在收縮期卻能降到近乎0的壓力讓血藉由壓力差進入腔室，勉勵大家EQ要夠高，才能像左心室一樣在人體一樣重要XD

我覺得今天的心電圖教學不行，先不說讓自己同學報醫智庫的內容(翻轉教學也不是這樣搞)，老師全程坐在後面邊看手機邊電我們醫智庫PPT的內容，然後答不出來還當場就讓空氣凝結20秒，也不回應就讓我們在那邊面面相覷，好不尷尬。

教學駐診intern學長報的Case相當有趣，是一個主訴急性腹痛，但是因為二尖瓣狹窄收進病房準備做瓣膜置換，怎知手術前一天腹痛加劇，照了一張腹部CT卻發現主動脈剝離到腹主動脈很下面，造成一個hemotoma擠壓到腸子，緊急又切了全身CT，發現開始是從升主動脈一路裂到下面，從這個病人的病史，還有她的症狀，合理懷疑Aortic dissection已經發生了一個月了，跑到胸腔的血太久甚至讓pleural effusion抽出來都變成黃色了，讓之前幾天的住院治療都錯以為她是pneumonia。老師對於這個病人的治療建議，是因為她一起要處理心臟瓣膜的問題，所以一定要開刀，否則可以做contrast MRI看看主動脈剝離的假腔裡面是不是已經organized，如果已經orgnaized可以選擇不開刀，因為開刀的風險比較大。

[11.08]

今天早上科會Journal討論的功能性二尖瓣逆流(主要是瓣膜關不緊)的新技術，利用心導管放置夾子(Mitral clip)將瓣膜從一個開口夾成兩個開口，讓二尖瓣的逆流減少，不用像是以前需要外科開心手術，因為最近大型的試驗公布成果，不管在致死率還有併發症都比外科手術要好上許多，所以全球的心臟內科醫師有更大的信心做這項介入，報晨會的學長很用心，不但準備手術影片，還提出了一些相反的意見讓大家思考，討論熱烈，而且讓大家很好的了解這個技術與疾病之間的關係，極其厲害。

教學門診教授讓我們問病人還有做完整的心臟血管身體檢查，有以下這些內容

Conjunctiva

Pupil: Arcus Senilis?

Eye lip:Xanthelasma? Jaundice?

Bilateral temporal artery

Lips: cyanosis?

JVP

心音: S2 splitting? A2大?(systemic hypertension)P2大?(pulmonary hypertension)

Bilateral extremity artery

[11.09]

共通語言好像這幾天team上一直提到的詞，有準備才有收穫，今天下午的梁醫師心超課程事前就被告知一定要先有準備，不然老師可能會直接走人，因為沒有共通語言就難討論心超更進階的部分。教學中提到人大概從20歲就開始動脈慢慢硬化了，在心超的血管壁可以看到一些不平滑的亮點，那就是粥狀動脈硬化，百聞不如一見。

二尖瓣的前葉佔1/3圓周，但是面積卻佔2/3；後葉佔2/3圓周，卻只佔1/3面積，這很特別，一般在念書不會注意到這個，這個卻跟心外開瓣膜相關，外科醫師所謂二尖瓣的微笑曲線，就是再說前葉後葉不同的圓周徑所造成的。

Atrial fibrilation要怎麼分辨是acute onset or chronic，可以用心超看看atrial有沒有擴大，如果已經讓心房產生結構異常表示存在時間已經很久了，常常這樣的病人Afib不會有明顯的症狀。從Apical view看長軸切面的心室肌肉收縮狀態可以分出來哪一側的心臟壁出問題，回推解剖學可以看出是哪一條血管塞住了。

在冠狀動脈中，LAD是最重要的血管，因為它主管了最多的心室肌肉，老師說如果三條血管都塞住，放支架有經濟上的考量，通常較先進的支架(比如說塗藥支架)都會優先放置於LAD，其他RCA、LCx可以放健保的就好。

