TMAC是學校跟醫院的年度大事，由評審委員來鑑定我們學校的教學品質，今年更特別的TMAC自己也要被來自美國教育學會的觀察員看看台灣的醫療教育和不合格，所以委員要評得更認真，學校醫院自然也就更重視這次的評鑑，他們曾經在TMAC說明會上講了一句名言：將缺點告訴我們，將優點宣揚出去，真是太會講話了。
關於以前評鑑的笑話這次也聽學長姐說了不少，譬如去年7-11評鑑期間禁止賣關東煮、茶葉蛋等熟食；要是路上不小心碰到評審委員不能拔腿就跑；即時委員定位通報，凡是在附近的學生趕快玩躲貓貓；曾經有婦產科學姐在樓梯間遇到路倒安妮，委員跳出來關卡，問學姊該如何處置、通報...
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| 迎接評審委員的大老們 一早7:20就排排站 |
Keep:
- 腎臟切片
- 鉤端螺旋體感染
- Acidosis
- 病歷寫作
- 死亡證明書
Problem:
- 評鑑是否為必要之惡？
- 對於自己的未來應該怎麼樣規劃？對於充滿不確定的選擇應該做怎麼樣的準備?
Try:
- 訪問醫院的學長姊、有參與研究相關的學長姐，了解未來可能的路徑
- 確實記載自己碰到抉擇相關的細節問題，並研擬解決方法
[12.10]
TMAC的第一天早晨空氣瀰漫著一種緊張的氣氛，晨會主治醫師沒有人遲到，總醫師學長更是早早就在會議室準備了，今天是模擬報告XD(因為評鑑委員可能週二會來)，我們將周二的討論流程模擬一遍，將各個細節都討論一遍，甚至連講話聲音太小、桌上不要有早餐都給了些建議，評鑑果然是草木皆兵阿。
今天早上在看我的病人清單時後赫然發現，我週五晚上接的新病人不見了，原本以為是不是轉給其他醫師照顧，但是後來看護理紀錄發現，原來病人因為週六發燒，她自己覺得醫師對她不聞不問(但是其實值班醫師去過好幾次)，所以自行離院，當時她還燒到40度，但是沒有簽AAD而且連住院費都沒付就跑了，還揚言要找記者說醫療疏失，回去翻她的病歷，赫然發現她上次入住本院也是這樣0.0，原來還有這種操作阿!
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| 第一次遇到落跑病人 揚言找記者來告醫療疏失 |
今天又接了一個新病人，是排尿會疼痛大約兩周，之前在診所看不過都沒有好，這次住院是因為發燒，加上有右邊的脅肋疼痛，由她的主訴加上做了身體檢查有右上背敲擊疼痛，很明顯就像急性腎炎，同時在她的血液檢查、尿液檢查中，都有發現白血球高，hsCRP發炎指數高，尿中有細菌，所以可以診斷是一個complicated UTI，可能是一個right APN。
[12.11]
下午我與同學負責送腎臟切片的檢體，腎臟切片是用超音波導引找位置，病理科在B棟11樓，而做腎臟切片的放射科卻在C棟3樓，因為有可能切出來的切片細胞數目不夠，需要等病理科醫師確認才能收工，所以至少要兩個人負責送檢體，一個人先跑檢體給病理科，一個人在放射科等，電話下來如果說細胞量不足，第二個人要再帶檢體跑，而第一個人需再回到放射科等候，以免又說細胞不足。
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| 鉛衣 這個花案已經比較素 之前在消化內科看到的都是長頸鹿之類的 穿在主治醫師身上覺得頗好笑 |
下午將醫院的事情忙完，與frank
lee約個下午咖啡，討論最近正煩惱中醫實習選醫院的事情，請教看看站在選擇的十字路口有沒有什麼好的建議。現在這一步可能跟以後是否要走醫院住院醫師有關，同時也需要考慮我自己的人生規劃。學長利用的方法是從現在往後五年，把確定的排程先寫下來，然後思考在這之中需要做的抉擇有哪些，想出關鍵的因素、需要諮詢的人事物；此外再加人生設計的點子，試著從現在的興趣、或者喜歡的是像裡面提取特點，試想第二個志業、第三志業的五年設計，看看自己還有什麼可能性。
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| 從現在喜歡或者有興趣的事物中找到共通的特性 |
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| 由現在往後推五年 看看自己會遇到的關卡有哪些 |
[12.12]
因應TMAC評鑑，原本周五的grand round調到周三，今日討論的Case很特別，是鉤端螺旋體，病人是在一中街賣炸魷魚的攤販，可能因為腳上有傷口，然後這陣子一中街的老鼠橫行，所以被傳染。鉤端螺旋體蠻嚴重的，會讓多重器官衰竭，這個病患就因為嚴重的併發症在ICU裡面住了兩周，聽說進ICU時的SOFA score是15分(評量死亡率)，死亡率約90%，儘管如此，內科加護病房的學長姊還是很厲害將病人順利送出院，而且同一家攤販的另外一名員工也是因為一樣的感染住進加護病房，好在他比較輕症，更早出院。腎臟科醫師comment說有與衛服部告知，但是因為在選前可能他們想要息事寧人，只有宣導、並沒有對一中街大規模的捕鼠，也許是怕新聞報出來會影響選情XDD。
