安祥書齋

2019年3月23日星期六

19.03.04~19.03.10 --- Angel桑

小兒消化內科的主任叫做安琪，我們同學都暱稱他為Angel桑，感覺很天使，但是對於學生的要求卻不低，晨會一結束馬上查房，周四則是6:50準時查房(聽去年的同學說每天6:50)，一定要在查房前把自己primary care的病人先看完，且clerk不能帶電子產品查lab data，要手寫、甚至背起來，要能用一分鐘簡述病人的狀況，所有做的檢查、開的藥物、可能的鑑別診斷都要念書，不然會被釘，前幾梯的同學每天自動自發念兒科bible Nelson，每天將做過筆記的影印Nelson放到主任桌上，他就會比較開心，認為大家有唸書。此外他也很注重你的態度，他要求大家聽他說話的時候要圍成一個圓，確保所有人的討論都能被聽到，不能躲在別人後面、不能手插口袋、說話的時候不能看自己的東西......等。

兒科的醫師許多來自台大或者中榮，他們帶有來自他們原生訓練醫院的特性，中榮的醫師調性較慢，較強調人文關懷；而來自台大的醫師們則有種霸氣，知識輾壓是基本，對於學生的舉手投足也有他們的要求與看法，從這些醫師完全就能想像柯文哲市長以前當外科加護病房主任的凶狠，不過我想也是因為這種醫院文化傳統，讓他們醫院名聲能百年不搖。

Angel桑查房

Keep:

KUB 與 Plain abdomen之間的比較
培養主治醫師查房前，先看病人的習慣
吞入異物的處置方式
小兒X光的判讀
血友病

Problem:

Old fashion的醫師會有他們的要求，比如說查房不能雙手交叉聽講，更不能站三七步，不認真聽講更是大忌，但可以看的出來這樣的醫師是真的對病人負責，他希望自己的團隊都有能力照顧病人。

Try:

繼續報名Python程式語言與data structure and access web data，因為前一個課程已經通過，哈佛的AI課程上課強度比較高，甚至需要一些數學基礎，再來研究一下線性代數從何開始。

[3.4]

今天早上晨會主秘跟我們分享周末在PICU發生的事情，一個小孩因為shaking baby syndrome腦部受損嚴重，可能變成植物人，但是在病解的時候患童阿公阿嬤在會談室大聲吼叫，到病房都聽得見。原因是長輩們沒有辦法接受他的兒子因為兒虐要被關，孫子又面臨拔管、可能活不下來，儘管這家人都是高知識份子，但是面對生活、情緒的嚴重打擊，發洩的方法卻還是跟一般人一樣。

今天早上討論的case討論到mycoplasma IGM(+)其實只能代表最近有感染，不能代表這次的問題(譬如說pneumonia)是mycoplasma造成的，還有黴漿菌不能用頭孢子素，或者作用在細胞壁上面的抗生素，因為黴漿菌沒有細胞壁。

今日查房，我才知道KUB原來不等於Plain abdomen，從字面上來講，KUB就是kidney ureter bladder的簡稱，照的位置必定有含骨盆腔，但是不一定會包含橫膈，通常躺著照，bowel gas最好少一些；而plain abdoman則是多是站著照，因為可以看air-fluid level。

胸部PE聽診如果發現兩側都有rales的話比較像是bronchitis，如果不對稱，又以某一肺葉聲音明顯，則是pneumonia。

有同學被安琪主任糾正站姿，他表示聽老師說話手插口袋裝酷會影響其他人對於這個人的想法，雖然是一個小動作但是可能會影響人的一生，因為在某些重要的時刻或者，但是老師說在美加地區的醫師，不只說手插口袋了，他們還很感挑戰主治醫師或者前輩的想法，但是那是因為國情不同。

今天討論多合一感冒藥物的重複用藥問題，老師說當醫師盡量以單一處方入手，除了可以更明確自己的思路之外，也可以避免重複成分藥物的問題，其實這個部分的問題跟中醫的的疊方問題有異曲同工之妙，只是中醫不常有用藥overdose的問題，主要是治療方向不明確，不利於自己的學習、而且也沒辦法確切檢驗自己的方藥。

今日入院有一個有趣的案例，九個月的小病人吞了一顆鈕扣型電池，被媽媽的朋友發現，趕緊來到我們急診，在四小時內我們利用內視鏡將電池取出，且發現胃內有潰瘍出血。其實對於小於五公分的異物，如果不是特別尖銳、有特殊化學性質，可以讓它自行排出，但我們這個小病人吞的是新電池(有電的)，因為胃液也是良導，加上小孩子的胃壁又特別脆弱，電流很容易讓它產生潰瘍出血，嚴重甚至會穿孔，所以要緊急拿出來。

[3.5]

晨會X光教學

跟醫療團隊溝通新生兒X光的時間，在剛出來的72小時內，必須用小時做紀錄，因為這段時間的X光變化會很大，時間輔助才能確認是否是不合理的X光。

Jejunal atresia→fourth bubble sign

還有討論到胎便性腹膜炎(meconium peritonitis)，有幾個原因，可能為胎便性小腸阻塞或者腸道閉鎖，但是新生兒在媽媽體內通常都是無菌的，所以可能出生前腸道就破了，大概到出生後腸道內細菌開始生長的時候才會產生腹膜炎的情況。