Ejection fraction一定要注意會有誤差的時候，首先是M mode算出來是不太準的，2D、3D算出來是一樣的，但是如果EF很好但是病人有症狀還是要看看有沒有血液逆流的狀況(比如說Aortic Regurgitation)，那樣會造成EF數值看起來不錯，但是實際上打出去的血量又跑回來心室。最後老師跟我們談到了一點AI在心超的應用，很多簡單的地方AI是可以取代的，但是在校正這個方面現在還是需要人為；所以不被AI浪潮取代的方式就是你做它不會的，或者是你跟它合作，讓工作效率更高。

下午跟著我的R跟張主任去看住在心臟內科加護病房(CCU)的病人，她因為Afib住院期間兩次電擊急救，雖然聽起來很危急，但是病人意識清醒，跟我們聊天完全沒問題，而且還很豁達說她活了70幾歲也夠了，真的是很特別的一個Case。同時下午也去看一位很鳥毛的VIP病人，一天到晚complain，R學長也跟我們分享他悲慘的故事，曾經幫其他醫師的病人開出院被投訴醫師態度高高在上；曾經值班被認錯是其他醫師在臉上被打了一拳，這些都讓他在醫學的路上有點灰心，我很確定這位住院醫師學長以後一定是一位好醫師，但是他遇到的事件對於他來說實在太不公平了，也許這就是近來讓醫療人員喪氣的主因之一吧。

[11.10~11.11]

週日早上聽了一個醫院舉辦的論壇，談的是醫療與人工智能的產業與創新，來的都是大陸的互聯網企業大咖，同時還有幾家風險投資老闆，雖然AI的部分我不是都很瞭解、風險投資也不是很知道，但是他們的對談開啟了我不一樣的視野，試著從最前沿的科技公司看大家對醫療的願景；從投資者的角度看待醫療新創產業的前景。會中聽到了些很前緣的東西，比如說現在已經有手機拍照能夠識別你餐盤中的餐點熱量與種類，未來這些可以上傳個人的醫療管理系統，讓醫師知道最近的飲食狀況如何；還有就是AI在藥物的研發部分也是有很大突破，已經有科學家利用AI「演化」出很多種的抗體，再利用電腦運算去除掉不可行的樣本，最後留下來的東西相當於地球再自然演化幾百萬年之後會產生的東西，所以可以造出比現有地球化合物更加進步的結構出來。

會議議程

週日晚上上傷科，今天學習了肩膀的調整，首先要確認患處，除了問病史，了解病人受傷原因之外，還要親自用手去觸摸(肩胛骨內側與脊椎之間的組織的滯澀程度、大小圓肌附近肌肉緊張程度對比、背部的看看有沒有明顯的高低)，評估完後，需要調整的大概是肱骨頭看看有沒有被影響往前側移出，肩胛骨有沒有因此有外翻的情況，還有胸大肌等肌群的放鬆，最後才處理肩部關節的問題。今天手法學習三種，一個是膝頂法的肩胛骨復位，首先將膝內側頂到肩胛骨內上側緣，利用病人上半身躺下來的力量順勢將肩胛骨向內側復位；第二是利用拉伸手部讓肩胛骨及旁邊肌肉運動放鬆，然後在最後一次動作時用手固定肩胛骨外側緣，拉手讓肌肉作拉伸。第三是找到肱骨頭旁的關節凹窩，一手固定，另一手幫病患做外展內收的動作，讓固定手有調整到肱骨關節的感覺。

18.10.29~18.11.04 --- 目標導向、個人化的復健科

目標導向、個人化醫療是復健科的特色，在acceptance note裡面，我們可以看到短期的目標(兩周)、長期的目標(四周)，設定成很實際、可達到的細項，例如可以穩定的坐著、靠著別人攙扶走10M等，每三四天看病人的狀況調整目標。復健科醫師很努力在評量病人的恢復狀況，而且利用他們的經驗、以及對病人的病情了解，提出個人的目標、個人的治療項目，這是我在其他科別比較少看到的，我認為這種特色，復健科醫師很難被AI取代。

Keep:

1. 失語症的認識
2. 實際執行NE
3. 認識吞嚥攝影的應用
4. 語言治療的細節
5. 拔掉NG、foley的前提
6. 對於中醫在復健科的病人復原上，看到了實際的療效，雖然復健科醫師們還是覺得只是輔助療法，但是他們承認的確有許多顯效的案例