林醫師核心課程之前跟我們聊聊天，在知道我們有幾位是中醫系的同學後，就開始講起她的經驗，像是她會感受自己值完班的身體，很不舒服的感覺其實很常是dehydration，只要喝個水就可以好些，但是絕不能喝冰的飲料，不然她馬上就會感受到身體變差了。她覺得中醫很神奇的是，她自己也能體會藥物或者食物雖然還沒被消化，但是就能感受到能量，那不是生化上面的ATP可以解釋的，她鼓勵醫學系的同學也可以多多了解中醫，中醫能夠解決很多西醫藥物無法處理的事情。
今天講Acidosis，Acidosis與acidemia的差別在於，acidosis是一個動態的狀態，產生氫離子或者製造酸的傾向；而acidemia則是血中的PH<7.35(會影響許多enzyme的活性，造成身體的問題)。今天也提到了metabolic acidosis的會有的徵象，比如說kussmal sign在blood gas中會看到HCO3-被洗掉、PaCO2也減少。再來要算血中的Anion gap(這個概念以前在學校沒有學過，用了一些時間才搞懂)，如果Anion
gap沒有太大的變化，表示沒有外來的酸，所以可能是拉肚子引起的。Anion gap如果上升表示可能是外來的毒物(甲醇、乙二醇)或是自己的毒物排不出去，例如DKA、乳酸過多、尿毒。
進醫院之後，好像沒有人認真教過我們如何寫病歷，郭慧亮醫師特別開了一堂課來教我們寫(雖然都已經打了好久了自學到)。
Admission note
PI部分需要約5~10行，可以用5W(who,what,when,where,how try)去幫助寫作，且需要善用一些常見主訴的口訣做鑑別診斷，寫出重要的no finding。
例如：
胸痛：LQQOPERA
意識改變：AEIOUTIPS
這部分主要都要以英文書寫，但是有一些細節可以用中文補述
Progress
note
SOAP最重要的就是assesment 的部分，一定要把治療評估的想法寫在裡面
可以在其他紀錄裡面附註哪一天有主治醫師有跟家屬解釋病情、討論治療方式與處置、讓談論的過程有個紀錄，對於未來如果有官司的話可以幫助回憶，因為追溯期約2年，會早就忘了該病人是什麼樣的狀態。
Discharge note
是讓家屬帶回去、甚至給安養中心的護理同仁看得，所以一定要夠精簡
★不要寫醫學縮寫，原因是每個醫院所認定的醫療縮寫都不相同，就算安養中心的人有受過專業的醫護訓練也不一定能夠正確的理解，且如果有醫療糾紛，醫院沒有公告的醫療縮寫也會讓原告會有解釋的空間，造成醫師的麻煩。
★★以上這些note都有一個厲害的小訣竅，打完先複製到WORD上面，讓軟體幫你掃一下看看有沒有寫錯字，文法錯誤可以不用那麼計較沒關係。
[12.13]
郭錦輯醫師的教學座談會，他談到了以前在台大內科訓練的狀況，每天早上晨會是越資淺坐越前排，從第一排如果不會就繼續往後電，因為台大很競爭，所以如果是外校到台大訓練又答不出來，常常會被別人瞧不起，所以都要很努力學習，台大優秀的同學甚至有人在大五就一個看30幾床，為了多學一些東西。此外醫師也談到他在約翰霍普金斯大學修博士班的歷程，鼓勵我們可以的話盡量出去外面看看，連選醫院也是，出去跟其他醫學院的同學交流。
[12.14]
腎內的最後一天，因為晨會指導的CR換人了，突然很懷念育瑞學長，他非常認真地引導實在讓我們學到很多。
主任病房總查讓我學到如何簡單精準的跟別人介紹病人，不是用以前常用的Case report模式，從最基本的PE、review of system開始報，重點是時間軸要清晰，要把最重要的發現按照先後順序告訴別人，更重要的是鋪排出邏輯性。例如：因為我們發現了什麼，所以排了什麼檢查、換了什麼藥物。一個好的brief report要在兩三分鐘內讓對方知道這個病人疾病的概況、知道目前還沒有釐清的點、病人可能會出問題的部分。目前已知有兩種模式，一種是先介紹完主線，再深入將其他未解的問題提出來討論；一種是比較複雜病人時多會多線進行，按照時間性梳理，但是這個難度比較高。
我們這梯遇到一位高醫大六外放同學，談到不同醫院之間的比較，突然覺得附醫雖累卻也有它的好處，大多的醫院都不會讓clerk打太多病歷，而且大多都是教學病歷的方式，並不作為實際的病例寫作。因此聽他們說起來，高醫的clerk其實是比較輕鬆的，但是也因此比較容易學不到東西，導致clerk- intern的落差較大。
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| 腎內的特色 Primary Care板 晨會CR隨便挑一個病人討論 |
[12.15-16]
We speak for the deaths to protect the livings.