※名詞解釋：

atresia:從來就不通(ex. Jejunal atresia)

Stenosis:以前通，但現在不通了(mitral valve stenosis)

如果在CXR看到靴子狀的心臟→法洛氏四合症

若是看到腸子兩段靠在一起，在abdominal plain上面只會看到一層腸壁的顯影(其實是兩個腸壁靠在一起分辨不出來)，但是若有看到兩層，中間還有空氣，表示很有可能有perforation。

看KUB主要關注四大density，由上到下越來越暗，若是看到不明白的東西可以對照一下密度，區分大概是哪種組織:

Bone
Fat(可以看肝臟周圍比他再亮一些的組織)
Soft tissue(正常肝臟的density)(相當密度的就是水)
Air(通常可以在胃找到)

hsCRP高不能直接等於是細菌感染，就直接給抗生素了，因為有可能是腸道發炎，而腸道的血液又會回流到肝臟(hsCRP製造的地方)，消化系統如果有風吹草動，容易讓肝臟製造hsCRP變高。

包尿布的小孩急性腸胃炎很常會同時有UTI，因為尿布包著，拉肚子在尿布上，因為同一個空間所以很容易跑到泌尿道。

安琪查房：

今天查房我被慘電，因為老師在用他的平板跟大家講解croup拍的側面X光的時候，我躲在人群後面看我自己病人的chart，馬上被罵：你是很厲害是不是，不要學就回家啊!?，我趕緊道歉，的確，在教學的時候雖然很擠我也不應該躲在人群後面。

Croup哮喘的全名叫做laryngotracheobronchitis(喉氣管支氣管炎)，患者會有喘不過氣的問題，呼吸的時候會發出很呼吸急迫的聲音，在側照的X光上面可以看到在epiglostic有 thumb sign，且有air traping(氣體積滯)

Epiglottitis(會厭炎)是一種很急的病，診察的時候要小心使用壓舌板，不然病人可能馬上會吸不到空氣，因為會厭發炎常是嗜血桿菌感染，這是一種黏性很高的細菌，當會厭被堵住了，病人就吸不到空氣了。老師分享了他之前在當總醫師的時候有親眼看過一位病人在門診的時候因為用壓舌板，當場嘴唇就黑掉了，看病的醫師嚇到臉色發白，還好旁邊有資深主治醫師立馬作氣切，救回一命(這就是在許多醫療相關的連續劇中看到的橋段，比如說隨便拿個刀子切開氣管，裝上原子筆管，其實就是建立呼吸道https://www.ettoday.net/news/20130926/274606.htm)。

http://www2.cmu.edu.tw/~cmcmd/ctanatomy/clinical/acuteepiglottitis.html

[3.6]

今天查房討論到幾個點：

鼻竇炎在很小的小孩其實不會發生，因為鼻竇根本還沒長好，四歲的時候開始比較成型，約到九歲才會跟大人一樣。
不要看到OB(+)就只想到消化道出血，也可能是流鼻血，從鼻道裡面流到胃中。
鏡檢部分，目前最小兩歲可以做小腸鏡；七歲可以做膠囊內視鏡。
Fluid overload要看CVP，針對處理sepsis，掐水所造成的lung edema，其實太多水不是主因，主要還是sepsis讓血管的通透性增加，所以才會造成肺水腫，因此sepsis掐水所造成可控範圍的lung edema是必須且可理解的。
今天林主秘丟出了一個很好的思考題目：一天內喝完2000c.c的水跟打了2000c.c的點滴，哪個對心血管的負荷比較大，答案是毅天內喝完2000c.c的水，原因是點滴是用定時定量滴的，而我們喝水的習慣是一下子就喝個500~600，慢慢跑進身體裡面與一次大量比較，當然是一次大量負荷比較大。
抗生素的測試有兩種：in vitro(體外，培養基), in vivo(在活體內，譬如說在salmonella，他會躲在細胞裡面，所以要先養細胞才能養細菌) E-test MIC(最小抑菌濃度測試)一個要200元

藍色區塊是抗生素作用的範圍
藍色與尺交界的地方就是MIC(最小抑菌濃度)

中午的廠商會談的是血友病，血腫的醫師先講了兩個故事，第一個是血友病的歷史記載，再猶太人的傳統裡面，每個男人都需要接受割禮，但是他們紀錄了一個但書，若哥哥割禮失血死，弟弟則能免於割禮。(這代表的是血友病是一個性聯遺傳的疾病)第二則是維多利亞女皇的兒子有血友病，但是因為歐洲各國的皇室聯姻，所以最後歐洲各國都有不少血友病的病人，所以又被外界稱為royal disease。

歐洲的皇室血友病帶原

血管受傷需要修補就像是修堤防，需要沙→PLT、石→RBC、鋼筋→凝血因子，而血友病就是缺乏凝血因子，所以流血是走走停停，因為沒有鋼筋的支撐力，沙子石頭很容易被沖垮。

PT:是快速打擊部隊，他可以活化aPTT

aPTT：增援部隊

[3.7]

周四早上準時6:50查房，因為安琪主任早上在亞大有門診，要提早查房，因為要提早看病人，所以clerk 、PGY都在早上6:30就到醫院查房，還要把病童的家屬叫起來問問看狀況，但其實安琪主任更累，聽說他在來本院查房前，約6點就先到東區分院看其他病人了