Problem:

1. 最近覺得各個科到第二周學習都有後繼無力的感覺，想要趕快把事情忙完離開醫院，對於學習的熱忱也沒有像第一周那麼積極
2. 讀書的時候沒有留下紀錄，常常一本書看完了也很難跟別人介紹書在些什麼

Try:

1. 利用書的空白、便利貼記錄自己的想法，而不是只有總結書上的看法
2. 在日常生活中導入像是復健科這樣的目標導向思維

[10.29]

今天晨會報了一個MM，三個轉院，總結探討前陣子有產生嚴重併發症或死亡的原因，並跟其他住院醫師還有主任講一下這周新的病人，看看有沒有什麼可以討論或者給予主治醫師建議的地方。此外，在復健科病房中病例書寫比較特別的是沒有Addimssion note、基本上只有Acceptance note，就是轉科進來的病人，病例的格式上面也有些特色，比如說在PE後面還會再加上NE，還有復健科特殊的評估項目，比如說中風病人的Brunntrome指標、MAS指標、Aphasia的評估、吞嚥評估；SCI會用ASIA；TBI會用Rancho Los Amigo。

今天在查房還有照顧病人中，我的新病人在中風後的恢復很不錯，不過這幾天開始患側產生嚴重的肩膀還有手腕的疼痛，就很像複雜性區域疼痛症候群第一型(CRPS TypeI)，通常影響肩膀、手腕，肘部不受侵犯，要持續進行復健治療，不然患側的皮膚跟肌肉容易萎縮，如果真的太痛是可以給患者一些止痛藥讓他可以繼續進行復健。

[今日小語]

寒冬中，我終於瞭解內心深處藏著永遠的夏日。《卡謬》

[10.30]

晨會提到影響中風預後大概有幾個因素，首先是前線科因為病人躁動所以給了一些鎮靜的藥物，在復健科的時候要特別注意調整用藥，要讓病人足夠清醒，同時還要調整日夜作息，所以在劑量與給藥時間比較講究。再來因為病人的意識在恢復，他們慢慢會知道發現自己沒有辦法動、可能進步也比較慢，所以常常有中風後憂鬱，除了給病人鼓勵、衛教之外，可以適時的加上一些抗憂鬱的藥物幫助病人度過這個時期。當然給予病人支持最重要的還是家人，還有負責照顧的看護，除了陪伴之外，口頭的鼓勵也會讓病患增加復健的意願，可以在黃金期盡可能的多努力一些。

中風大腦梗塞位置不同可能造成不同的臨床表現:

前大腦動脈 (ACA)： 對側下肢無力，尿失禁

中大腦動脈(MCA)： 對側上肢較無力，左側MCA中風會有失語症(aphasia)，右側的MCA中風會有病覺缺失(anosognosis)或者喪失空間感(spatial disorientation)

後大腦動脈(PCA)：雙眼同側的對側偏盲(contralateral homonymous hemiplegia)

孟主任駐診，再次提到PE、history的重要性，關注病人的complain，老師說不少病人收進復健科的時候都伴有一些骨折、脫位的問題，但是因為病人意識的問題，加上前線科主要還是以救回病人性命為主，在一些小細節上面難免會忽略，但是這些其實是可以藉由詳細的身體檢查、問診去找出來的。完全脊椎損傷與不完全脊椎損傷的差別主要是受傷部位下面的感覺能不能傳到大腦；還有大腦的指令能不能往下傳，有一個簡單的判別方法就是看能不能自主的肛縮。此次的病人是後縱韌帶骨化症(OPLL)，因為後縱韌帶變厚骨化，過好一陣子之後會壓迫神經，若是此時有一個外力就容易產生症狀，比如說四肢癱瘓、疼痛、無力，解決的辦法是給神經外科開刀椎板切除與椎板形成術，先給脊椎減壓同時又固定。

[10.31]

羅主任駐診，我們看到的case是右邊大腦缺血性中風，來源是Af產生thrombosis打到腦部，有中樞性顏面神經痲痹，但因為她有不少預後差的因素，包括有雙重障礙(有失智症)、半邊忽略，在進行復健的順從性會比較差。