周六全院演講的主題是死因診斷與兒童死亡回顧，這是一個之前沒有接觸過的題目，但是從介紹我就知道這個對於醫師的重要性。主要在談怎麼樣寫死亡診斷書，能夠幫助公衛跟醫學進步。死亡診斷書要寫出死因，而不是死亡機轉；所謂死因是導致死亡的疾病並附註其成因，例如急性腎衰竭，可能由出血、脫水、外傷、感染、結石、中毒等原因導致，要將原因寫得更清楚，才有辦法讓公衛學者拿出應對方案預防，譬如結石導致的急性腎衰竭然後導致死亡，應該要多衛教防止導致結石的飲食。而常常有問題的死亡診斷會寫出死亡機轉(死亡前發生的狀態)，比如說：出血性休克、敗血症、多重器官衰竭、acidosis，但是寫上這些結果並不能幫助公衛或者醫學的進步，因為那是最後疾病的階段，並不適合向前歸因。最經典的例子就屬台灣的規定騎機車戴安全帽，就是由於以前神經外科的病人多為機動車外傷腦出血為大宗，因此推動法治改革，相比之下，如果死因歸屬的不正確，只寫出腦出血，可能公衛人士會覺得要預防出血性中風。
第二個主題講的是，現在世界的趨勢是兒童或者婦人死亡，因為人數較少，多可避免，因此慢慢偏向於個案的探討，也就是做death report，嚴肅且鉅細靡遺地找出問題，予以解決，讓所謂的premature death(夭壽)減少。講者講最生動的例子就是汽車車窗的設計改變，我們很熟悉車窗後座只能開一半，還有就是升降按鈕改到側面而不是下方且要持續按著才能開關，原因就是美國在做死亡歸因時，兒童個案討論以前常發現被車窗夾死，個案討論會上消防、警察、醫護共通發現了車窗設計上的問題，如果兒童被夾到，通常腳會往下踩，反而讓車窗持續動作，後來與車商共同研擬改良了設計後，就不再有這樣的問題發生。另一個故事是，兒童很少發生腸穿孔，但是有一段時間美國各個州都發生零星的事件，因為個案的探討，發現都是因為一個磁鐵的玩具導致的，因為兒童誤食而造成憾事，後來這家廠商也因此被告而損失慘重。在以上這些例子，用死亡病例統計數據無法顯示其特殊性，要個案討論會，集大家的智慧找出問題，提供公衛或其他領域解決的方法。
因為韻羽要到新光急診外訓兩周，因此周六就先跟她上來準備，感謝李悅提供住宿，深深感覺到台北生活大不易，在林森北路附近，大約十坪的套房，還是很舊很舊的公寓，隔音也差
通風不甚好，一個月房租卻要一萬八，想到許多22K的年輕人突然覺得人生毫無希望。今天一下客運要到捷運站的時候，韻羽突然發現錢包不見了，裡面各種證件要是丟了真的非常麻煩，還好後來積極聯絡，司機幫忙在車上找到了，大家都鬆了一口氣，也才吃的下飯XD。東西找到之後，心情輕鬆的吃了好吃的日式丼飯，後來又去站前好滴咖啡續攤，吃了超級美味的草莓、芋泥可拿滋，想到失而復得的錢包，就覺得非常放鬆。台北市是一個迷人的地方，對我來說適合旅行短住，但是長期居住可能讓我覺得生活空間太過狹窄，房價、消費過高，但是偶爾來體驗一下首善之都還是很不錯的。
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| 台北慢郎中與神隱少女 |
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| 每次北車必吃的好滴咖啡 草莓可拿滋 |