查房重點：

流感一定要問病史、有沒有群聚感染，而且一般都會有高燒的狀況
尿中的Nitrite要是細菌在膀胱比較久的時間才容易測的到，所以早上的尿液比較容易測的到。
病毒疹，按壓之後會消失

小兒神經科周主任門診：

主任每個病人都讓我們先問，第一位遇到的是一個可愛的弟弟，但是他到了小學三年級卻無法跟上班上的進度，很多科不及格，跟他日常溝通、請他說自己的名字都沒有問題，但是感覺他常常發呆。他其實從小學之前就有進專案追蹤，不過他媽媽一直不認為他有遲緩，所以後來還是讓他上小學(表示智力還夠，但是讓他遲緩的原因可能是其他，比如說注意力無法集中，甚至有可能是斷片型的癲癇，就是癲癇發作的時候旁人觀察不太出來，但是發作的那個時期都會沒有記憶)，所以想要再來做檢查確認他到底有沒有問題，但是醫師其實很清楚的知道，會列入專案追蹤代表已經有finding，媽媽只是不願意接受結果，所以來多家醫院求診。

第二個來的弟弟是因為小時候感冒發燒傷到脊椎，腳踝以下沒有肌張力，且腳板是呈現plantar flexion，但是他其他功能都正常，看起來也非常正面，還有點胖胖的很可愛。

第三個是一個輕度智能障礙的國中女生(她的智力測驗是70分，剛好在邊緣)，因為智能障礙不是很嚴重，所以在一些比較弱的科才有到特殊班級上課，平常都在普通班，因為在國中被同學霸凌(剪她頭髮、在她脖子上寫字)，讓她前陣子很憂鬱，看了心理醫師開了藥，但是吃完藥卻發現有手抖的狀況，所以來看診；經過評估，她是藥物引起的副作用，停藥後就沒有這些症狀，所以醫師就讓她退掛了。唉，霸凌還真的是一個大問題啊!!

最後有藥商來診間找主任，要討論藥物臨床使用上有沒有什麼副作用，或是覺得效果如何，藥商希望主任給他們一些打開台灣市場的建議，並說下個月在馬來西亞開的會議要幫與會的所有台灣相關專科的醫師出機加酒(為了讓該專科的其他醫師認識這家廠商)，並說可以贊助會議外一兩天旅遊的行程，希望主任可以在會議上面介紹他們的藥物，但是被主任打槍，因為目前主任蒐集的case才十多個，只能說是case report；但後來主任說她可以針對馬來西亞的醫師做一個疾病topic的介紹，從病理、症狀、診斷到目前有的幾種治療方式(這時候再提到他們家的產品、並附上目前在做的case report)，原來藥商找醫師演講都是這樣運作的阿~ 醫師們出國開會幾乎都不用付什麼錢，還會有人招待出去玩!!

值班到晚上10點回家時的情況

醫學生休息室的擋patient法寶??

[3.8]

今日查房重點：

同時有prolong fever 還有脾臟肥大，可能要想到leukemia
猩紅熱長的疹子比較粗糙
小孩眼睛附近的小出血點，有時候只是因為咳太嚴重到血管破裂
PB19病毒 infection會造成蘋果病(臉頰像是紅蘋果一樣)外國人叫做slapped-cheek
有許多小女孩所形容尿痛其實要檢查肛門，常常是肛裂造成的疼痛

2019年3月13日星期三

19.02.25~19.03.03 --- 大醫盃冠軍!!!!

大醫盃是全國醫學系、中醫系年度的運動賽事，在好幾屆學長姊的努力下，中醫系的系羽一直保有認真練球的優良傳統，20年來最好的成績是團體季軍，但就在今年我們終於可以與大家分享冠軍的榮耀了!!!!

Keep:

1.腸病毒重症的症狀

2.Crohn's disease

3.Ovarian torsion

4.龐貝氏症

Problem:

1.教學門診的反思(詳下)

2.羽球大醫盃的反省(詳下)

Try:

1.目前已經開始在coursera這個平台上課，朝著醫師與AI科學家的目標邁進，已註冊密西根大學的程式設計課程(現在平台因為接受風險投資的錢，所以開始以營利為目標了，但是上面還是有700多門的免費課程，此外也可以申請平台上面的獎助學金，不但可以免費上課還能拿到證書[私以為很好申請、而且網路有申請獎學金的模板])

[2.25]

今天晨會分享了三個case，第一個是腸病毒重症，嘴巴裡面有ulcer、有skin rash在手掌、腳掌(rash長的位置很重要)，所以俗稱手足口病，這個病人因為有neuro相關的症狀，聽說是seizure，所以處置就還要抽CSF看看數據，從血液中的glucose、CSF中的glucose可以看出是細菌性(WBC高、glucose低)還是比較像病毒性。

第二個case是周末收了一個很特別的case，一個14歲的女生因為喝酒喝太多導致吐血而且引發seizure與syanosis，但是後來推測可能是choking，但是14歲喝到血液中的酒精濃度到90幾真的很難以想像，第一個是現在社會的氛圍改變了，年輕人跟我們想像的不太一樣，此外這個病患是原住民，原住民較常有喝酒的習慣。