今天我的病人阿伯意識好很多了，他開始跟我聊他的小孩、他種的茶，他是游泳健將等，看到他意識越來越清楚真的很開心；但是今天又發現他有一個血腫，在大圓肌、小圓肌的位置，已經是一周內第二次了，上一次的瘀青還沒消失這次又出現，我們與主治醫師懷疑若不是外傭虐待就是血液疾病了，不過他的PT沒有prolong，所以可能是凝血因子的問題，待之後查清楚，因為肌肉除非受到極大的外力，不然不會沒事有一個血腫。

我的另外一位病人是一個家庭主婦，中風後有失語症，半邊偏癱，這幾天發現她其實會說話，但是我剛開始照顧她的時候她一句話都不說，除了意識比較進步之外，我覺得人與人之間不熟悉也會讓她有種畏懼感，她是我目前看到中風後的病人裡面，心情感覺波動比較大的。我們懷疑可能有所謂的中風後憂鬱，因為病人在意識恢復之後，她要面對手腳無法動作，同時又有wrist shoulder syndrome，做復健的時候相當疼痛，又只能躺在醫院讓別人照顧，難免心情會不好，也因此可能會有沒有動力復健之類的問題。

醫院常常會聽到令人鼻酸的故事，照顧我的病人的看護非常專業，人也非常好，常常鼓勵她要正向面對，克服復健過程遇到的疼痛。原來看護的兒子也是車禍腦傷，也曾經歷過這些住院過程，而且復健十年了，所以她特別能站在家屬的角度、能給予病患好的建議與鼓勵，真的很不簡單。

[11.01]

雖然Hemiparasis跟Hemiplegia中文都是偏癱，但是其中還有一些差異，在治療上hemiplegia練健側手做日常的動作，hemiparasis則是要一直練患側的手，老師說以前為了讓hemiparasis的病患勤練患側手，甚至會將健側手打石膏，或者練習動作的時候把健側手綁起來。

今天查房SCI的病人家屬很開心，因為針灸、復健的效果很好，最近她恢復得很快，已經可以不用別人攙扶慢慢走路了，看到中醫針灸被別人肯定實在是蠻開心的。

復健科住院的中風病人有些嚴重，神智都不清楚甚至四肢癱瘓；有些比較輕微，認知功能比較好而且只有一些地方偏癱，但是為什麼都要從神內、神外轉來復健科之後才回家呢?主要原因是復健科會給予家屬一個緩衝的時間找尋回家照顧的所需，比如說輔具或者一些社工、社福機構的幫忙，同時，在可以復健的病人給予比門診更高強度、同時配合藥物調整的幫忙。最重要的是，復健科是一個拔管科，希望可以把之前的foley、NG tube拔掉讓病人有比較好的狀態再回家。此外復健科是一個目標導向的科別，病人一進來就會設定短期目標(兩周)、長期目標(一個月)，分別給予每個不同狀態病人不同的治療、復健目標，而且會去認真檢視目標有沒有達成，這個跟其他科別比較不一樣。

[11.02]

早上晨會結束去看孟主任的吞嚥攝影，簡單來說就是一個CT配上喝鋇劑(顯影劑)，看吞嚥的動作、吞嚥東西的質地來評估病人的問題。這個檢驗主要看三個地方，第一個是口腔(唇、舌、齒、頰、顎部位的協調動作)、第二是看咽喉(吞嚥反射：喉部上提，環咽肌放鬆，會軟軟骨閉合)、第三是看食道(看有沒有阻塞)，試驗的過程是用鋇劑調成不同的黏稠度來測試不同難度的吞嚥情形，剛開始是水狀、然後花蜜狀、蜂蜜狀、餅乾，攝影的角度也有Lateral view跟AP view之分，側面可以看吞嚥動作，正面可以看食道的哪一冊有壓迫或者塞住了。今天主任跟我們分享一個特殊的case，一個食道切除拿小腸上來接，結果尾端萎縮了，後來本院的黑傑克醫師拿了一段大腸做了一個bypass，但是術後病人的吞嚥仍然沒有變好，直到四個月後輾轉到吞嚥攝影，孟主任發現病人還是在用原本的那個萎縮的小腸當作食道，大腸那一段完全沒有打開，後來是用拳頭頂住下巴，用力吞嚥才第一次把大腸那一段通道打開，病人的吞嚥問題才解決(在吞嚥攝影上看得非常清楚)。