第三個是腹部疼痛一年，開過盲腸炎，但是一直沒有好，在外面看過了很多醫師，大部分人都說可能是術後的沾粘，但是他開始出現便血，lab data看到貧血、PLT高，顯示的是一個發炎出血的狀況。這個病人是主秘在門診看到的病人，他一下就覺得這個小朋友有問題，因為長得非常瘦，有點像是皮包骨，而且腹痛跟便血的型態看起來很怪，做了CT以後高度懷疑是crohn's disease，因為大腸壁看起來非常厚，不是正常的腸壁。做了大腸鏡果然發現很多pseudo polyp。合理懷疑，之前不是盲腸炎，而是克隆氏症，但是因為流行病學的關係，在台灣這類的病人較少見，所以一般醫師、病理科醫師對於這種疾病較陌生，較難診斷出來。克隆氏症簡單來說就是自體免疫攻擊自己的腸道，導致腸壁變厚，產生一些病理的狀態；所以治療就是分幾個嚴重度選用不同程度的免疫抑制劑跟抗發炎藥物，最初階就是常聽到的steroid，最高階的藥物是anti INF-α，不過這個病很難治癒，極有可能復發，最後可能導致要將腸道切除的境地，是一群相當可憐的病人。

[2.26]

今天早上晨會討論的是一個17歲的女生，因為兩天左下腹間歇疼痛來到我們的急診，有一點發燒，bowel sound有些decrease，收上來住院時本來沒有下什麼診斷，進來之後燒也退了，在KUB、echo上也沒有看到什麼特別的finding，只是看到膀胱比較脹，但在住院第二天MC來，開始發現解尿怪怪的，但是沒有燒也沒有其他不舒服，但就在第二天晚上突然腹部劇痛，這時又掃了一次echo發現pelvic cyst suspect ovarian origin 8cm(結果就是之前一次看起來像膀胱的東西，當場show出來echo圖真的判斷不出來)，此外還有卵巢torsion 540度，因為正值是休假期間，他們隔天拜託正在婦產科的葉主任回來開刀，後來把一邊的卵巢拿掉，因為torsion已經壞死了。

主秘後來與我們討論，談到其實他認為如果能夠馬上開掉，兒科自己不要觀察一個晚上，想說可能會轉回去，那一個卵巢其實應該保得住的。同時也談到一個主題，若是育齡女性少掉一邊的卵巢，會不會每個月來月經，答案是會的。但是這不代表只有一邊的卵巢就是完全沒有風險，若是另一邊也發生ovarian cyst導致的ovarian torsion，這個女孩就沒有任何生育能力了，所以在醫師可以的情況下不管如何都要盡力搶救。就好像之前主秘聽過的案例，捐腎給別人的donar因為車禍，剩下的那個腎臟壞了，反而自己變成需要等待捐贈的人，上天會給人有兩邊的器官其實都是在買一個保障，一邊壞了還有另外一邊。

下午門診跟到林教授的教學門診，林教授有個外號，叫做得嗽，原因是他常常每句話都加上「的時候」的時候都會變成「的的時候」講快點就變成→得嗽，一進診間他馬上就給我跟跟診同學一位病人，在搞不清楚的狀態下，林教授說了一串我們當時聽不懂的專有名詞(glycogen storage disorder, GSD; glycogenosis II )後，要我們將教學門診病例15分鐘後給他。當時沒有病人的病歷號，在相當有限的訊息下，病人已經來到我們面前，只能硬著頭皮問。原來病人是俗稱龐貝氏症(發現的醫師叫做pompe是荷蘭人，與龐貝城無關)，一種先天性疾病，是因為肝醣無法分解導致代謝性肌肉疾病，若不治療會有肌肉萎縮無力的問題，目前較好的治療方法是 enzyme replacement therapy，因為此種病症就是因為缺乏GAA酵素導致的肝醣無法分解，所以解決方式就是定期(每兩周)進行注射。因為病人是在新生兒篩檢的時候就發現了，因此問完簡單病史，與做完常規PE就送出我們的教學門診病例，因為真的沒什麼資訊，所以馬上就被退件了，並附上病人病歷號要我們參考一下病例再交，因為打得很爛，限時10分鐘再交。參考了之前的病例以及最近的門診紀錄，我們重新修改又送出，但教授很不滿意，大罵我們第一次寫病歷嗎?怎麼寫得這麼差，病例書寫都沒有邏輯，根本搞不清楚病人狀態。

被罵與失敗從來不是問題，重點是從這件事我體會到：

1.若是沒有knowledge，比如說沒有讀過該種疾病，根本無法看診，所以知識真的是學醫過程中非常重要的資產。

2.在住院的見習中，我們習慣依賴急診或者門診已經有的病歷紀錄做參考；但是若是真的第一次見到病人，所面對的挑戰是很不一樣的，有點像是面對未知的世界那樣。

3.想要快速了解病人狀況是從見習初就一直遇到的問題，雖然這個教學門診給的時間真的太趕，但是找尋方法去提升從各方面了解病人的效率還是需要持續追尋及學習的。

[2.27]

晨會是傅院長邀請新加坡國立大學附設醫院院長，他是一位婦產科醫師，他這次來演講的主題主要是談到懷孕媽媽的情緒變化會影響到小孩的智力發育，此外在6歲以前小孩沒有得到父母親好的照顧(主要來自關心與愛)，也會影響小孩未來的發展，因為新加坡政府很支持他們所做的研究，甚至還將做出來的理論應用到國家治理層面，在一些高風險的問題家庭，及早由社工單位介入輔導，此外在他們在做小孩健檢時也有提供父母如何跟小孩互動的觀察室以及相應的輔導，他們政府希望這樣的介入可以讓新加坡的下一袋更具有競爭力，且社會上的問題人口可以減低(聽說會做這個實驗的源起在於，現在新加坡政府中的政府官員有許多出生貧寒，照理來說，家庭生活較貧苦的家庭比較容易有問題，但是他們卻非常有成就，相比之下經過個案的調查，發現雖然家中貧困，但是家中和睦，且家人的心理狀態都比較好)，看到新加坡公權力有這樣高效且科學的作法，真的可以想見為什麼新加坡是先進國家，這點跟以色列相近。

今天終於跟到小兒腸胃有名的陳安琪主任查房，周一因為主秘同時查房錯過，週二自我介紹因為我去得嗽門診又錯過，這周只有一天跟到，今天特別有提到造成中耳炎最常見的三大致病原：肺炎鏈球菌、嗜血桿菌、Moraxella catarrhalis。

somatostatin(體泌素)可以處理(1)減少splenic blood flow(2)但更重要的是不影響systemic blood flow。

Spiking fever的定義是一天至少兩次，高溫38.9度以上同時與低溫差1.4度C。

在看病人的時候，要特別注意如果發燒合併畏寒很久、且手腳冰冷就要特別注意。

[2.28-3.3]

一年一度的大醫盃又到拉，回顧今年的練球，我發現進醫院之後有點分身乏術，要臨床學習、做報告、還要每周至少三次練球時間實在不容易，到現在才能體會之前學長的辛苦，以前啾啾學長還曾值完班隔天PMoff還來練球，當intern時練球不曾缺席，想起來真的不可思議，不過今年我也是盡量堅持。

今年比賽場地在我的家鄉高雄，又在我最熟悉的技擊館，技擊館大概是我出去最剛開始出去外面打球隊的地方，所以可以在這邊拿到團體冠軍真的是很有紀念意義，再來這一次也是中醫系創系以來第一次羽球大醫盃冠軍!!!(今年是第二十一屆，所以可以說是20年來第一次得冠軍)

回顧這次比賽，有一些細節還可以做得更好：

比賽已經不容易緊張了，但是到比分咬得較近的時候打球還是容易硬碰硬，直來直往的球路會沒有變化，被抓住打球的規律容易被翻盤(連兩年打輸中山醫雙打組合就是因為這樣)
防守、進攻環節現在應該沒太多問題，現在碰到的瓶頸在於沒有多套打法，戰術部分也不明顯，打球的連貫度、思考球路搭配也還需要加強。

有幾個點大家做得不錯：

中醫系還是最團結的系隊，每次在場上比賽來自場下的加油打氣聲真的對於是氣根信心有很大的幫助。
這次團體賽扛了兩三個關鍵點，對於比賽已經能平常心應對，不會再出現狂流手汗、手腳冰冷(可能也是這次天氣熱的關係)
團體賽排點首創引入擲筊系統(兩個五十元銅板，精準預測四強排點，聽說那兩個五十元銅板已經要被貢起來當作系隊資產傳承下去)，除了理性推敲對方強度之外，引入上天的旨意也是蠻好玩的一種經驗XD

最後還是要很感謝系隊的學長姐學弟妹，不管在生活上、隊務上都幫我們許多，我也曾經想過羽球還能打多久，但是有系隊這麼溫馨的地方，我想我還不會這麼早退休XD

中48系羽最強partner

2019年3月6日星期三

19.02.18~19.02.24 --- 病歷多起來 XX發大財

爆炸多病人，兩周總共接到了5個admission與11個discharge，progress就數不清了，入院、出院病歷一份咱醫院給實習醫學生50元，兩周賺了800元，打病歷部分入院我的速度平均都要花一個半小時(了解病情、問診、做身體檢查、打病歷)，出院比較簡單一些，因為每天照顧病人對於他的病情演進比較清楚，住院治療經過的部分可以打得比較順暢(TPR表配合檢查還有藥物可以快速掌握)

這兩周在小兒CV，建亨醫師的要求就是在早上查房前要看過病人，中午以前打玩progress note，admission也是盡早打完，因為他幾乎每天下午帶著我們一本一本病歷修改，一字一句的看。我真的相當佩服，兒科最多病人的主治醫師，忙碌的臨床工作之外，還相當認真的教學，而且他指正錯誤並不會讓學生有被冒犯感，針對問題，從不帶有人身攻擊，對於病人的掌握度也是令人佩服，能遇此良師，實屬幸福。

辛苦的建亨醫師
每天盯著我們改病歷

Keep:

腹痛好發原因與年紀的關係
兒科腹痛常見原因與診斷
對於血便的描述方式
influenza induced encephalopathy
面對海量病例的書寫技巧

Problem:

終於體會什麼叫做臨床很忙，但是相對來說唸書、對於知識的攝取就被壓縮了，也比較沒有時間紀錄所學所見。
查房前先看病人，新病人還是常常無法快速上手，常常了解一個病人的先前病歷與lab data、image就要花個20分鐘。