做完檢查後鋇劑還剩下一些，老師就讓我們嘗嘗看鋇劑的味道，顏色大概像是白色顏料，吃起來大概像是細砂子加上不涼的牙膏!??旁邊同學補刀，難怪病人都吞得不好 ，原來是太難吃了呀!XD

今天查房遇到特別的事件，我的丘腦中風的病人最近進步很多，但是今天她的看護卻愁眉苦臉，原來她不是醫院簽約的看護，是病人家屬自己找來的，在住院的這一兩周，她已經被隔壁兩床的看護罵了好幾回，不是說她睡覺打呼太大聲，病人晚上翻身手痛呻吟也罵她說不管病人死活，吃個泡麵就旁邊碎念說：我才不吃那種沒營養的食物，她就是之前提到兒子也是腦傷病人的那個看護，我覺得她特別有耐心，人也很好，但是她覺得她再也無法接受這種精神虐待了，面對這種情況，我也只能安慰她，等主治醫師查房的時候再請老師處理。

老師藉此機會教我們醫療以外的事情，首先，病房管理是護士長的工作，醫師的腳色基本上就是一個調解、反映的管道，不能隨便因為病人的要求就換房，因為一開先例就會所有人都想要換，管理上就會出大問題。再者，對於醫療外的事情，比如說家屬打架、醫療糾紛，一定要有足夠的EQ去處理這樣的問題。

我今天問主治醫師的問題是中風病人如何才能拔掉NG，主要是先看病人的吞嚥狀況，進步的過程分別是布丁、蒸蛋→乾飯、餅乾→水，除了食物質地的不同之外，很重要的是看病人的水分補充夠不夠，如果可以喝水但是只能水分攝取很少，對於日常生活的水分支出無法平衡，還是不能把NG拔下來；此外，用餐的效率也是考量的重點，如果可以吃，但是一餐飯需要吃三小時，對於照顧者與病患都是一個很大的挑戰，這時候也不宜馬上拔NG。

[11.03~11.04]

許久不見的好朋友剛好這周都回來台中，揪大家來聊天之外還幫我辦了個慶生，生日禮物是來自柯P的嗡嗡包，是宇同冒著大雨排了9個小時才排到的，真的是非常感動。不過我不解的是，大家為什麼給我裝扮的造型這麼特別XD??

嗡嗡包配虎爺

離開學校之後，我發現大家關注的事情不一樣了，工作、婚姻愛情?、居住地、選志願，越來越難找個時間大家聚在一起了，不過好朋友們還是一見如故，可以各種花式嘴砲，聽到大家近來精彩的生活，在不同時空過著不同的人生，也是有一種特別的感動。快樂其實有時候特別簡單，幾塊餅乾、一杯茶，也是能共度一個美好的周末。感謝一路陪伴的好友，感謝宇同送我特別難得的嗡嗡包，讓我繼續心存善念、盡力而為。

最面惡心善傷科高手→

18.10.22~18.10.28 --- 照顧一生的復健科

有一天老師曾經說：復健科涵蓋所有年齡層，從兒童發育遲緩、青年運動傷害、中壯年的各種酸痛、老年的中風後遺症....，8個月到80歲的病人都需要復健科的幫忙。

Keep:

1. 脊椎損傷的評估
2. 腦中風的類型、位置與症狀上的區別
3. 腦部創傷的位置、後遺症
4. VP shunt、EVD的認識
5. 復健科的各種評估(Brunnstrome stage, ASIA, 巴士量表, Functional state)
6. 步態(gait)的認識

Problem:

1. 復健科需要前置有神內、神外、影像的訓練，沒有跑過這些科會讓學習不太順利，知識的斷層比較大。
2. 這周花在周回顧的時間比往常多，除了因為前備知識不足導致回家還要查資料才有體會之外，聽講或者當下紀錄的key words潦草或者沒有辦法分辨是哪一個case，有時候偷懶隔天再紀錄也會導致回憶困難、且相當耗費時間。