Try:

新病人加速切入我試想能先加強自己的knowledge，看image、lab data對於數值跟影像的判讀可以縮短時間。此外，判斷病人主要次要問題的能力也需要訓練，需要更快架構出病人病情的組織架構(我想這只能大量練習、或者利用case discussion的機會試著組織)

[2.19]

可以按照年紀去想腹痛的問題，剛出生的當然是天生，五歲以下也容易因為salmonella AGE腸子破掉，在年長一點會有可能胰臟炎
如果腹痛找不到原因，小朋友要記得衣物掀起來觀察一下身體，不能排除是hernia，這種狀況常因為身體檢查做不仔細而疏忽
民間常說的腸子中風，其實就是SMA(上腸系膜動脈)塞住，腸子會dilatation壞死，可以在腹部X光看到，但是不好診斷，需要打顯影劑的CT
最難診斷的腹痛是腸子的有TB菌感染、enteric fever(salmonella)俗稱傷寒、Henoch Schonlein Purpura(紫斑症→壓下去不會褪色記得看一下手腳)、leukemia(造成肝脾腫大)
觀察腹痛的嚴重程度可以參考是否晚上能睡著，因為如果痛到睡不著表示疼痛程度相當大，要趕快就醫
吐到膽汁或者吐大便，基本上就是阻塞obstruction，如果接到這種病人，記得要直接給IV fluid且速速聯絡外科，要不然腸子會壞死。
如果發現下腹疼痛的型態是Intermittent pain，則要考慮是GI tract or ovary torsion，
appendicitis好發10-12歲，糾紛多因為appendicitis有可能不典型，位置或者症狀不盡相同，所以要小心。
小朋友的腸套疊，可以用air reduction(用空氣撐開，但是也有可能撐破)，但是大一點的孩子(ex.10幾歲)就不行，要開刀，而且要找出原因，因為大人不會隨便腸套疊，要想一下有沒有adenocarcinoma 或 lymphoma

[2.20]

早上晨會討論病歷的時候，主秘特別講到，針對症狀的描述，其實有時候不是native speaker不容易用英文描述一個故事或者情境，這時候有必要把病歷切換成中文，因為交代清楚病人經過是病歷的最高原則，沒有必要為了要用英文而用英文。

Chief complain對於血便的描述，從簡單的直接看是鮮血或者tarry stool(瀝青樣)，還可以用大便掉在水裡面的狀態來分辨，如果大便在水裡面有紅色的暈開就不算是tarry stool，還有一種是blood tinge stool(大便表面帶有血絲)，表示比較像是肛門附近的出血，所以只停留在表層，沒有雜揉在糞便之中。

[2.21]

在這兩周的查房中，每次都有位辛苦的媽媽陪著一個裝正壓呼吸器的小朋友，小朋友好像是早產，肺部發育不是很好，才從PICU轉出來一陣子，需要正壓呼吸器的幫忙，因為他們家住在新竹，而她的小孩狀況比較特殊，需要兒科又有胸腔科的次專科，但是新竹沒有相應的兒科醫師，所以才來中國就診，之後回去新竹之後必須要去台大繼續開order，因為那邊才有適合的醫師，此外建亨醫師也教媽媽使用聽診器，聽聽自己的孩子的痰會不會很多，或是肺部有沒有什麼變化，訓練的方法很簡單，就是每天聽，如果發生某個時間點非常不一樣，趕快就醫。

[2.22]

早上建亨的晨會討論，主題是一個兩個月的得A型流感的弟弟，因為呼應前一天的MM討論會，我們也學習了流感導致的腦病變(influenza induced encephalopathy)，建亨醫師還跟我們分享他們之前做的paper。

1.對於兩個月的小孩KUB發現腸氣很多要如何處理?

-->可以用digital刺激排氣，大便的部分急診使用甘油球

2.chest x-ray

-->小孩的胸腺明顯，所以如果再右上肺看到patch基本上是正常的，但是目前沒有看到文獻上特別說幾歲之後胸腺會消失

3. influenza induced encephalopathy

流病：統計上東方人較多

年紀：多在五歲以下

influenza重症與CNS相關的死亡率高，約有三成，住院天數較短，若是肺臟或者心臟相關，死亡率則較低，住院天數較長

在virus種類上，A流的比率較高，且嚴重度較多：B流的比率較低，且嚴重度較低

encephalopathy與encephalitis的比較，腦炎在MRI下面較不會顯示，腦病變MRI上比較容易看得出來

2019年2月22日星期五

19.02.11~19.02.17 --- 兒科沙龍

沙龍的定義：

沙龍是由一個主人邀請其他客人參加，增加他們彼此交流的機會、愉悅自身及提升修養的聚會。沙龍最早出現於16世紀的義大利，在17至18世紀的法國中亦極為流行，直到現代仍然存在。

這周特別有印象的就是陳偉德顧問的「德慧沙龍」，邀請我們去他的辦公室兼展廳學習怎麼樣寫病歷，同時也讓我們看到一位醫師的素養。

Keep:

Mycoplasma infection
小兒類似asthma exacerbation
VSD
小兒CXR、KUB
心室中膈缺損關閉術
Kawasaki disease
Left to right shunt
兒虐