Try:

1. 在臨床筆記加上主題日期時間方便回憶，加上床號或者病歷號方便查詢。
2. 盡量當日完成該天記錄。
3. 擬定大醫盃訓練計畫。

[10.22]

今天早上報晨會的就是我的primary care，他是84歲男性腦中風，出血在左小腦，有經過開刀取血塊並裝了一個VP shunt(腦室到腹膜的shunt)，了解他的病歷之中我了解到小腦出血會造成什麼樣的問題，比如說同側的肢體可能出現導致精細動作技能、平衡能力、姿勢和動作學習出問題，不太像是常見的中風偏癱，muscle tone或者Brunnstrom stage並沒有什麼異常，但是會出現像是 Dysmetria (動幅障礙)、intention tremor (意向性震顫)等狀況，剛好我後來跟著病人去做PT(物理治療)的時候物理治療師有跟我提到他也有這些問題。

中午VS查房的時候特別要求我注意病人有沒有再次出血的risk factor，還有很重要的是復健科除了復健之外還有很重要的就是要把NG foley拔掉的時機，這是我們需要在復健科學習的。

晚上心臟衰竭的評估與處置，從一個胸痛的病人開始，要問什麼Hx去鑑別診斷，然後在急診室要做什麼，如果做完一套EKG 抽完enzyme後要再做什麼(需要先給藥後再做一套EKG還有enzyme來鑑別)。Troponin I高不一定代表一定有心臟的問題(因為有很多疾病會造成Troponin高)比如說是敗血症但是去放心導管那會有很大的問題。Troponin的equivocal是比較沒有意義的。通常ACS不會掉血氧、通常不會很痛。

[10.23]

進復健科第二天有種無力的感覺，倒不是說loading很大，而是背景知識差距太大，一般這一科都是大六clerk跑完心內、放射科再來，會先具備有神經學檢查的練習，還有對於CT、MRI的操作還有像是腦部構造的位置理解，我一個進醫院第四個科就要接受這樣巨大的知識落差真的有點難適應。因為復健科病房脊椎損傷、中風、腦外傷的病人占大多數，所以也自然地對於上述的那些知識相當倚重，我只能慢慢地先從自己的Case慢慢學起，希望能看到同team同學的車尾燈(尤其他們有些很卷，真的很強T.T)。

早上孟主任的教學駐診我們主要學習了brain CT的一些判讀，還有從病人的受傷Hx加上影像去猜測他可能有什麼樣的症狀，最後利用PE跟NE還有一些功能評估去確認這個病人的實際狀況，最後才真的去bedside看病人。

下午羅主任的教學門診，我看到了我想像中的復健科(我一直以為復健科就只有受傷訓練肌肉，或者肌肉軟組織問題來處理)，跟在病房的病人迥異，今天第一位病人是HIVD，利用NE檢查我們確認她是哪一節出問題，再藉由影像去了解她的嚴重程度，給予治療的建議。第二位是打籃球肩膀不適，我們有位很厲害的佑寧同學，才問幾句Hx，請患者做幾個動作就確診她是棘上肌肌腱炎(Supraspinatus tendinitis)，診斷準確快速到病人直接跟羅主任說，這位同學很厲害，他通過了XD，此外佑寧還有提到這位病人很有可能會發生的肩夾擠症候群，他自己以前也碰到過這樣的問題，是利用訓練肩胛下肌讓棘上肌可以通過的空間變大。第三位病人是我們後中同學，因為車禍導致小指PIP腫脹，屈伸時會讓關節有聲音，後來我們診斷是關節側副韌帶的損傷，需要固定一個月，在看到他的問題時，我突然想到小時候常聽到說手指併起來如果手指間還有空隙代表這個人會漏財，其實也就是手指的副韌帶變厚，也許是因為古人的窮人常常需要做一些手指粗重的勞動，所以副韌帶都會增厚，而有錢人因為都有人服侍，所以副韌帶就比較不會厚。最後一位病人是年輕女生膝蓋隨天氣變化有痠痛感，經局部肌肉的檢查，還有膝蓋X光的輔助，診斷是髕骨股骨疼痛症候群（Patellofemoral Pain Syndrome），因為有些微髕骨外翻，導致髕骨容易與股骨摩擦而有疼痛的感覺，同時因為這位患者是打排球的，他的大腿外側肌群明顯緊繃，股四頭肌內側肌群相對起來就比較weak，所以髕骨容易向外上方被拉走，所以建議她幾個方法訓練拮抗肌群去平衡。