Problem:

幫小孩做身體檢查實在是需要經驗，除了會哭會鬧不受控之外，還要知道怎麼樣信任你，不然每次你去看病人一看到穿白袍的就哭到不行。
兒科的用藥劑量、解剖、檢驗檢查的正常值都與大人不一樣，要特別注意。

Try:

愛用各種兒科病歷範本幫助自己快速完成病歷XD

[2.11]

一大早報case給主治聽，還沒有看過病例，用大家在報的時間看完簡短陳述，超級驚險，以後到其他科還是星期日晚上就先去看一下病人好了，不過每次有這樣要求的主治我都覺得收穫很多，而且明顯有感覺出來是一個team work，因為主治醫師也會徵詢所有照顧病人的醫護人員的建議。

兒科的上呼吸道問題大多數都是mycoplasma引起的，我的小病人比較特別是他有一個asthma病史，這次就是因為上呼吸道mycoplasma感染引起氣喘發作，所以除了要用抗生素治療之外，還要配合支氣管擴張劑及氧氣面罩。

今天我的新病人是VSD Type2且有aneurysm(先天性心室中膈缺損)的小病人，這次來醫院是要做心導管放置關閉器，他是在坐月子中心醫師聽診的時候發現的，為什麼沒有在出生的時候聽出來呢? 原因是出生後三天新生兒的肺臟壓力才會減低，如果有murmur(心雜音)這時候才聽得出來，但是一般新生兒如果沒有太大的問題，寶寶跟媽媽都是住院三天左右出院，這時候沒有發現其實是很正常的。

還有一位小病人從外院轉來，因為腸胃道症狀有強烈嘔吐，但是沒有腹瀉的症狀，原本以為腸套疊，後來追蹤了KUB、abdominal echo，發現比較像是腸胃炎(小腸發炎)，館然當天也開始有腹瀉的問題，我們的處置是給他點滴，並症狀治療。

兒科病房的最後一間通常都是注射室，小病人來打IV時，走道尾都傳出淒厲的哭聲，剛打完IV的小朋友要做身體檢查時最困難，他們通常看到穿白袍的都會很害怕。

[2.12]

晨會上教學，Pyloric stenosis(胃幽門狹窄)，典型的噴射狀的嘔吐只有20趴的小朋友，所以診斷基本上還是要由image，腹部X光會顯現Single bubble sign(single就是胃)，如果是duoble bubble sign(胃+十二指腸)的話比較像是Duodenal atresia(十二指腸閉鎖)，如此可推理，triple bubble sign(胃+十二指腸+空腸)是Jejunal atresia(空腸閉鎖)

腸胃道扭轉，可以用echo看上腸系膜動靜脈的相對位置，CT也可以，會看到whirlpool sign，像是洗衣機的水一樣轉起來。

CXR講的Infiltration，是指alveolar pattern，在肺泡內的問題，特色是界線不明顯，好的壞的組織不容易看清楚，通常多是通常是細菌性感染。

而Interstitial pattern蜂窩狀，小結節狀，通常是病毒感染。

下午去看我的小病人做心導管手術，他做的是心室中膈缺損關閉術，那是從右邊的股動脈，先找到心室中膈缺損的位置，再從同一個地方的股靜脈放入另外一個導管，將兩個導管接在一起，之後放入一個較大的套管到缺損位置，進去之後像是撐傘一樣撐開，就可以把缺口堵住。病人手術很順利，只需要用沙袋按壓6小時止血，通常沒有其他的併發症，甚至有些病人都不用住院，當天就可以出院，但是VSD的手術通常稍微複雜一些，所以隔天要在follow up一下心臟超音波、CXR、心電圖，確認無誤再出院。

傅院長的心導管教學

Amplatzer Occluder的製造過程(Amplatzer 是一位奧地利的放射科醫師，關閉器是由他先發明出來)

https://www.youtube.com/watch?v=dHDDQVB2SnE
手術方式：

http://chenca71711.pixnet.net/blog/post/60740253-%E5%A6%82%E4%BD%95%E7%94%A8%E5%BF%83%E5%B0%8E%E7%AE%A1%E6%8A%80%E8%A1%93%E9%97%9C%E9%96%89%E5%BF%83%E5%AE%A4%E4%B8%AD%E8%86%88%E7%BC%BA%E6%90%8D-%28vsd%29%3F-

[2.13]

今天晨會討論EBM，關於物理性退燒，退燒藥之間的比較，review完幾篇paper，擦冰澡容易有較多不適(發冷、發抖)，且實驗做起來退燒藥比較的效果持續，但是物理性的方式則有較快速的優點。改良方式可以用退燒藥加上溫水擦澡，因為擦澡主要是用水分蒸發帶走身上的熱，用冰的當然是更直接的物理性降溫，但是容易引起身體不舒服。

綜合觀點，剛開始退燒可以使用溫水擦拭，之後服用退燒藥，不過退燒藥配合溫水擦拭跟直接退燒藥使用的差異不大，所以當退燒藥介入的時候擦溫水其實沒有太多降溫的功效了。

兒童發燒的定義：小孩 Core temperature (肛門、耳溫)> 38，針對坊間常常說的，燒太高會燒壞腦袋，那其實是錯誤的觀念，然而燒到39度以上需要比較積極退燒，因為高溫會增加氧氣消耗，造成原本如果有心臟疾患的人負荷增加，還有燒壞腦袋的想法應該是從腦炎或者腦膜炎的症狀上衍生出來，因為兩者都會高燒40度，且有破壞腦袋的後遺症。身體開始發冷的時候要醫師建議要讓他先燒上去到set point(下視丘設定溫度)不要貿然降溫，這時候手腳就會溫暖，被子就可以掀開讓他降溫。其實退燒通常症狀治療，主要是減緩不適，但是對於溫度改變會讓身體出問題的特殊病童就要積極退燒，例如心臟有問題或者已經產生seizure的病童。特別要注意兒科不能用aspirin來解熱，因為reye syndrome有九成都跟使用阿斯匹靈有關，但是兒科的kawasaki disease要用不再此限。

中午廠商會，剛好是IVIG的大廠 privigen，便當好吃還有飲料(重點錯)，主要是來闢謠最近的大陸IVIG受到愛滋血液衝擊，但是台灣的新聞記者沒有醫學知識亂寫IVIG是疫苗。本院血腫科的醫師就開玩笑，只要新聞上面有"恐"，通常都是假新聞就像是以下這些新聞：

https://news.ltn.com.tw/news/world/breakingnews/2692732

https://tw.news.yahoo.com/%E4%B8%AD%E5%9C%8B1-2%E8%90%AC%E5%8A%91%E7%96%AB%E8%8B%97%E5%85%B7%E6%84%9B%E6%BB%8B%E6%8A%97%E9%AB%94-%E6%96%B0%E7%94%9F%E5%85%92%E6%81%90%E6%84%9F%E6%9F%93-%E5%9C%96-022954492.html

首先，IVIG是免疫球蛋白，是很多人的血液分離之後的「球蛋白」之後再經過處理，因為蛋白上面都會有許多抗體，代表捐血的人曾經打過疫苗或者感染過一些疾病，所以IVIG有HIV抗體不代表有HIV，因為製造IVIG的過程HIV抗原會破壞，但是這一批捐血的其他血液製品就可能有問題。

在兒童輸液電解質平衡部分，小小孩的Dehydration，會發現結晶尿(粉紅色的)，囟門凹陷，vital sign變化(血壓低、心跳快)，此外lab可以找到一些蛛絲馬跡：Urine比重>1.02。

再問病史的時候，問嘔吐有沒有bile(綠色膽汁)除了看看有沒有阻塞之外也關係到怎麼補，因為bile中的鈉比較高，與普通的腸胃炎嘔吐補的方向不太一樣。

[2.14]

早上駐診由傅雲慶院長帶我們討論心臟的left to right shunt(心臟血液從左到右)，此種心臟缺損有PDA(開放性動脈導管)、ASD(心房中膈缺損)、VSD(心室中膈缺損)，我們討論了hypertrophy(肥大)、enlargment(擴大)之間的差別，肥大是afterload壓力過大，心肌做重訓，所以腔室變小肌肉變大；而擴大則是preload液體量太多，腔室變大，壁變薄或者不變。

如果PDA、ASD、VSD三者來比較，最嚴重的是PDA，因為不管收縮期、舒張期也會有問題，所以對於心臟、瓣膜的損害是更加快速的。而相對來說最輕微的是ASD，因為左右心房的壓力差之間比較小，所以心臟代償產生的病變相對來說較慢。

Delta P =4V^2(壓力與流速之間的關係)，可以應用到診斷心臟問題上面，因為我們很難放入一個壓力偵測器到心臟裡面(除了做心導管的時候有可能)，但是一般情況下，方便又好用的診斷工具就是心臟超音波，如此可以算出液體的流速，進而反推出腔室、血管中的壓力差。

對於打病歷來說，一些做cath或者門診手術，打病歷的chief complaint 會覺得有一些難，因為其實通常沒有明顯的症狀，傅院長建議我們可以用手術名稱+病名+診斷時間

EX. For catheration closure of VSD which was diagnosed at 2017.10

下午去上陳偉德顧問(以前是本校副校長)的病歷課程，地點在急重症附近的一棟大樓，

上樓的電梯要刷指紋或者臉部辨識，不過因為管理員都會幫我們開電梯所以沒差，進行方式是用撲克牌抽一個同學的病歷，拿到連接apple tv的iphone手機直播紙本病歷做討論，首先先讓大家一起在大螢幕上面憶起閱讀，然後讓寫病歷的同學想一下該怎麼改動，缺了什麼東西，之後其他同學再進行補充，因為之前在腎內、還有現在小兒心胸的建亨醫師幾乎每天都幫我們當場改病歷，所以相對來說比較熟悉。我覺得比較厲害的是顧問的工作室是一個沙龍，長的就跟國美館的藝術品展間一樣，且每個季度都有不同的主題展品，而且展品都是顧問自己的收藏，他也有在涉略藝術品拍賣，室內各種的角落都藏有非常多的巧思，可以看得出來顧問很有素養、很懂得過人生，要走之前我問顧問怎麼樣才能像他一樣有這麼好成就，顧問給我了兩片DVD，是他在學校演講的錄影，並說當醫師一定不要忘記人文、以及自己的興趣。