[10.24]

羅主任的教學駐診，我們這次學的是SCI(脊椎損傷的病人)，C4C5C6不完全壓迫，沒有神經性膀胱的問題，但是有手腳的活動感覺問題，我們先了解一下病人的spine MRI之後就去看病人，用的是NE的檢查，看看她主要是哪一節出問題，後來我們檢查出來她一邊是神經是C8以下神經傳導受阻，另外一邊是C6以下神經傳導受阻，這告訴我們受傷不只要看影像學的檢查，臨床看病人、做理學檢查也是相當重要的，因為兩者可能會有出入，要以臨床觀察到的為準。

下午去看了復健科的超音波室，主要是掃關節跟軟組織看看有什麼問題，跟X光不一樣的地方在於它可以看出動態的、軟組織的問題，雖然我覺得超音波判讀真的有極大的難度，除了模糊，動態變化外，對於操作超音波的人員來說，探頭的操作需要相當細膩。我們今天看的case主要都集中在肩膀，看關節囊壁有沒有肥厚，看有沒有破裂，看肌肉肌束有沒有受傷(可以看出排列不規則)，操作過程中需要四種不同的擺位，並利用動作去引發肌肉收縮看有沒有沾黏阻滯的狀況；今天比較特別的是看手腕，可以先利用都普勒mode看出血管的位置，將複雜的手腕構造進行定位。

[小故事]

阿P是一個成都青年，我在成都的串串燒店與他相識，他是一個不一般的服務員，談吐、服務之間帶有大陸少見的人性，把客人當朋友，周到的為客人著想。他還跟我分享他喜歡張懸，曾說想來台灣聽一次她的演唱會，但是因為工作的關係一直抽不開身，我碰到他時他兼兩份工，一份在成都雙流機場的航廈工作，另一份在寬窄巷子的串串燒店打工。機場的工作最近因為苛扣工資還有其他一些不合理的規定，他離職了；串串店也因為他太為客人著想，比如料給相當多，或者會跟顧客多聊兩句，也被店長訓斥。人生很難，生活也難，他在微信上的動態不斷與負能量掙扎，有時甚至懷疑自己存在世上的理由。後來我與他深談，聊一聊我在他身上看到的不凡，包括他有大陸人少有的關懷、人性的善良、還有那種能讓顧客像是朋友的親和力，我預測他以後一定能很有出息。興許是經過我的鼓勵，他走出來了，這幾天找了新的工作，開始了不一樣的旅程。

儘管只有一面之緣，又隔1800KM之遙，幾句真誠的鼓勵，也能讓人重新拾回人世的熱情，真心覺得鼓勵他人是非常可貴的。

[10.25]

早上楊醫師的核心課程，主要是在講小兒麻痺的介紹，中間有講到一個重要的點，在於spasticity、rigidity兩者之間的差異，spasticity是會隨著受測時給的關節活動速度變大而張力變強，rigidity則是不管怎樣都是張力大、僵硬的狀態。此外一條肌肉會有兩條神經以上支配，一條神經則支配一條以上的肌肉。用來評估spasticity的方法是Modified Ashworth scale，總共分四個等級；治療方面首先要先減少不正常擺位導致的spasticity，再來可以物理治療、職能治療介入，如果不行還有口服的降痙攣藥物(但是副作用容易嗜睡、全身無力)，或是乾脆打局部的肉毒桿菌放鬆肌肉，最後真的不行才考慮手術切除部分的背根神經根。

楊醫師查房後與中午周醫師核心課程都在討論一個復健科重要的議題，就是神經性膀胱，復健科最常見的CSI、TBI都有可能造成神經性膀胱，但是神經受到壓迫的類型會不同，解決的方法也不一樣。主要內容可以濃縮成下面這張表：

同時又可以區分為上運動神精元神經性膀胱跟下運動神經元膀胱，主要區分是神經S2、S3、S4，以上稱為上運動神經元，以下稱為下運動神經元。

Upper motor neuron neurogenic bladder:

主要症狀：膀胱容量小，無法憋尿、頻尿

處理方法：膀胱訓練(輕敲恥骨上方，產生local reflex)，間歇性導尿。

Lower motor neuron neurogenic baldder:

主要症狀：膀胱容量大、膀胱感覺大部分喪失

處理方式：定時增加腹壓或者直接增加膀胱壓(用手擠壓膀胱或者下腹部)讓膀胱壓大於括約肌的阻力，讓尿液排出。

[系羽換教練]

帶隊超過九年的軒軒教練因為工作在鹿港的關係，通勤幫系隊練球太辛苦了，所以這周帶了新教練來認識我們後就離開了。教練執教的過程我與他的其實有一些衝突，曾經練球誤會耍廢被罵，我摔斷拍子洩憤；也曾經因為不喜歡他的教學模式而想換教練。但這都過去了，留下的是他對於我羽球的啟蒙，還有對於系隊的付出(鐘點費拿得少，還自費到外地指導大醫杯)，感謝他，希望他身體健康，事業順利XD。

新教練的練球方式很不一樣，雖然我是老屁股了，但是因為新教練不認識我，所以點出了我一些從沒發現過的問題(左後場殺上斜線，正手拍出拍的擊球沒有吃到球，原因是我的腳步沒有踩出去不然就是跳起來處理球的時候球點抓不準)，我也很欣賞他的教學方式，一個一個會停下來糾正動作，讓我們有即時反饋，可以馬上進行修正。

期待新的教練可以讓我學得更多，同時也提醒自己丟掉老屁股的那種僵化與傲慢，重新出發。同時最近也在思考自己打羽球的未來規劃，希望能在近期有個計劃、想清楚之後的目標。

[10.26]

早上林V的核心課程主要是介紹各種gait(步態)，包括中風、腦麻患者、甚至是肱骨頭脫而有不同的走路動作，如何分辨並鑑別，林醫師的一項專業是評估小兒的問題，她分享曾經從gait的問題後來survey發現骨腫瘤、肱骨頭脫位的小孩患者，因為即時的發現，能讓他們的預後很好。老師的教學配上很多自己拍攝的影片，讓我們很直觀的可以看出不同步態之間的差別，非常用心。老實同時也特別提到impairment、disability、handicap之間的差別，復健科介入的腳色，在認為有impairment risk factor的新生兒也可以及早的進行復健訓練(現在稱為早療)，很多疾病可以在很小的時候解決或者讓後遺症減到最低。

[10.27]

早上全院演講是台大商學院名譽教授柯承恩，講的是台灣目前經濟遇到的一些問題，比如說硬體比較厲害，軟體創新跟行銷方面比較差，市場規模不夠大等問題。演講中沒有太多亮點(可能是因為我本來就對這些領域有興趣，所以都聽過了)，令我較印象深刻的是T型能力，就是本職學能要夠深，然後要夠廣(就像T自型一樣)，還有就是用利用醫療EMBA的方式接觸跨領域業界的人士進行討論同時讓醫師學習如何管理。

今天複習這周學到的東西突然發現中醫系作的共筆真的很強，其實臨床上碰到的東西很多之前大學都上過了，真的是學過就忘。不過沒關係，看到實際臨床上的例子再配合讀書可以深刻的印在腦海，應該就不會再忘了八??! XD

今天完成了《AI新世界》的讀書筆記，越高濃度的知識或者感情其實都很難利用文字表述，讀書筆記製作的時間幾乎等於看完書兩次，應該要找到更好的方法進行統整，不然太花時間了。

[10.28]

今天與亭佑打豐原主委盃羽球賽，最終拿到25歲男雙第五，本次最大體會就是，我的實力大概只能打贏小六的羽球體育專門生XD，今天最後一場就是被國中的阿弟仔電，其實他們在殺球力道跟切球的一些細膩度並沒有很好，但是防守、輪轉、還有打球耐心都很足，原本前半局還很接近，後半局因為我們自亂陣腳就被拉開差距了。